Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 16 Haziran 2015 Salı Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Müjde Tuba Çöğürtlü

Işıl Eser Şimşek 11 Nisan 2013 Uzm. Dr. Müjde Tuba Çöğürlü Alerji ve İmmünoloji B.D

6 yaş, erkek hasta Öksürük,nefes darlığı

Hikaye: Başvurudan bir yıl önce gribal enfeksiyon sonrası antibiyotik ve Dolven (ibuprufen) alımını takiben ilk 1 saat içinde başlayan öksürük, nefes darlığı şikayeti olmuş. 1 yıl içinde 2 ayrı zamanda benzer şikayetler ile aldığı tedavi ile yine nefes darlığı gelişmiş. Daha önce bu tür ilaçları sorunuz kullanmış.

Astım semptomları yok. Kendisinde ve ailesinde bilinen gıda-ilaç allerjisi yok. Kronik ürtiker yok. Allerjik rinit yok.

Özgeçmiş: Miadında, NSVY ile 2950 gr. doğmuş. Postnatal sıkıntısı olmamış. Anne 37 y, SS, EH Baba 40 y,SS,işçi Anne-baba akraba değil. 1.çocuk 20 y,K,SS 2.çocuk hastamız 3.çocuk 9 y,K,SS

Fizik muayene: KTA:100/dk TA:110/65 mmhg kilo:25 kg DSS:16/dk A:37C boy: 110 cm Deri:doğal BB: doğal SS:Solunum sesleri doğal KVS:S1-S2 normal,S3 yok,ek ses ve üfürüm yok GİS:Batın rahat, defans, hassasiyet yok,HSM yok GÜS:doğal, anomali yok NMS: normal.

Labaratuvar BK: 7150 /mm3 Hgb: 12.7 gr/dl Eo:%0.5 CRP:Negatif Sedim:11 mm/saat BİYOKİMYA:normal SFT:Normal

Ön tanı?

Viral enfeksiyon ile tetiklenme? veya Başka bir uyaran?

Derin anamnez ile: Viral enfeksiyon olmaksızın analjezik amaçlı dolven kullanımı sonrası öksürük nefes darlığı olduğu öğrenildi.

Ön tanı?

Hastamızın klinik izlemi: NSAID ‘ye duyarlılığı olan hastada psödoalerjik reaksiyon düşünüldü ve aspirin ile oral provokasyon testi planlandı. Aspirin 80 mg verimini takiben 40. dakika içinde öksürük ve nefes darlığı gelişti. Prednol 25 mg(IV) Avil 1 ampül (IV) verildi.40 dakika içinde kliniği düzeldi.

24 saat acil serviste izlenen hastanın ek problemi olmadı. Tip 1 NSAID duyarlılığı saptanan hastaya tüm COX1 inhibisyonu yapan ilaçlardan kaçınması gerektiği anlatıldı. Gerekli durumlarda kullanmak üzere alternatif ilaçların listesini içeren yazılı form verilerek taburcu edildi.

Öğrenim hedefleri?

Steroit dışı yangı karşıtı ilaç (SDYKİ; Non-steroidal anti-inflamatuvar ilaç, NSAID) allerjisi olan hastayı nasıl değerlendirelim? Tanı ve tedavisini nasıl planlayalım?

Neleri sorgulayalım? Hasta başka ilaçlar alıyor muydu ? kullanılan tüm ilaçların listesi yapılmalıdır. Hasta reaksiyondan önce veya sonra aynı yada çapraz reaksiyon veren başka bir ilacı almış mı ? Benzer sorunlar olmuş mu? İlaç alımı ile reaksiyon arasında geçen zaman ?

Nonsteroid antienflamatuvar ilaç?

cox

Membran fosfolipidleri Lökotrien C 4 Lökotrien E 4 Lökotrien D 4 cPLA 2 5-HPETE5-HETE5-oxo-ETE Lökotrien A 4 LTA 4 Hidrolaz Lökotrien B 4 LTC 4 Sentaz 5-Lipoksijenaz FLAP Araşidonik Asid cPLA 2 5-HPETE5-HETE5-oxo-ETE L 5-Lipoksijenaz LTA 4 Hy LTC 4 S Bronkokonstriksiyon Mukus sekresyonu Vaskuler geçirgenlik Havayolu düz kas kontraksiyonu Eosinofil infiltrasyonu Nötrofil kemoatraksiyonu Monosit migrasyonu Trafficking of T-cells Eosinofil kemoattraktant Nötrofil monosit migrasyon Nötrofil aktivasyon

Non-selective COX inhibitors Asetik asitler: Diklofenak, indometazin, sulindak Fenamatlar: Mefenamik acid,meklofenamat Oksikamlar: Piroxicam,meloksikam Propionik asit türevleri :Ibuprofen, ketoprofen, naproxen Pirazolanlar: fenilbutazon Salisilatlar: Aspirin, diflunisal Selective COX2 inhibitors Parsiyel COX2 selective :Meloxicam, nimesulid Yüksek derecede selective: celecoxib,etorcoxib

Klinik belirtiler: Ürtiker ve anjioödem Bronkospazm/rinit Sistemik anaflaksi

Altta yatan bir kronik hastalık var mı? NSAID allerjisi görülme sıklığı: Genel popülasyonda: % 0.3 Astımlı çocuklarda:%5 Kronik ürtikerde:%21-30 Jenkins C. BMJ 2004;328:434

NSAID ile olan Reaksiyon tipleri: Psödoalerjik reaksiyonlar: Tip1: NSAID-indüklediği astım ve rinosinüzit Tip2: NSAID-indüklediği ürtiker/anjioödem( kr.ürtikerli hastada) Tip3: NSAID-indüklediği ürtiker –anjioödem (asemptomatiklerde) Tip4: NSAID indüklediği miks reaksiyonlar Alerjik reaksiyonlar: Tip5: Tek NSAID’ ye ürtiker-anjioödem Tip6: Tek NSAID’ye anaflaksi (aspirin dışında).

İki veya daha fazla NSAID ye bağlı reaksiyonlar Yeni bir NSAID ‘in ilk dozuna maruziyet ile reaksiyon gelişebilir. COX-1 inhibasyonu yapan tüm NSAID ile reaksiyon gelişir. Tanı için oral provokasyon yapılır.

Tek ilaca bağlı reaksiyonlar Altta yatan hastalık yok. Aynı ilaca birden fazla maruziyetten sonra gelişir. En sık nedenler : ibuprofen>>>pirazolan türevleri Olasılıkla IgE aracılıklı : spesifik antikorları ölçmek zordur,bazı çalışmalarda ortaya çıkarılabilmiş. Prik/ID test (% 50 den az sensitivitesi) Bazofil aktivasyon testi(BAT) Oral ilaç provokasyonu: altın standart

ORAL PROVOKASYON Tek NSAID ‘ye reaksiyon öyküsü net olmayan olgularda şüpheli ilaç ile yapılabilir.(tartışmalı!!) Tek /çoklu NSAID reaksiyonu ayrımı öykü ile yapılamayan hastalarda aspirin ile yapılması önerilir. 1,5-2 saat aralarla bölünmüş dozlarda ASA gözlem altında hastaya verilir ve klinik izlem yapılır.

TEDAVİ: Tek ilaç duyarlılığı olan hastalarda sorumlu ilaçdan kaçınılır. Farklı gruptan alternatif ilaçlar yazılı olarak hastaya verilir. Psödoallerjik reaksiyonu olan hastalarda tüm COX1 inh. yapan ilaçlardan kaçınılır. Zayıf COX1 inh.,selektif COX2 inh. kullanılabilir. Alternatif ilaçlar önerilmeden önce reaksiyon yapmadığı provokasyon testi ile gösterilmeli.

ASA duyarlı hastada alternatif ilaçlar : Parasetamol ( max: 650 mg/doz) zayıf COX1 inh. Nonasetil salisilat (Türkiye’de yok) (kolin salisilat,kolin mg trisalisilat ) Nimesulid(MESULİD) parsiyel COX2 inh. Meloksikam(MELOKS) Rofecoxib (VİOXX) selektif COX2 inh. Celecoxib(CELEBREX)

Teşekkürler..