JİNEKOLOJİK KANSERLERİN TEDAVİSİ SONRASI OLUŞAN LENF ÖDEMİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ Dr. Özgür Akbayır Kanuni Sultan Süleyman EAH, Jinekolojik Onkoloji Kliniği İstanbul

ANATOMİ Lenfatik Sistem: Hücrelerarası boşluktan sıvı, protein ve diğer büyük partikülleri intravasküler alana taşıyan kanallardır. Golshon @Smith 2006 Normal sağlılklı bir insanda kalbin güçlü pompalamasıyla günde 20-30 lt plazma kapıllerden sızar. Lenfatik sistem bu interstitial sıvıyı drene edip filtreettikten sonra dolaşıma geri taşır.

Lenfatik Sistem Günde 20-30 lt plazma arteriyel kapillerden sızar. Lenf kanalları ven duvarlarından daha incedir Geniş bir bazal membran yoktur Bu iki özellik venöz sistem tarafından alınamayan büyük moleküllerin geçişine izin verir.

Vücudumuzda toplam 600-700 lenf nodu var. Lenf nodlarının yaygın bulunduğu yerler supraklavicular, retroperitoneal, trakea, thoraks.pelvis, abdomen, aksilla,inguinal, kemik iliği, tonsil, dalak. Vücudumuzda toplam 600-700 lenf nodu var.

Lenf Nodu Lenf nodları bir tür filtre görevi üstlenerek zararlı maddeleri tutar ve içerdiği lenfositler sayesinde immün sistemi aktive eder.

Lenfödem: Lenfatik akışın bozulmasına bağlı olarak proteinden zengin sıvının interstisyel boşlukta toplanmasıdır.

Lenfödemde Etiyoloji Primer Lenf ödem: Sekonder Lenf ödem: Konjenital olarak lenfatik kanalların patolojik gelişimidir. Kanser dışı lenfödemlerin % 28. Sekonder Lenf ödem: Tümör ve/veya Cerrahisi ( Gelişmiş ülk. en sık) Radyoterapi Travma, yanık Venöz yetersizlik Liposuction Filariasis ( Tüm dünyada en sık) Obezite Kongenital 2 yaşa kadar, precox 35 yasa kadar, tarda 35 yaş sonrası lenf ödemin başlamasıdır. Risk faktörleri ileri yaş, obesite, inflamatuar artrit.

Jinekolojik kanserlere eşlik eden lenfödem nedenleri Lenfadenektomi (Primer neden) Lenfatik kanalların tıkanması (Bası veya infiltrasyon ) Radyoterapi

Kanser tedavisi sonrası lenfödem insidansı (%15) Sarkom; % 30 Melanom; %28 Meme kanseri; %17-20 Jinekolojik kanserler; % 20 Genitoüriner ; % 10 Baş ve boyun; % 3

Jinekolojik Kanser tedavisi sonrası lenfödem insidansı Vulva : % 25.2 Serviks : % 20 Endometrium : % 5-10 Over : % 5-10

Lenfödem gelişimini önleme stratejileri Primer Önleme Sekonder Önleme

Lenfödem; Primer Önlemler (Kanser Tedavisinde ) Lenf nodu diseksiyonu her evrede yapılmamalı. Vulva, serviks ve endometrium kanserlerinde sentinel lenf nodu biyopsisi. Suprafemoral lenf nodu? Gereksiz adjuvan radyoterapi yapılmamalı. Radyoterapi yada cerrahi sonrasında erken dönemde ağır egzersiz yapılmamalı.(1-2 ay) Erken dönemde yalnızca günlük hareket kabiliyetini sağlamaya yönelik egzersizler yapılmalı.

Jinekolojik kanserlerde lenf nodu disseksiyonu kimlere yapılmalı? VULVA CA Evre Ia da lenf nodu diseksiyonuna gerek yok (‹ %1 ) diğer evrelerde zorunlu Uygun hastalarda bilateral yerine unilateral lenf nod diseksiyonu Pelvik lenf nodu diseksiyonunun sürviye katkısı yok

ENDOMETRİUM CA Evre Ia Grade 1-2 endometrioid kanserler SERVİKS CA Evre Ia da lenf nodu diseksiyonuna gerek yok, Evre Ib de pelvik lenf nodu yeterli. OVER CA Germ hücrelilerden disgerminom ve immatür teratom dışındakilere gerek yok

SENTİNEL LENF NODU Vulva Ca: + Endometrium Ca: ? Serviks Ca: ? Erken evre vulva Ca da lenf nodu tutulumu %25-35 iken %65-70 İFLND diagnostik amaçlı yapılmış olurGOG -173 faz III, prospektif, 10 yılSLNB ile İnguinofemoral lenf node diseksiyonu karşılaştırıldı İnvazyon: 1 mm, Tümör çapı:2-6 cm. Sensitivite: %92.4 Negatif prediktif değer: %96 Endometrium Ca: 26 çalişmadan toplam 1101 hastayı içeren bir meta analizde; Lenf nodu metastazlarının % 93’ü tespit edilmiş. Klinik kullanımı ve enjeksiyonun nereye yapılacağı ile ilgili daha fazla çalışmaya ihtiyaç var. Serviks kanseri: Klinik kullanımı ile ilgili net bir konsensüs yok. Toplam 1811 hastayı içeren bir meta analizde; Tümör çapı ‹2cm olduğunda %95.4’e ulaşmış. Sensitivite %100 Klinik kullanımı ile ilgili daha fazla çalışmaya ihtiyaç var.

Sekonder Önlemler Hastanın kendisinin eğitimi. Cilt ve tırnak bakımı Kilo kısıtlama ve egzersiz ( Bandajlı olarak). Sellülit ataklarının hepsi tedavi edilmeli. Yılda 3-4 defadan fazla ise oral antibiotik. Bacaklar uzun süre aşağı doğru salınmamalı Dar giysiler giymemeli. Etkilenen bacağa aşı, iğne, akupunktur vb yapılmamalı. Sauna ve sıcak banyo yapmamalı. Uçak yolculuklarında kompresif giysiler giyilmeli, egzersiz yapılmalı. Demystifying lymphedema:development of the lymphedema putting evidence into practice card. Clin J Oncol Nurs 2008 Sekonder prevention lenf ödem olustuktan sonra ödemin şiddetini azaltmak yada en azından progresyonuna engel olmak için yapılması önerilenler.

Tanı Hikaye ve fizik muayene (Ekstremiteler arasında çap farkı ›2cm ) CT, MRI( Sensitivite % 93, Spesitivite % 100) Lenfosintigrafi (Kesin tanı yöntemi) İnfra-red floresan görüntüleme(İndosiyanin yeşil ) Volüm ölçümü (› 200mlt) Bioimpedans spektroskopi ( Elektrik akımı ) Genetik test Ayırıcı tanı için kan testleri ve USG Su taşırma yöntemi %1 e kdar olan hacim değişikliğini tespit edebilir. BT de cilt de kalınlaşma, ciltaltı ödem ve balpeteği görüntüsü. Sintigrafide ciltaltına radyoaktif madde verilerek 1 saaat sonra quantitatif ( sensitivite %100ve qualitatif (%70)ölçümler yapılır. Gecikmiş, asimetrik yada lenf nodlarının hiç gösterilememsi tanı koydurucudur. Standarize edimemiş. Primer lenfödem tanısı için gerekli iken sekonder lenfödem için hikaye ve fizik muayyene genellikle tanı koydurucu.

Ayırıcı Tanı Kalp yetmezliği Nefrotik sendrom Derin ven trombozu (Akut şişme, ağrı, eritem) Venöz yetmezlik Vasküler malformasyon Lipedema (OD ) Asimetrik ekstremite hipertrofisi. Hipotiroidi Malnutrisyon Lenfödem yavaş yavaş gelişir ağrı olmaz…

Sınıflama (American Physical Therapy Association ) Hafif lenf ödem: Çap farkı ‹3cm. Orta lenf ödem: 3-5cm. Ağır lenf ödem : ›5cm American Physical Therapy Associatıon (APTA) 2001

Sınıflama (National Cancer Institute Terminology ) Grade 1: Ciltte hafif kalınlaşma ve renk değişikliği. Grade 2: Belirgin renk değişikliği, ince işlerde kısıtlama. Grade 3: Günlük aktivitede kısıtlama yapan ciddi semptomlar. National Cancer Institute Terminology Criteria for Adverse Event ( CTCAE) 2011

Lenfödem Evreleme Evre 1: 24 saat elevasyonla gerileyen reversible pitting lenf ödem. Çap farkı ‹3cm Evre 2: 24 saatlik elevasyonla gerilemeyen irreversible, nonpitting lenf ödem Çap farkı 3-5cm, Evre 3: İrreversible,nonpitting, Çap farkı > 5cm Ciltte trofik değişiklikler International Society of Lymphology Comittee 2003

Lenfödem Komlikasyonları Cilt enfeksiyonları. ( Sellülit, lenfanjit ) Yara iyileşmesinde gecikme. Lenfangiosarkom Psikolojik morbidite Günlük aktivitede kısıtlama Ağrı

Komplet Dekonjestif Tedavi Cerrahi

Komplet Dekonjestif Tedavi KDT Faz I Faz II

Komplet Dekonjestif Tedavi FAZ I Manual lymphatic drainage (MLD): Masaj ile lenfatik sıvının drenajı Low stretch bandaging : Lenfatik sıvının tekrar oluşmasının engellenmesi. Lenfatik egzersiz Cilt Bakımı Hastanın lenf ödem ve elastik kompresif giysiler konusunda eğitimi Bandaj faz I de manuel lenfatik drenajdan sonra 24 saat uygulanmalı.

Komplet Dekonjestif Tedavi

Komplet Dekongestif Tedavi Faz II Hastanın kendisinin evde uyguladığı idame tedavidir. Basit lenfatik drenaj Evde lenfatik egzersiz Cilt bakımı Kompresif kıyafetler ve bandajlar Pnömotik kompresyon araçları. Kilo kontrolü.

L Pnömotik kompresyon araçları

Komplet Dekongestif Tedavi Faz I (Tedavi Fazı): Her gün (5 gün / hafta) ekstremite hacmindeki azalma plato yapana kadar fizyoterapist tarafından yapılır. Ortalama 3-8 hafta. Haftada bir hacim yada çevre ölçümü. Plato sonrası ödemin tekrar artmaması için evde, faz II ( İdame Faz) tedaviye geçilir.

KDT ile ektremite hacmindeki azalma %33-68 arasında. Lenf ödemdeki azalmanın %90’ı faz II tedavi ile korunmakta . Lymphedema therapy reduce the volume of edema and pain in patients with breast cancer 2007

Komplet Dekongestif Tedavi Kontraendikasyonları Aktif sellülitis veya kanser Orta yada ağır kalp yetmezliği Akut derin ven trombozu Rölatif Kontraendikasyonlar: Kontrollü olmayan HTN Diabet Astma Felç Lymphedema Managment: The Comprehensive Guıde for Practitioners 2005

Cerrahi Bypass Cerrahi Redüktif Cerrahi

Lenfödemde Cerrahi Tedavi Endikasyonlar: Diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olması Tekrarlayan sellülit Lenf sıvısının vücut boşluklarına yada dışarı sızması. Deformite yada fonksiyon kaybı Ağrı Makro yada mikrokistik lenfatik malformasyon.

Bypass Cerrahi Cerrahinin kime, ne zaman yada ne şekilde yapılacağı ile ilgili bir konsensüs yok. Lenfatik-lenfatik, lenfovenöz bypass,flap transpozisyonu, lenf nod transferi yapılabilir. Ortalama %30-50 arasında ekstremite hacminde azalma sağlanıyor.

1800 Lenfovenöz bypass operasyonunu içeren bir retrospektif çalışmada: %83 objektif düzelme %67 ekstremite hacminde azalma %87 sellülitis insidansında azalma izlenmiş. Microsurgery for lymphedema:cilinical research and longterm results. 2010

Bypass Cerrahi Tedavi Komlikasyonları Komplikasyon nadir. Yara iyileşmesinde gecikme Lenfatik fistül %7.7 (Spontan iyileşme) Nadiren sellülit %4.7 Reeksplorasyon % 2.7 Operative treatment of peripheral lymphedema: a systematic metaanalysis of the efficacy and safety of lymphovenousmıcrosurgery and tissue transplantation. 2014

Redüktif Cerrahi Ödemli doku ciltle beraber çıkarılır. Primer lenf ödem için tedavi edici iken sekonder için palyatif yaklaşımdır Sistrunk, Homan, Thompson ,Charles procedure.

Redüktif Cerrahi Thompson Procedure Homan prosedure Thompson Procedure (1962)Denuded skin flaps sutured to deep fascia & buried (buried dermal flap) To establish connection b/w superficial and deep systems Formation of pilonidal sinu Thompson Procedure Homan prosedure

Redüktif Cerrahi Tedavi Komplikasyonları Enfeksiyon Lenfatik fistül Deformite Greft nekrozu Amputasyon ile sonuçlanan lenf ödem artışı Differential diagnosis, investigation and current treatment of lower limb lymphedema.2003

Medikal Tedavi Diüretik ilaçların lenf ödem tedavisinde yeri yok. Kumadin tartışmalı. Benzo-pyrones for reducing and controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database Syst 2004

Eve Götürülecek Mesajlar Lenfödem riski taşıyan hastaların tespiti. Lenf ödem riski taşıyan hastaların sıkı takibi ve erken dönemde tanı konulması. Primer ve sekonder prevention. Ayırıcı tanıda tromboemboli Tedavide komplet dekonjestif tedavi gold standart.

TEŞEKKÜRLER