Donma Çözme Sikluslarında Endometriyal Hazırlık Prof.Dr.Recai Pabuçcu Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A. D. Doğum Anabilim Dalı

Kriyo-teknoloji Belirli ısı seviyesinin altında metabolik faaliyetlerin geçici durması prensibi

5300 yıl…

Tarihçe Hayvan spermatozooası (1776) Dondurulmuş-çözülmüş spermde motilite (1938) Tavşan oositlerinin kriyoprezervasyonu (1947) Fare oositlerinin çözülmesi ve fertilizasyonu ile ilk başarılı gebelik (1977) İlk başarılı insan gebeliği (1983) İlk canlı doğum (1984)

4 aylık dondurma periyodunun ardından 8 hücreli ET ile gebelik, 24 4 aylık dondurma periyodunun ardından 8 hücreli ET ile gebelik, 24. gebelik haftasında koryoamniyonit, abortus 1 yıl sonra başarılı doğum Trounson ve Mohr 1983, Nature

Dondurma-çözme siklusu; avantajları Taze siklus; Superovulasyon’un götürüleri

Donma Çözme Siklusları Süperovulasyon ile: Endometrial gland ve stromada değişiklikler Implantasyon penceresinde kayma Implantasyonda görevli intergrinlerde azalma NK hücrelerinde azalma Gen ekspresyonunda farklılıklar E2 ve Progesteron düzeylerinde değişiklikler Weinerman et al 2014

Donma Çözme Siklusları FET sikluslarında SGA, düşük doğum ağırlığı, preterm doğum insidansı daha AZ.. Weinerman et al 2014

Donma Çözme Siklusları

Roque et al 2014 Devam eden gebelik Klinik gebelik Düşük

Tüm yaş gruplarında FET % artıyor < 35 yaş hariç tüm gruplarda FET ile daha fazla canlı doğum % fresh Frozen-thaw Shapiro et al 2014, Wong 2014

FET Sikluslarının Tüm Sikluslara Oranı IVF Worldwide Survey 2012 Avrupa % 30 USA % 28 Türkiye % 18

Dondurma, çözme sikluslarında BAŞARI yı etkileyen faktörler: Dondurulacak embryo seçimi Dondurma ve çözdürme teknikleri Embryo ve endometrial gelişim arasında Senkronizasyon sağlanması (Endometriyal hazırlık) Hormon suplementasyonu Hastanın yaşı

Donma Çözme Siklusları Başarılı implantasyon Endometrial reseptivite Endometrial ve embryonik senkronizasyon

ERA sikluslarında 3 tür endometrium hazırlığı mevcut 1.HRT 2.natural siklus (LH) kit 3.natural siklus+hCG

ERA Endometrial reseptivite markerları kullanılarak Kişiselleştirilmiş Embryo Transferi Konsepti (pET)

Endometrial remodeling: progesteron Fizyolojik LH piki sonrası sadece 6-10. günler arasında implantasyona duyarlı Embryo İmplantasyonu: Appozisyon Adezyon Invazyon

Blastokist endometrium üzerinde (L-selektin ligandları ) yuvarlanır Mucin 1 implantasyona elverişsiz Bölgelerde tutunmayı engeller

Integrinler ve cadherinler gibi adezyon molekülleri Blastokistin endometriumdaki pinopodlara bağlanmasını sağlar

Pinopodes Menstrüel siklusun sadece 2 gününde eksprese olurlar Achache H &Revel A. Hum Reprod Update 2006 Pinopodlar progesteron bağımlı HOXA10 gen ekspresyonu pinopod gelişimi için gerekli Pinopodların rolü net değil ancak Blastokistin pinopod bölgesine tutunduğu düşünülüyor

Donma Çözme Siklusları Başarılı implantasyon = Optimal Endometriyal hazırlık Hangi Protokol ? ET sonrası steroid desteği ?

Natürel siklus B. Hormon Replasman Siklusları C. Ovulasyon İndüksiyonu 1. Gonadotropinler 2. Letrozol 3. Klomifen Sitrat

Natürel Siklus Serum LH yüksekliğinden 36-40 saat Regüler mens varlığı Serum LH yüksekliğinden 36-40 saat Idrardan 16 saat sonra OVULASYON pik sonrası 3. veya 5. gün ET LH kitleri ile % 30 yalancı (-) sonuç Hasta uyumu zor irregüler mens varlığı Dominant follikül >17 mm ise, hCG ile ovulasyon tetiklemesi pik sonrası 3. veya 5. gün ET

Naturel sikluslarda daha düşük E2 düzeyleri, Böylelikle daha optimal endometriyal eko özelliği Daha yüksek gebelik oranları Morozov et al 2007

HRT sikluslarında; E2 ve P yüksekliği endometriumu bozmakta HRT sikluslarında glycodelin ekspresyonu azalmakta Xiao et al 2012

Naturel sikluslarda, ovulasyon için hCG sonuçları iyileştirir mi? Natürel Siklus Naturel sikluslarda, ovulasyon için hCG sonuçları iyileştirir mi?

IVF Worldwide Survey

Çeşitli endikasyonlarda FET siklusları 61 olgu spontan LH piki sonrası FET 63 olgu 5000 IU hCG ile ovulasyon sonrası FET Çalışma, hCG kolundaki düşük gebelikler nedeni ile DURDURULDU.. Fatemi et al 2010

hCG spontan hCG vs spontan ovulasyon sonuçları BENZER hCG kolunda monitörizasyon anlamlı daha AZ, maliyet ETKİN, işlem KOLAYLIĞI, ZAMANLAMA.. Weissman et al 2011

Toplam 5 çalışma, 1965 siklusun analizi Fark Yok Toplam 5 çalışma, 1965 siklusun analizi Klinik ve devam eden gebeliklerde, canlı doğum oranlarında hCG ile modifikasyonun artısı-eksisi yok (OR: 0.8-0.9) Groenewoud et al 2013

Retrospektif çalışma (224 siklus) FET zamanı natürel siklusta ovulasyon takibi ile değil kan progesteron tayini ile yapılabilir mi?... Retrospektif çalışma (224 siklus) Ovulasyon takibi ile 89 hasta 8-10. günde USG ile monitörizasyon İdrar LH takibi LH artışı ile dominant folikülün kollapsı 0. Gün 3. Gün Transfer Serum Progesteron takibi ile 135 hasta 10. Gün USGa başla Dominant folikül kaybolduğunda progesteron bak P≤3 ng/mL  0. gün P3-6 ng/mL 1. gün P 6-8 ng/mL  2. gün P 8-10 ng/mL  3. gün Transfer 3. gün Dong et al 2014

Naturel FET sikluslarında; USG vs P monitorizasyonu İmplantasyon % ve Klinik gebelikler, P monitorizasyonu ile daha fazla Dong et al 2014

Dünya Naturel Siklusları Nasıl Monitorize Ediyor?

Naturel Sikluslarda Luteal P Desteği

hCG ile indüklenmiş natürel sikluslarda luteal faz desteği? Randomize kontrollü çalışma Toplam 435 olgu, naturel FET siklusu 1.grup: P desteği yok 2.grup: ET sonrası 800 mg/gün mikronize P Bjuresten et al 2010

Canlı doğum %, P alan grupta FAZLA.. Bjuresten et al 2010

FARK YOK.. Lee et al 2013

hCG ile naturel FET siklusları 600 mg/gün mikronize P alan ve almayan gruplar Vajinal P desteğinin düşüklere veya gebeliklere ETKİSİ YOK.. Kyrou et al 2010

hCG ile indüklenmiş natürel sikluslarda luteal faz desteği? Fark Yok Sub-grup analizinde; klinik ve devam eden gebelik oranlarında FARK YOK.. Groenewoud et al 2013

B. Hormon Replasman Siklusları (Artifisyel) Natürel siklus B. Hormon Replasman Siklusları (Artifisyel) C. Ovulasyon İndüksiyonu 1. Gonadotropinler 2. Letrozol 3. Klomifen Sitrat

implantasyon penceresi konsepti Beklenen implantasyon penceresi 48.saat Yaklaşık 4 gün açık kalır Progesteron etkisi Prapas et al 1998

11. Gün; Echo > 7mm ve P <1.5 ng ise EKLENİR 14. Gün klivaj ET 17 β Estradiol 4 mg/gün Mikronize Progesteron 800 mg/gün 11. Gün; Echo > 7mm ve P <1.5 ng ise EKLENİR 14. Gün klivaj ET 16. Gün blastosist ET

HRT Siklusları Çalışmalar arasında farklılıklar bulunmakta.. Estrojen dozları (artan dozlar) Estrojen veriliş yolu Estrojene maruziyet süresi Progesteron başlangıç günü Progesteron veriliş yolu Progesterona maruziyet süresi Çalışmalar arasında farklılıklar bulunmakta..

NATÜREL SİKLUSA AVANTAJLARI: Dezavantajlar Regüler mens şartı yok Folliküler gelişim baskılı Daha az USG LH kiti sorunları yok Hasta uyumu kolay Pratik Et zamanı daha planlı Ucuz Gebelikler ?? Abortus % ??

HRT FET Sonuçları

HRT ve Naturel Siklus arasında klinik gebelik farkı yok.. Groenewoud et al 2013

Devam eden gebelikler ve canlı doğum % arasında anlamlı FARK YOK.. Groenewoud et al 2013

hCG eklenmiş Naturel Sikluslar vs HRT OR: 1.22 OR: 1.16 Fark Yok..

Luteal Destekli Naturel Sikluslar vs HRT Luteal desteksiz naturel sikluslarda sonuçlar daha iyi?? OR: 1.51 Fark Yok..

sade naturel sikluslar modifiye (hCG) naturel sikluslar Naturel sikluslarda luteal destek HRT siklusları ile klinik gebelikler ve canlı doğum oranlarında BENZER sonuçlar veriyor..

Yeni Çalışmalar..

1235 FET siklusunun retrospektif analizi HRT (E2+P) vs Naturel Siklus (USG ile) Levron et al 2014

Neden Naturel Siklus ? Naturel grupta echo daha kalın E2 daha AZ.. Levron et al 2014

3160 FET siklusunun retrospektif analizi HRT (E2+P) vs Naturel Siklus (LH takibi) Her 2 grupta da luteal P desteği (60 mg/gün)

HRT sikluslarında özellikle Blastosist ET canlı doğum ile sonuçlanmış HRT sikluslarında canlı doğum % YÜKSEK HRT sikluslarında özellikle Blastosist ET canlı doğum ile sonuçlanmış Klivaj sonuçları AYNI.. Zheng et al 2015

4470 FET siklusunun retrospektif analizi Naturel siklus (LH takibi ile) + luteal P desteği (N=1168) HRT siklusu (N=2858) Naturel siklus + hCG (luteal destek yok) (N=444) Tomas et al 2012

Pozitif gebelikler HRT ve naturel + hCG grubunda fazla Klinik gebelikler ve canlı doğum %, 3 grupta da AYNI Gebelik kayıpları en çok HRT grubunda Lojistik Regr. Analizinde, kayıpla ilintili tek parametre PROTOKOL..

HRT Sikluslarında GnRH-a

Amaç, HRT siklusu sırasında E2 bağımlı prematür LH pikini engellemek GnRH-a (önceki mid-luteal dönemden optimal endometriyal kalınlığa kadar) Amaç, HRT siklusu sırasında E2 bağımlı prematür LH pikini engellemek Daha optimal endometriyal pencere yakalamak

Klinik gebeliklerde fark yok.. HRT vs GnRH-a HRT Klinik gebeliklerde fark yok.. Groenewoud et al 2013

Natürel siklus vs GnRH-a HRT 4 retrospektif, 1 prospektif çalışma (2485 siklus) Klinik gebelik ve canlı doğum arasında fark yok Groenewoud et al 2013

Dünya HRT Siklusunda GnRH-a Kullanıyor mu?

Dünya HRT Siklusunda GnRH-a Kullanıyor mu? GnRH-a kullanımı ile: siklus iptallerindeki değişimi ortaya koyan Maliyet analizi yapan ÇALIŞMALAR GEREKİYOR…

FET Sikluslarında P Desteği Naturel Sikluslarda etki net değil HRT sikluslarında P desteği önemli Hangi P ? i.m. Vajinal

i.m. ve vajinal P arasında fark yok.. Berger et al 2011 i.m. ve vajinal P arasında fark yok..

FET sikluslarının retrospektif analizi Tüm sikluslar HRT ile hazırlanmış 440 siklus im P 25-50 mg/gün 298 Crinone jel Klinik gebelikler ve canlı doğumlar im P kolunda FAZLA Kaser et al 2012

920 FET siklusu HRT protokolü Sonuçlar Benzer Crinone jel 2x1/gün Im P 50 mg/gün Shapiro et al 2014

HRT sikluslarında, E ile uterin kontraktilitede ve sub-endometriyal dalga aktivitesinde artış olmakta Progesteron bu etkileri antagonize etmekte Vajinal P ile endometriyal P düzeyleri daha yüksek olsa da, im P ile DAHA AZ UTERİN KONTRAKTİLİTE ve böylece daha iyi implantasyon ve daha az ektopik gebelikler…?? Casper et al 2014 Discussion Forum in Fertil Steril

Dünya’da Hangi P ? % 77 vajinal P IVF Worldwide Survey 2012

FET Sikluslarında Progesteron Desteği Shapiro et al 2014 Consensus Meeting

Naturel FET sikluslarında P desteğinin yeri tartışmalı Taze KOH-IVF sikluslarında vajinal P, en az im P kadar etkilidir FET sikluslarında sonuçlar net değildir

P ile ilgili çalışmalara ihtiyaç var...

C. Ovulasyon İndüksiyonu (OI) Natürel siklus B. Hormon Replasman Siklusları C. Ovulasyon İndüksiyonu (OI) 1. Gonadotropinler 2. Letrozol 3. Klomifen Sitrat

FET Programlarında OI Normal fizyolojiyi taklit ederek, mono-folliküler gelişim sağlanır 3-7. günler letrozole 2.5 mg/gün 3-7 CC 50-100 mg/gün Dominant follikül > 17 mm Eko > 7 mm P < 1.5 ng ise hCG Ovulasyondan 3 gün sonra ET

Letrozol ile stimülasyon Letrozol non dominant folikül gelişimini inhibe eder, tek folikül gelişimini destekler Endometrium ve servikal mukus üzerine negatif etkisi yoktur Endometrial reseptiviteyi arttırır 3. gün 2.5 mg Letrozol başlanır 11-13. günlerde folikül takibine başlanır Folikül>18 mm, end >8 mm, E2>150 pg/ml, LH< 50 mIU/mL Triptorelin asetat veya hCG

Letrozole ile Stimüle Siklus 359 siklus letrozol ile, 354 siklus HRT ile stimüle, 517 natürel siklus Letrozol ile implantasyon oranları HRTye kıyasla daha fazla (30,4% vs 22,8%) Letrozol ile klinik gebelik oranları HRTye kıyasla daha fazla (53.2% vs 44.4%) Letrozol ile natürel siklus arasında klinik gebelik oranları arasında fark yok!! Düşük oranları letrozolde HRTye kıyasla daha düşük (12% vs 21%) Li SJ et al. Arch Gynecol Obstet 2014

Klomifen ile FET Siklusu Fark Yok Kyrou et al 2010

FET Sikluslarınde gebelik prediksiyonu için faktörler Endometrial Kalınlık Endometrial Patern Doppler ile Subendometrial Kan Akımı Klinik faktörler: ileri yaş Hormonel tedavi yüksek düşük oranları ile ilişkili Embryo kalitesi

USG ile endometrial kalınlık, gebelik prediksiyonunda kullanılabilr mi? Pik endometrial kalınlık >8 mm  Daha yüksek gebelik oranları Endometrial kalınlık : Proliferasyon fazının uygun gelişimini yansıtır ve Uygun Reseptiviteyi yansıtır

Retrospektif End kalınlığı <7 mm ve >14 mmGebelik oranları en düşük (%7 her iki grupta) End kalınlık =9-14 mm olduğunda 7-8 mm olan grupla karşılaştırıldığında İmplantasyon (%19 vs %12), klinik gebelik (%30 vs %18), devam eden gebelik (%27 vs %16) ve canlı doğum oranları (%25 vs %14) daha fazla Fertil Steril 2008

Ultrason değerlendirmesi hem kolay hem de endometrial reseptiviteyi attırdğından donma çözme sikluslarında ÖNEMLİ

Endometrium Doppleri Gebelik prediksiyonunda kullanılabilir mi? 248 hasta, prospektif Transferden 1 gün önce endometrial kalınlık, eko paterni ve kan akımına bakılmış Endometrial kan akımının izlendiği olgulardaKlinik gebelik ve canlı doğum oranları daha fazla Wang L et al. Fertil Steril 2007

32 yaş Nullipar PGS

SONUÇ (1): FET protokolleri arasında belirgin üstünlük yok Naturel sikluslarda hCG’nin ve luteal desteğin faydası henüz net değil Naturel sikluslarda hasta uyumu KOLAY DEĞİL.. LH kitlerinin duyarlıklarında standardizasyon yok

SONUÇ (2): Naturel siklus sonuçları genel olarak tatminkar HRT siklusları kolay, ucuz, hasta dostu Planlama ve takip daha kolay Sonuçları naturel sikluslar ile karşılaştırılabilir Yüksek E2 ve P düzeyleri handikap mı? Endometriyal kalınlık sonuçları çelişkili, genellikle iyi

SONUÇ (3): HRT sikluslarında GnRH-a yeri henüz net değil Prematür lüteinizasyon için GnRH-a mantıklı ve etkin ancak siklus iptal datası olmadığından, maliyet etkin mi? Luteal destek verilmeli.. Naturel sikluslarda çelişkili sonuçlar olsa da, HRT sikluslarında mutlaka P desteği verilmeli Şu aşamada im ve vajinal formlar eş etkinlikte

SONUÇ (4): Iyi hazırlanmış bir FET siklusu klinisyen için iyi bir silah Özellikle RIF grubunda, FET siklusları bir silah olarak kullanılabilir.. Şu aşamada, herhangi bir endometriyal hazırlık protokolünün diğerine üstünlüğü yok gibi.. Prospektif çalışmalara ihtiyacımız var..