Obstetrik Aciller-kanayan hasta-Anestezi Dr. Handan Birbiçer Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Türkiye’de anne ölüm oranı: 29/100 000 Her yıl dünyada 350 000 Kadın gebelik ve doğum sırasında ölmektedir Millenium gelişme hedefi: 2015 yılına kadar %75 TÜRKİYE ULUSAL ANNE ÖLÜMLERİ ÇALIŞMASI 2005 Nationale Türkische MMR Studie 2005 http://www.countdown.org/reports-publications/2010report

Kadınlar tedavi edemediğimiz bir hastalık yüzünden ölmüyorlar Kadınlar tedavi edemediğimiz bir hastalık yüzünden ölmüyorlar. Ölüyorlar, çünkü toplumlar hala onların hayatlarının kurtarılmaya değer olduğunun bilincine varamadılar.” Mamoud Fathalla, Uluslararası Kadın Hastalıkları ve Doğum Federasyonu (International Federation of Gynecology and Obstetrics [FIGO]). Dünya Kongresi, Kopenhag 1997.

Obstetrik kanamalar Sekonder Postpartum Antepartum Primer Postpartum A.Rudra et. Al: Management of obstetric hemorrhage. M.E.J Anesth. 2010; 20(4)

Obstetrik Kanama? Vaginal doğumda 500 ml Sezaryan 1000 mlml

Masif obstetrik hemoraji Kanama >1500 ml Hb > 4 g/dl azalır >4 Ü akut kan transfüzyon gereksinimi

Tonus Trauma Tissue Thrombosis 4 T kuralı Uterus kasılmasında güçsüzlük Trauma Doğum yollarında yaralanma Tissue Pıhtılaşmayı tetikleyen Plasenta/Uterus Thrombosis Artmış peripartal trombin oluşumu/Koagülopati Society of Obstetrics and Gynecology of Canada. 2000

Atoni kanaması %60-80 Plasenta sorunları % 20-30 Travma %10 Kullanım koagulopatisi Koagulasyon bozuklukları

Uterus Atonisi En sık Ölümcül Acil yaklaşım Mekanik faktörler Endokrin Faktörler

Plasenta Abruptio/Ablasyo 1-2 lt kanama DİK Fetal mortalite yüksek Prokoagülan substans Fibrinolitik enzim yolağı aktivasyonu

Plasenta Previa Plasenta accreta – increta – percreta nedeni CS sırasında yaşamsal tehlike yaratan ciddi kanamalar Peripartal histerektomi endikasyonu

Plasenta accreta En sık peripartal histerektomi endikasyonu İkinci sıklıkta görülen PPK nedeni Sıklık artmakta

Kan Basıncı (sistolik) Nasıl bir klinik? Kan Kaybı Kan Basıncı (sistolik) Semptom ve Bulgular Şok 500-1000 mL (10-15%) Normal Palpitasyon Taşikardi Baş dönmesi Kompanze 1000-1500 mL (15-25%) Hafif düşük (80-100 mmHg) Halsizlik Terleme Hafif 1500-2000 mL (25-35%) Orta düşük (70-80 mmHg) Huzursuzluk Solukluk Oligüri Orta 2000-3000 mL (35-50%) Belirgin düşük (50-70 mmHg) Kollaps Dispne Anüri Ağır

Obstetrik Hemoraji Anestezi yönetimi ?

Sorun ? Son trimesterde uterus ve doğum kanalının kanlanması çok fazladır Uterus damar yatağında kan akımı 600-900 mL/dk olur (normalde 50 mL/dk) Birkaç dakika içinde 1-2 L kan kaybı mümkündür

Sorun ? Obstetrik kanamaların boyutu genellikle olduğundan hafif olarak tahmin edilmektedir !!

Sorun? HİPERKOAGULABİLİTE Trombositler   Pıhtılaşma faktörleri  Gebelikte Hematolojik Değişiklikler Sorun? Faktor VII  Faktor VIII Faktor X Faktor XII vWF RCoA Prekallikrein Fibrinogen HİPERKOAGULABİLİTE Protein C  /  Protein S  AT  Trombositler   Pıhtılaşma faktörleri  Fibrinoliz  tPA aktivitat  PAI-1  PAI-2 TAFI D-Dimere Prothrombin (F II)  /  Faktor V    Faktor IX / /  Faktor XI /  Faktor XIII  Franchini, Thromb Haemost, 2006;95:401-13

Sorun ?

Ne yapacağım? Doku perfüzyon ve oksijenasyonu Oksijen taşıma kapasitesini korumak Koagülopati Cerrahi girişimle kanama kontrolü

İlk yaklaşım Bölümler arası işbirliği Kanamanın durdurulması Histerektomiden kaçınılması Hipotermi, asidoz, koagülopati “Ölümcül üçlünün” tedavisi Jinekolojik uygulamalar İlaçlar Manuel Cerrahi

Nasıl hazırlanalım? 2 geniş iv kateterle damar yolu Hızlı volüm resüsitasyonu Hematokrit, kan grubu (bilinmiyorsa) ve cross match tayini Sıvı ısıtıcılar Vücut ısıtıcısı Elle şişirilen basınçlı veya otomatik infüzyon cihazları 2 ünite eritrosit süspansiyonu 4 ünite eritrosit süspansiyonu daha istenir Havayolu ve intravasküler volüm hızlıca değerlendirilir

Nöroaksiyel Blok + Genel Anestezi ? Nöroaksiyel Blok + Genel Anestezi Nöroaksiyel Blok

Obstetrisyen+Anestezist Sezaryan sınıflaması Kategori 1 ÇOK ACİL Kategori 2 ACİL Kategori 3 Stabil Kategori 4 Elektif 400 vaka Obstetrisyen+Anestezist

Kategori 1 ÇOK ACİL Genel anestezi

Mersin Anestezistleri Anestezi Yöntem Seçimleri ve Etkileyen Faktörler %12 Rejyonel %40 bebek+anne %24 Hemodinami %36 hepsi %24 Rejyonel+Genel Anestezi %53 Hemodinami %14 Zor havayolu %11 Acil %22 Rejyonel tecrübe+Diğer faktörler %69 Spinal %31 KSE %64 Genel Anestezi

Takılı epidural kateter top-up + tek doz spinal Kategori 3 Stabil Kategori 2 ACİL Nöroaksiyel Anestezi Takılı epidural kateter top-up + tek doz spinal Epidural /Spinal Takılı Chestnut’s Obstetric Anesthesia Principals and Practice 2009

1984-1988 350 olgu

34 y,35 hft gebe Pl.accreata CSE Subtotal histerektomi 4 saat cerrahi+8 L kan kaybı 2.5 saat sonra Pulmoner ödem+GA

Atoni+masif hemoraji olgu Anestezi Dış Merkez Mersin Üniversitesi 33 y 3. doğum, Pl. Previa Spinal anestezi Postpartum atoni Subtotal histerektomi 5 Ü ES+6ÜTDP Hemoraji TA 125/58(İnotrop destek) GKS 11-12 Somnolans GA İnvaziv monitorizasyon Hb:4, Htc:14, DDimer>5000 APTT :125,INR3.1 Total histerektomi 1000Rl,500 kolloid,5ÜES,5ÜTDP 1Ü aferez Yoğun bakım DİC tedavisi Postop 2.gün ekstübe Kadın-doğum devir

Masif transfüzyon protokolü Erken kan ürünü Kısıtlı kristalloid

Masif Obstetrik Kanamalarda Kan ve Kan Ürünleri Uygulaması EK:TDP:TS 6:4:1 - 4:4:1 Hasta stabil olana kadar koagulasyon testleri 30 dk’da bir tekrar INR <1.5 olana kadar TDP Trombosit > 50 000 olana kadar TS Fibrinogen ≥100-125 mg/dL olana kadar Kriyopresipitat 10-12 EK, 6-12 TDP ve 2-3 TS’den sonra kanama devam ediyorsa rVIIa Hull u. Resnik,Clin Obstet and Gyn, 2010