ELEKTROKOKLEAGRAFİ Melike DURGUN GAZİ ÜNİVERSİTESİ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİMDALI ODYOLOJİ, KONUŞMA VE SES BOZUKLUKLARI YÜKSEK LİSANS PROGRAMI ANKARA 2005

EcochG *Cochleanın ve 8. Sinirin elektrofizyolojik potansiyelerini kaydetmek amaçlı geliştirilen diagnostik bir ölçüm yöntemidir. *Özellikle Menier Disease/endolenfatik hidrops (MD/ELH) hastalıklarının teşhis ve tedavi stratejilerini monitörize etmek amaçlanır. *Auditorial operasyon sırasında koklear fonksiyonları monitörize etmek ve ölçmek(Ruth et al;1988;Ferrato ve Krishnan;1977)

*EcochG’nin kilink uygulaması 1970’lerden sonra popülerlik kazanmıştır. *Bundan daha önce 1930’larda kedilerden CM kaydı Wever ve Brey(1930) tarafından yapılmış.SP ise 1950’de yine hayvanlarda tanımlanmıştır.(Davis-1950;Von Bekasy;1950) *CAP ölçümü ise 1950’lerde otolojik cerrahi yapılan hastalardan yapılmıştır.(Ruben 1960) *EcohG’nin klinik kullanımdaki en popüler yanı,MD/ELH’nin tedavi sürecini değerlendirip monitörize etmek ve periferde cerrahi işlem sırasında cochlear ve işitsel sinir fonksiyonlarının ölçümü ve monitorizasyonunu sağlamaktır.(Ruth;1988,Ferraro ve Krishman 1997)

Koklear Potansiyeller Nelerdir? 1.Koklear Mikrofonik(CM) *BM üzerinde efektif bölgede meydana gelen ani yer değiştirmeleri yansıtan,tüy hücreleri tarafından üretilen alternatif akım potansiyellerdir. *İşitme organı genel anlamıyla mikrofona benzer.Binlerce transducer vardır.Her biri reseptör potansiyele sahiptir ve önemli çoğunluğu alternatif akımdır.Hayvanlarda CM en iyi ölçülebilen elektrik potansiyelidir.İnsanlarda ise non-invaziv ölçümlerle bu potansiyele erişmek oldukça güçtür.

*Yine de CM düşüşü MD ve vestibuler schvannamo gibi hastalıklarda kaydedilmiştir.(Gibson ve Beogley;1976)CM kayıtlarının teknolojik gelişmelerle bile kaydı ve gözlenmesi güvenilir olmayıp artefaktlarla karıştığı gözlenmiştir. *CM potansiyelinin 110 dB kilk uyaran ile amplitüdü 5-25 V düzeyindedir. *Genellikle CM stimulusun stapeps kasında uyarılmaya neden olmasından dolayı gözlenemez. *Stimulus tekrarlama oranının azaltılmasıyla problem çözülebilir.

*CM’nin bir özelliği de EOAE’ye benzemesidir. *CM ve EOAE’nin bölgeye bağlı jeneratör olabileceği düşünülür.Son çalışmalar CM’nin OHC’lerin motor aktivitesini yansıttığını gösterir.(Evans ve Dallas,1993) *IHC-CM ise işitsel sinir için jeneratör rolü olduğu- düşünülmüştür..

2.Summating Potential(SP): *SP birkaç komponentin birleştiği kompleks bir cuptır.CM gibi SP’de uyarıya bağlıdır.Corti hücreleri tarafından oluşturulur.CM gibi SP de BM’nin yer değiştirme özelliği sonucu meydana gelir.CM uyarının dalga formunu yansıtırken;SP uyarı formunu doğru akıma çevirerek yansıtır.(Dallas 1973) *SP ölçümü;polarite değişikliğinden,elektrod yerleşiminden,uyarı çeşidinden etkilenir. *Extratimpanik ölçümlerde,SP genelde negatif yönde izlenir.Uyarı süresince devam eder. *SP’nin bazı kompanentlerinin alternatif uyarıya karşı doğru akım cevaplarının oluşması kokleadaki bazı nonlinear transdüksiyon olaylarını yansıttığını düşündürür.

*Klinik uygulamalarda SP’lerin MD/ELH’li hastalarda normal olanalra ya da diğer patolojili hastalara göre büyümüş olduğu gözlenmiştir.(Gibson,Fernano ve Krishnon 1997) *Bu değişim vasküler,elektriksel ve mekanikssel ileti değişimine bağlı olabilir.Endolenfteki volüm artışı,Corti organının vibrasyonuna neden olacak ve SP’nin artışı gözlenecek. *MD/ELH teşhisinde SP gözlenmesi modern klinik uygulamalarda oldukça gözdedir. *110 dB HL’lik stimulusla amplitüdü 0,5-10 mV’tur.SP/AP oranı %25 civarındadır. *Hidropsta bu oranın büyümesi tanı için spesifktir.

3.Birleşik Aksiyon Potansiyeli(CAP): *CAP,CM gibi alternatif akım voltajıdır. *Sinir liflerinin ateşlenme cevabını kaydeder. *Klik uyaran ile uyarıldığında tüm sinir aksiyon potansiyeli-tüm basal membran uyarıldığında meydana gelir. *CAP küçük bir parçanın değil de tüm sinir popülasyonunun cevabıdır. *Narrow band uyarı ile uyarıldığında (örn:toneburst) ise yine frekansa bağlı bölge uyarılır.Bu durumda tüm sinir aksiyon potansiyeli yerine sinir aksiyon potansiyeli terimini kullanmak gerekir.(Durrant,1986)

İyi bir cevap elde etmek için yüksek seviyelerde uyarmak önemlidir *İyi bir cevap elde etmek için yüksek seviyelerde uyarmak önemlidir.Orta derecedeki şiddet örn:70 dBnHL ve ya daha aşağısı kokleanın bazalinden apeksine uyarının gitmesini sağlar.(Kirang,1965) *Bu seviyelerde uyarılma,normal işiten ya da orta derecede işitme kayıplılara kadar geçerlidir.Bu durum ‘travelling wave’ hızıyla doğrudan ilişkilidir. .

Eşik üstü uyarı seviyesinde ilk ve en uzun anlamlı görünen peak N1’dir *Eşik üstü uyarı seviyesinde ilk ve en uzun anlamlı görünen peak N1’dir.N1,ABR’deki dalga 1 ile aynıdır.N1,VIII.sinirin distalinden alınır.(Moller ve Jonetta,1983) *Klinik amaçlar için,CAP’in büyüklüğü ve süresi ön plandadır.Büyüklüğü ise,ateşlenen lif sayısına bağlıdır.Sinir lifleri IHC’ler ile sinaps yaptığından N1’in özellikleri,IHC’ler hakkında da bilgi verir.(Spendlin,1966) *CAP latansı uyarının başlangıç zamanı ile N1 peak’inin görüldüğü aralıktır.Aynı ABR gibi uyarı şiddetinde azalma,amplitüd büyüklüğünde azalma,latansta uzama olarak karşımıza çıkar.

Günümüzde kullanılan CAP’tır *Günümüzde kullanılan CAP’tır.Fakat ABR daha güvenilir ve kolay uygulanabilir olduğu için öne geçmiştir.En kabul edilebilir olanı ise ECogH-CAP’in beraber uygulanmasıdır. *CAP’ın en çok kullanıldığı alan MD/ELH hastalıklarında büyüklüğünün SP ile kıyaslanmasıyla olur. *SP/CAP rasyonelini büyüklüğü,klik uyaran için pozitif bir sonuçtur. *1. Dalganın uzaması bu hastalarda işitme kaybının belirtisidir.

*Klik gibi geçici bir uyarı ile uyarıldığında SP dalgası AP dalgasının önünde görülen bir çıkıntı şeklindedir. ___Özet olarak; *Koklea ve primer koklear sinir fibrillerinden uyarı sonucu oluşan potansiyellerin kaydedilmesine Elektrokokleagrafi(ECochG) ve kaydedilmiş potansiyellere de ECochGm adı verilir.

*ECochGm; şekilde görüldüğü gibi birkaç potansiyelden oluşur. *CM ve SP henüz daha işitme siniri uyarılmadan tüy hücreleri tarafından üretilir,AP ise tamamıyla işitme sinirinden elde edilir.

Normal Değerler: *SP/AP:0.1-0.4 ve %25 amplitüd dürasyon SP 0.1 mV-1 mV 0.30 ve 0.45 msn AP 0.6 mV-3.0 mV 0.80-1.25 msn

Kayıt Metotları: *Kayıtlar invasive ya da non-invasive yapılabilir. *İnvasive transtimpanik metod bir iğne şeklinde elektrodu membranını içnden geçirerek kokleanın promontoryuma yerleştirilmesiyle yapılır.(Portman,1972) *Promontoryum ölçümleri kokleaya daha yakın olduğu için daha kuvvetli yanıtlae elde edilebilmektedir. *Fakat hasta bu işlemden rahatsız olmakta ve kulak zarının delinmesine olumsuz bakmaktadır ve lokal anestezi ihtiyacı invasiv ECochG’nin pratik olmasını engellemektedir.

*Nonivasiv ECochG daha yaygın olarak kullanılmaktadır. *Extratimpanik(Cullen,Ellis,Berlin ve Lousteau;1972) ve ya kulak kanalı(Coats,1974;Durrant,1977) olarak gruplandırılabilir. *Cullen tarafından geliştirilen metotta gümüş bir tel elektrot tuz emdirilmiş pamuk tıkaç üzerine sarılarak kulağa yerleştirilir. *Tıkaç kulak zarına değecek şekilde yerleştirilmelidir.

*Son yıllarda Stypulkowski tarafından geliştirilen yeni tip bir elektrot bu metodun yaygın olarak kullanılmasına yardımcı olmuştur. *Bu elektrot oldukça elastik ve tüp şeklinde bir yapıdadır. *Hastalar tarafından rahatlıkla kullanılabilmektedir ve AP cevapların kaydı sırasında düşük amplitüdlü uyarıların kullanılmasına imkan vermektedir.

*Bütün AEP ölçümlerinde ECochG’un diferential olarak kayıt edilebilmesi için toprak olarak kullanılan elektrotun her 2 yanına birer tane daha elektrot daja yerleştirmek gerekir. *İkinci elektrot referans elektrot olarak adlandırılır. *Genellikle disk şeklinde EEG tipi kayıt elektrotudur ve yerleştirildiği yer kulak içine yerleştirilen elektrot kadar önemlidir.

*İlk bakışta ipsilateral kulak memesi ve mastoid en uygun yer olarak görülmektedir.Ancak bu bölümler daha aktiftirler. *Bu nedenle ECochG de nasion ya da kontralateral ve ya mastoid daha az aktif oldukları için kullanılır. *Durrant 1977’de yayınlanan makalesinde kulak kanalı ve vertex ve ya alın arasından ölçüm yapılmamsını önermiştir.

Kaydetme Parametreleri: 1.Elektrot Düzeni:Bir çok klinisyen CAP’i negatif yön değiştirme şeklinde gösterecek bir elektrot dizilimini tercih eder.Primer elektrot (+) ölçüm yapılacak sahada (DKY,TM,RW gibi) olmalı; (-) referans elektrot ise nasion,vertex,alın ya da kontralateral kulak lobülü ve ya mastoid process üzerinde olmalıdır.Kontralateral yerine ipsilateral seçilirse,kompanentler daha düşük elde edilir.Eğer +;- yerleşimi zıt olursa CAP-N1 potansiyeli (+) olanda elde edilir.Zıt yerleşim genelde ECochG ve ABR’yi bir arada bulunduran konvansiyonel aletlerde kullanılır. *Elektrot yerleşimindeki bir hata potansiyellerde bozulmalara,enterferanslara neden olabilir;bu yüzden klinik deneyim çok önemlidir.(Durrant,1986)

2.Başlangıç Zamanı(Time Base):ECochG kompanentleri akustik sinyallere karşı en erken başlayan voltaj değişimlerini gösterir.Örn:Klik uyaran ile elektrofizyolojik aktivite birkaç msn’de başlar.İlk 10 msn’de N1 gözlenebilirken;toneburst ile daha uzun zaman alır.

3.Amplifikasyon Faktörü:Preamplifikasyon sinyal-gürültü onarımını maksimize etmek için kullanılır. *Böylece potansiyeller gözle görülebilir halde monitörize edilebilir.Genelde 20.000 ile 100.000 rangeler arasındadır. *TT ölçümlerde bu oran 5-10 kez küçülür: *Böylece uyarı ve oluşturduğu artefaktlardan,myojenik,elektroensefalik potansiyellerden korunur.

4.Amplifikayon Filtreleme Sistemi: *Belli filtreleme değerlerinde amplifikasyondaki amaç güdülür. *Amaç en temiz şekilde potansiyellerin gözlenebilmesidir. 5.Tekrar Oranı(Repetations): *Hastanın işitme kaybına bağlı olarak uyarı tekrar sayısının ve EcochG’nin iyi tanımlanması için arttırılması gerekir. *TT ölçümlerindeki artış ET’ye göre daha azdır.Örn:1-4 kHz arasında kaybı kişiler için tekrarlama oranı daha fazla olmalıdır.

6.Stimulus: *Broadband gürültü kısa latanslı AEP için en uygun olanıdır.Çünkü;iyi tanımlanmış bir cevap oluşturmak için tüm nöronları içeren iyi senkronize bir aktivasyon yaratır.Ek olarak 100 mikrosaniye;dikdörtgen pulsasyonların oluşması için uygun bir süredir. *Klik uyaran kullanımı çok gündemde olsa da son yapılan çalışmalar;toneburst uyaranın frekansa spesifik olması nedeniyle ECochG için kullanımını daha uygun olduğu yönündedir. Örn:MD/ELH’in başlangıç aşamasında alçak Hz’lerde düşüş gözlenir.Bu noktada frekansa spesifik çalışılırsa teşhis ve değerlendirme için kolaylık sağlar. *Ayrıca toneburst uyarı yani,uzamış durasyonlu uyarı ile CM ve SP’nin görselliği daha iyi olur.(Durrant ve Ferraro;1991)

*Toneburst uyarının dezavantajı ise,standardizasyon eksikliğinin olmasıdır. *Birçok çalışma tonebust’u sadece 1-2 kHz’de kullanmıştır.Uyarı seviyesi için de standardize bir yaklaşım oluşturulamamıştır. *Toneburst için 10 msn ve ya daha uzun plato elde edilmesi uygundur.(1-2 msn’lik oynama olabilir.) *Daha kısa platolar(5 msn) bozulma ve atefaktlardan korunmak için kullanılabilir.(Levine,1992)

7. Uyarı polaritesi :ECochG için önemli bir faktördür 7.Uyarı polaritesi :ECochG için önemli bir faktördür.Transducer diyaframının başlangıç yön değişimine bağlıdır. *Değişen polaritelerde klik ya da toneburst uyaran verilmesi,stimulus artefaktlarını ve CM’yi inhibe edebilir. *Bazı çalışmalarda klik uyaranlar condensation(sıkışma) ve rarefaction(gevşeme) şeklinde gönderilmiş ve MD/ELH gibi patolojilerde CAP-N1 latansları her ikisinde de farklı çıkmıştır.(Morgalis ve Lilly-1989;Lewie 1992;Morgalis 1992,1995;Orrchik 1997;Soss 1948)

Hangi Polarite Nasıl Kullanılmalı? *Son çalışmalar referans alındığında;CAPN1 latansının farklı olup olmadığını değerlendirmek için ayrı polaritelerde yapılması gerektiği;SP,SP/CAP arasını görmek için ise condensation ve rarefaction klikleri alternate bir şekilde kullanılması gerektiği görülmektedir.

8.Rate: *Çok hızlı rate kullanımının yararlılığı kliniklerde tanımlanamamıştır.Çünkü SP süprese olabilir.Hasta rahatsızlık duyabilir.(Durrat 1986;Hariz ve Dallas,1979) *Özellikle MD/ELH teşhisinde referansların iyi seçilmesi gerekirken standardize sonuçlar yoktur.Bu nedenle:

1-dBHL(dBHearinglevel) ve ya dBHTL(Threshold level) 2-dBnHL(dB normal Hearing level) 3-dBSL(dB sensation level) 4.dBPESPL(dB peak equivalent sound pressure level); değerleri ölçüt olarak alınır.

*Konvansiyonel odyometride olduğu gibi,normal işitme eşik temelini dBHL ve dBnHL oluşturur. *dBSL en rahat anladığı seviyeyi,dBpeSPL ise 3 genel referansın transient uyumu,sürekli sinüzoidin karşılaştırılmasını ve fiziksel şiddet ölçümünü yansıtır. *ECohG’yi, nHL’de ve peSPL’de kalibre etmek gerekebilir.

dBpeSPL’yi ölçmek için osssiloskop kullanılabilir *dBpeSPL’yi ölçmek için osssiloskop kullanılabilir.Böylece uyarı seviyesi ve continuous sinüzoid karşılaştırılması yapılabilir.(Stapells et al 1982) *0 dBnHL klik uyaranda 30 dBpeSPL,ECochG için 110-120 dBpeSPL,80-90 nHL ve ya 80-90 dBSL’dir. *ECochG’de maskeleme yapılmalı mıdır? sorusunun cevabı ise belli mesafeden verilen uyarının diğer kulakta koklear potansiyeller oluşmasında katkısı olmayacak derecededir.

Menier Disease: *İşitme kaybı,vertigo,tinnitus ve kulakta dolgunlukla karakterize bir iç kulak hastalığıdır.(Hall,1992;Gibson ve Proshar,1953) *1861’de Fransız fizikçi Prosper Meniere tanımlamıştır. *Menier Hastalığı endolenfatik hidrops hastalığının bir komponentidir. *Scala media’daki aşırı basınç artışı ya da Reissners membranda gerginlikle karakterizedir. *Endolenfatik kesede inflamasyon ve fibröz doku oluşumu başlar.Vestibuler labirenti etkiler.

*MD’li 103 hastanın dataları referans alınmış. *ECochG’nin MD teşhisinde kullanılabilme doğruluğunu araştıran bazı çalışmalar yapılmıştır.(Murphy,et al;1997) *MD’li 103 hastanın dataları referans alınmış. *Tabloya göre; *ECochG;MD’de %68 sensitif;%93 spesifik olarak bulunmuştur. - diagnoz + diagnoz total - E 26 24 50 + E 2 51 53 28 75 103

Dalga 1’de Artış: *ECochG’de CAP-N1 TM kaydı ve ABR’de dalga 1 kaydı karşılaştırıldığında ECochG’de dalganın daha düşük şiddette ortaya çıktığı görülmüştür. *ECochG’de N1 ile ABR’de 5. Dalga 16 dB nHL’de gözlenirken;ABR’de 1. Dalga 46 dB nHL’de gözlenmiştir.

Endolenfatik Kese Cerrahisi: *Endolenfatik kesenin büyümesi sonucu cerrahi yapılması MD için bir tedavi şeklidir. *Cerrahinin amacı endolenfatik sistemin dekompresyonudur.(Arenberg,Obert,Gibson 1991)

*3 cerrahi tekniği vardır: 1_İmplant kullanmadan açıklık bırakılarak dekompresyon ve drenaj 2_Subaraknoid boşluğa bir implant şantı ile drenaj 3_Mastoid kaviteye implant şantı ile drenaj

ECochG ve Endolenfatik Kese Cerrahisi: *ECochG,iç kulağın bioelektriksel potansiyellerini monitorize eden bir yöntemdir.Hidropik eendolenfatik sistem dekompresyonunda iç kulağın potansiyellerini yorumlamak için kullanılır.Örn:membranöz labirette rüptür oluşursa fonksiyon kaybı gözlenecektir.(Arenberg 1991) *Arenbberg,Obert ve Gibson’un yaptığı bir araştırmada bir grup hastanın SP/AP oranları preop,periop ve postop karşılaştırılmıştır.(Cerrahi yöntem mastoid şant) *Araştırma sonucunda %64 MD’li hasta SP/AP oranının düştüğü,%34’ünde değişiklik olmadığı,%4’ünde daha da arttığı bulunmuştur.

*Cerrahi işlem 5 adımda gerçekleşmiş olup: 1-Mastoid açılır; 2-Endolenfatik kese dekomprese edilir; 3-Endolenfatik kese açılır; 4-Duktus endolenfatikus sondajı yapılır; 5-Drenaj valvi yerleştirilir. *Araştırmada 5 işlem sonrasında SP/AP rasyoneli kaydedilmiş ve en önemli değişiklik 3. Aşamada gözlenmiştir.(Arenberg et al,1991)

VAKA 1 *Ferraro,Best,Arenberg tarafından izlenen hasta preop ve postop izlenmiştir. *Bu hastaya valv implantasyonu ile endolenfatik kese cerrahisi uyglanmıştır. *Preop;klasik Menier semptomlarına sahip olan hasta;koklear hassasiyet,alçak Hz’lerde orta dereceli işitme kaybı,vertigo,tinnitus,kulakta dolgunluk hissi,anormal SP ve SP/AP artışı(SP/AP>3;Ferraro,et al;1983) *Postop,ECochG sonuçları 11 ve 14. Aylarda ölçülmüş ve SP/AP oranının 0.5’lere düştüğü gözlenmiştir.(Ferraro,et al;1983)

*Vertigo,dolgunluk hissi,tinnutus gibi şikayetleri azalmış;işitme kaybı devam etmesine rağmen SRT değeri artmıştır. *Bu semptomların cerrahi ile düzelme sıklığının %70 olduğu vurgulanmıştır.(Paparella;1991)

Vaka 2 *Ferraro,Best,Arenberg tarafından izlenen hastaya MD teşhisi konmuş ve aynı zamanda sol kulağında gürültüye bağlı işitme kaybı tespit edilmiştir. *Sağ kulakta ECochG komponentleri normaldir. *Sol kulakta artmış SP ve SP/AP (>4) değerleri bulunmuştur. *Rarefaction,condensation klik uyaranları ile anormal paternler elde edilmiştir. *Farklı AP latansları,artmış SP,seçilemeyen CM,azalmış SP ve AP amplitüdleri;bu bulgular MD patofiizyolojisi ile uyumludur.

Vaka 3 *Sağ kulağında ani işitme kaybı,dolgunluk hissi ve temporal bölgede ağrı şikayetleri olan hastada tinnitus ve denge kaybı yoktur. *İşitme testinde sağ kulakta orta ve yüksek Hz’lerde hafif SN işitme kaybı bulunmuştur.(Levine,et al;1992) ECochG;condensation,rarefactiom ve alternatif polarite uyarılarıyla uygulanmıştır. *Alternatif uyaranlara bilateral normal cevaplar alınırken;diğerlerinde anormal dalga formları elde edilmiştir. (Rarefactiom uyaranda geniş AP,condensationda küçük AP,latanslar aynı)

*1 kHz’de toneburst uyaranla bakıldığında bilateral SP’de artış vardır. *Sağ kulakta 1,2 mV;sol kulakta 0,9 mV değerlerindedir. *Sol kulakta rarefaction uyarıya yanıt normalken;condensationda anormaldir. *Bulgular ELH’nin varlığını destekler.(Lewin;1992)

TEŞEKKÜR EDERİM...