KONTİNÜ SPİNAL ANESTEZİ Prof. Dr. Gürkan Türker Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Tanım Kontinü spinal anestezi (KSA); subaraknoid aralığa yerleştirilen kateterden düşük dozda lokal anesteziğin aralıklı enjeksiyonlarıyla spinal anestezi ve analjezinin devamlılığını sağlayan bir santral rejyonal anestezi tekniğidir.

Tarihçe 1907 Dean, KSA ilk kez uygulamıştır 1940 Lemmon, malleable iğne 1944 Tuohy, KSA’de kateter tekniğini tanımlamıştır 1950 Dripps, KSA’de parestezi görülme sıklığı ↑ ve başarı insidansı ↓ 1987 Denny, mikrokateter tekniği ile PSB↓ ve başarısızlık ↑ 1990 Hurley ve Lambert, 32G mikrokateterlerle PSB↓, kullanım ↑ 1991 Schell ve 1992 Rigler, 6 olguda kauda ekina sendrumu 1992 FDA <24G olan kateterlerin kullanımını durdurmuştur 1998 Holst, Spinocath ile Dura defekti ve BOS kaçağı ↓ 1999 De Andres ve Muralidhar, mikrokateter vs spinocath

Endikasyonlar Spinal anestezi süresinin uzun olması istenen tüm olgularda Kardiyak yüksek riskli sezaryan ve vajinal doğum olgularında İleri pulmoner HT, aortik stenoz Yaşlı, kritik, kardiyak yüksek riskli olgularda Ciddi aort stenozu ve karotis stenozu Akut ve kronik ağrı tedavisinde Moore JM. Continuous spinal anesthesia. Am J Therapeutics. 2009;16(4): 289–294.

Endikasyonlar Obstetrik olgularda Daha önce geçirilmiş spinal cerrahi Belirgin kardiyak hastalık Morbid obezite Zor epidural kateter yerleştirilmesi Zor hava yolu Palmer CW. Continuous spinal anesthesia and analgesia in obstetics. Anesth Analg. 2010;111(6):1476–1479.

Alt ekstremite ortopedik cerrahisinde KSA vs SA vs KEA KSA’da OAB değişmezken, SA ve KEA ↓ (%19 ve %15) OAB’de >%30 düşme: SA %51 vs KSA %8 Efedrin ihtiyacı: SA 11 mg vs KSA 4.5 mg KSA ile daha iyi hemodinamik stabilite sağlanmıştır Anesth Analg 1993 Aug;77(2):275-80.

KSA ile etkin anestezi ve mükemmel hemodinamik stabilite Anesth Analg 1995 Jul;81(1):195-8.

C/S geçirecek ciddi kardiyak patolojisi olan 34 gebe, 24G spinocath, 200 mcg diamorfin ve 2.5 ml %0.5 hiperbarik bupivakain bolusları→ T4-T8 arasında duyu bloğu + 26 (%76) olguda yeterli anestezi + 8 (%24) olguda iv alfentanil + 28 (%82) olguda semptomatik hipotansiyon  6 (%18) olguda geçici ve hafif hipotansiyon + Int J of Obstet Anesth 2009: 18, 131–136

24G spinocath, 9 pulmoner HT olan gebede doğum analjezisi 1. dönem ağrısı için 25 mcg fentanil (1.5 ml) >VAS 3/10 ise 10 mcg fentanil ek dozları 2. dönem ağrısı için 1 ml %0.25 hiperbarik bupivakain Doğum süresince yeterli analjezi ve minimal motor blok Vazopresör gerektiren maternal hipotansiyon  İntratekal fentanil dozu ortalama 135 mcg (90-165 mcg) 2 olguda kaşıntı +, post-spinal baş ağrısı  Turker G, Gurbet A, Aksu H. Int J of Obstet Anesth  2007;16(3):297-9.

14 yılda, 68 yüksek riskli elektif kolorektal kanser cerrahisi Surgical Oncology (2008) 17, 73–79 14 yılda, 68 yüksek riskli elektif kolorektal kanser cerrahisi Tüm olgularda ciddi KOAH (ASA III) ve 39 olguda ek sistemik hastalık (ASA IV) 22G spinal iğneden 2.75 ml %0.5 hiperbarik bupivakain + 0.25 ml fentanil T7-T8 duyu bloğu: 28G mikrokateterden 1 ml %0.5 izobarik bupivakain

Kateter çeşitleri İğne İçinden Kateter tekniği “Makrokateter, Mikrokateter” İğne üzerinden kateter tekniği “Spinocath”

Kateter çeşitleri

18G Epidural iğne, 22G Kateter, 27G Quincke Spinal iğne “Spinocath” Kateter Volümü : 0.1 ml Filtre Volümü : 0.5 ml

Mikrokateter vs Spinocath B A: mikrokateter, B: Spinocath, 1: iğne, 2:kateter

Muralidhar V, Kaul H, Mallick P Muralidhar V, Kaul H, Mallick P. Over-the-needle versus microcatheter through-needle technique for continuous spinal anaesthesia: A preliminary study. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 417-21. Spinocath ile kateteri yerleştirmek, ilerletmek ve BOS aspirasyonu daha kolay ve kateter problemleri daha ↓

De Andres J, Valia JC, Olivares A, Bellver J De Andres J, Valia JC, Olivares A, Bellver J. Continuous spinal anesthesia: A comparative study of standard microcatheter and Spinocath. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 110-6. 60 diz protezi olgusunda 24G spinocath vs 27G mikrokateter (2-4 cm), T10 duyu bloğu için %0.5 izobarik bupivakain 1.5 ml + 0.5 ml ek doz Performans zamanı: spinocath ile daha uzun (6.3 vs 3.9 dk) BOS serbest akımı: mikrokateterle daha yavaş (%80 olguda aspirasyon) Dural delinme hissi: spinocath ile daha fazla (%80 vs %26) İğne girişi sırasında parestezi: spinocath ile daha fazla (%53 vs %10) Hasta memnuniyeti: iki kateterle de yüksek (%75 spinocath vs %85 mikrokateter)

Holst D, Möllmann M, Scheuch E, Meissner K, Wendt M Holst D, Möllmann M, Scheuch E, Meissner K, Wendt M. Intrathecal local anesthetic distrubition with the new Spinocath catheter. Reg Anesth Pain Med 1998;23:463-8. İnvitro spinal kanal modeli 22G spinocath vs 28G mikrokateter, %0.5 bupivakain 2.5 ml ve %5 lidokain 2.5 ml (hiperbarik ve izobarik) T12-L1 ve L5-S1’de LA konsantrasyon 3. ve 10. dk Mikrokateter: L5-S1’de hiperbarik bupivakain ve lidokain konsantrasyonu↑ Mikrokateter: T12-S1 arasında izobarik LA’ler ile homojen dağılım Spinocath: hiperbarik ve izobarik LA’ler ile homojen dağılım Spinocath ile enjeksiyon zamanı ↓: BOS içine LA’ler daha iyi karışıyor

28G mikrokateter 22G spinocath Reg Anesth Pain Med 1998;23:463-8.

KSA komplikasyonları Post-spinal baş ağrısı (PSB) Teknik zorluklar ve başarısızlık Geçici nörolojik semptomlar Kauda ekina sendromu Enfeksiyon

Yaşlı olgularda PSB insidansı ↓, obstetrik olgularda insidans ↑ Denny NM, Selander DE. Continuous spinal anaesthesia. Br J Anaesthesia 1998; 81(4): 590-7. Yaşlı olgularda PSB insidansı ↓, obstetrik olgularda insidans ↑

1998 sonrası çalışmalarda PSB insidansları Olgu sayısı (n) Yaş (yıl) Kateter çapı PSB insidans Kumar et al, 2007 69 (kolon rez.) 65-82 28G mikrokateter %5.6 Arkoosh et al, 2008 329 (doğum) 29 %9 Alonso et al, 2009 92 (C/S) 33 22G ve 24G spinocath %29 ve %18 Imbelloni et al, 2009 117 76 22G spinocath %1.7 Lux EA, 2012 1212 (alt eks.) 61 28G mikrokat. ,22G Q %1.5 Lux EA, 2014 377 (alt eks.) 57 28G mikrokat., 22G S %2.1

115 obstetrik olguda yanlışlıkla epidural iğne ile dura delinmesi Grup A: Epidural kateter başka aralıktan yerleştirilmiş Grup B: KSA olarak kullanılmış ve doğum sonrası çekilmiş Grup C: KSA olarak kullanılmış ve 24 sa analjezi için tutulmuş

Başarısızlık insidansları Olgu (n) Kateter çapı Başarısızlık Denny, 1987 117 20G %5.1 Van Gessel, 1995 100 %0 Mahisekar, 1991 226 %4 Sutter, 1989 457 %1.7 Horlocker, 1997 474 %3.2 Standl, 1995 28G Chan, 1993 55 27G %16 Petros, 1994 90 %4.4 127 %3.9 Denny NM, Selander DE. Continuous spinal anaesthesia. Br J Anaesthesia 1998; 81(4): 590-7.

1998 sonrası çalışmalarda başarısızlık Olgu sayısı (n) Kateter çapı Başarısızlık Kumar et al, 2007 69 28G mikrokateter %0 Arkoosh et al, 2008 329 %3.7 Alonso et al, 2009 92 22G ve 24G spinocath %0 ve %22 Imbelloni et al, 2009 117 22G spinocath %2.5 Lux EA, 2012 1212 28G mikrokat. ,22G Q %7.4

Kauda ekina sendromu olguları Yaş cins pozisyon ilaç İlk doz (mg) Total doz (mg) Kateter (gauge) 67 E Litotomi L 150 290 28 60 ? 220 68 175 45 K Supin 100 300 56 110 190 T 20 37 76 supin 30 120 L: %5 Hiperbarik Lidokain T: %1 Hiperbarik Tetrakain Denny NM, Selander DE. Continuous spinal anaesthesia. Br J Anaesthesia 1998; 81(4): 590-7.

Kasai T et al. Aseptic meningitis during combined continuous spinal and epidural analgesia Acta Anesthesiol Scand 2003;47: 775-776

Cerrahide (ortopedi ve C/S) dozlar Cerrahi anestezi : Başlangıç dozu: 5 mg izobarik bupivakain+15-20 mcg fentanil İdame doz: İstenilen duyu bloğu elde edilene kadar 2.5 mg izobarik bupivakain Postoperatif analjezi: 1 mg/ml bupivakain solüsyonu 0.3-0.5 ml/sa devamlı infüzyon Acta Anesthesiol Scand 2003; 47:878-883 Acta Anesthesiol Scand 2003;47:775-776 Anesth Analg 2010; 111(6): 1476-9.

Dozlar…….. 10 mcg/kg morfin (5-30 mcg/kg morfin)

Doğum analjezisinde dozlar Bolus: 1.75-2.5 mg izobarik bupivakain+15-20 mcg fentanil (1-2 saatte bir tekrar) 5 mcg sufentanil analjezi sağlanıncaya kadar Kontinü infüzyon: % 0.05-0.125 bupivakain+2-5 mcg/ml fentanil → 0.5-3 ml/sa (T8-T10 elde edilinceye kadar) Sufentanil 2.5-5 mcg/sa Palmer CM. Continuous spinal anesthesia and analgesia in obstetrics. Anesth Analg 2010; 111(6): 1476-9.

Surgical Oncology (2008) 17, 73–79

KULLANIŞLI, ETKİLİ VE GÜVENLİ SANTRAL REJYONAL ANESTEZİ DEVAMLI SPİNAL ANESTEZİ DOĞRU HASTA DOĞRU ENDİKASYON DOĞRU TEKNİK KULLANIŞLI, ETKİLİ VE GÜVENLİ SANTRAL REJYONAL ANESTEZİ TEKNİĞİDİR