ALLERJİK RİNİTTE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Dr. Tuğba KOÇAK Doç. Dr. Sabri USLU Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı

Allerjik hastalıklar toplumumuzun %20’sini etkileyen ciddi bozukluklardır. Her geçen gün oranı artan allerjik hastalıklar, yarattığı işgücü ve maddi kayıp nedeniyle önemli bir hastalık grubudur.

Allerji kelimesi, Yunancada farklı tepki vermek anlamına gelmektedir Allerji kelimesi, Yunancada farklı tepki vermek anlamına gelmektedir. Allerji de immun sistemin bir fonksiyon bozukluğu olup, farklı tepki vermesidir.

Mevsimsel allerjenler polen (ağaç, çim, yabani ot), perennial allerjenler hayvan tüyü, akar, toz olarak sıralanabilir. Ancak insanların çoğu hem mevsimsel, hem perennial allerjenlere duyarlıdır.

Klinikte hapşırma, burun akıntısı, burun kaşıntısı gibi semptomlar başlar. Bu semptomlar allerjinin erken faz yanıtıdır. Erken faz, allerjenle karşılaştıktan 2-5 dakika sonra başlar, 15. dakikada peak yapar. Geç faz erken fazdan 2-6 saat sonra başlar, Geç fazın klinikteki karşılığı nasal mukozal kalınlaşma ve nasal obstruksiyondur.

Allerjik rinitte tanı Açık bir ağız, önde bir çene, düzensiz diş yapıları, burun kökü basık kişiler allerjik rinit düşündürebilir. Fizik muayenede izlenen burundaki supratip çizgisi, allerjik selam ismi verilen burun ucunu yukarı itme hareketi ile oluşur. Bu hareketi en az iki yıl boyunca sıklıkla yapmış olmak gerekir. Kalıcıdır, oluştuktan sonra düzelmesi çok güçtür.

Rinoskopi anteriorda, hastada enfeksiyon yoksa berrak sulu bir akıntı ve mukozada konjesyon izlenir. Alt konkada venöz konjesyona bağlı morumsu bir renk olabilir. Hastada polip veya sinüzit bulguları olabilir. Ancak her polip allerjik kökenli değildir.

Orofarenks muayenesinde ağızda kötü koku olabilir Orofarenks muayenesinde ağızda kötü koku olabilir. Postnasal akıntının kronik etkileri orofarenkste izlenebilir. Tonsiller ve lateral farengeal bantlar kalınlaşmış ve belirginleşmiştir. Farenkste belirginleşmiş lenfoid folliküller izlenir. Yüksek palatal ark diğer bir bulgudur.

Allerjik hastalarda göz çevresinde çeşitli bulgular izlenir: 1. Allerjik shiner: İnfraorbital bölgedeki cilt renginin koyulaşmasıdır. Bu koyulaşmanın sebebi ciltte hemosiderin pigmentinin birikmesidir. Konjesyona bağlı sfenopalatin vende obstrüksiyon oluşur. Bu durum venöz staza yol açar. Venöz staz kronik bir süreçte hemosiderin birikimiyle sonuçlanır.

2. Dennie Morgon çizgileri: Alt gözkapağında oluşan deri kırışıklıklarıdır. Göz altındaki deri, müller düz kasına yapışıktır. Müller düz kasının yetersiz oksijenasyonu sonucu kas spazmı kırışıklıklarla sonuçlanır. Ayrıca ince uzun düzensiz kirpikler allerji için tipiktir. Bunun nedeni bilinmemektedir. Konjuktiva ödemli ve vaskülarizedir. Allerjik rinitte %42 hastada, konjuktivit eşlik eder. Konjuktivit özellikle mevsimsel allerjik rinitin bir bulgusudur. Hastalarda göz kapağının içinde kaldırım taşı görüntüsü mevcuttur. Özellikle çocuk hastalarda burun vestibülünde kabuklanma oluşabilir.

TANI TESTLERİ 1- Nasal endoskopi: Küçük poliplerin görülmesinde ve eşlik eden sinüs patolojileri varlığında faydalıdır. 2-Paranasal sinus tomografisi: Benzer durumda kullanılabilir.

TANI TESTLERİ 3-Nazal sitoloji :. Eosinofil normal bir burun sürüntüsünde yoktur veya nadir izlenir. Hücrelerin %25’inden fazlası eosinofilse, bu durum allerjik rinit tanısını destekler ancak kesin tanı koydurmaz. Uzun süreli kortikosteroid kullanımı eosinofil oranını düşürmektedir. Nonallerjik eosinofilik rinitte, kanda ve nasal smearde eosinofil oranının arttığı unutulmamalıdır.

TANI TESTLERİ 4-Serolojik testler a- Total IgE ölçümü: Allerji dışında pek çok durumda yüksek bulunabileceği (parazitosis, viral enf,vs.) için sık kullanılmaz. Ayrıca allerjik kişilerin %50’sinde normal düzeyde bulunması güvenilirliğini azaltır. Bu nedenle tanısal değeri sınırlıdır.

TANI TESTLERİ 4-Serolojik testler b-Allerjen spesifik IgE ölçümü: Daha hassas bir yöntem olmasına karşın hata riski taşır. Sonuç deri testleriyle teyid edilmelidir. En iyi bilinen ölçüm yöntemi RAST (Radio Allergo Sorbent Test) yöntemidir.

TANI TESTLERİ 5- İnvivo( deri) testleri: Allerjide ilk akla gelen testlerdir. Deride bulunan IgE, bir noktasına allerjen uygulanması ile endürasyon ve hiperemi oluşturur. Spesifite ve sensitivite uygulanan antijenin gücüne ve metoda bağlıdır.

TANI TESTLERİ 5- İnvivo( deri) testleri: 1.Epikutan testler: a. Scratch test: Deriye konsantre durumdaki antijen damlatılıp, sivri bir aletle cildin yüzeyel tabakası çizilir. Reaksiyon 0 dan 4’e kadar bir skalayla değerlendirilir. Çocuklarda güvenilir değildir. Yanlış pozitif ve negatiflikleri yüksektir.

TANI TESTLERİ 5- İnvivo( deri) testleri: 1.Epikutan testler: b.Prick test: Scratch teste benzer olsa da, daha yararlı bir yöntemdir. Deri sivri bir aletle çizilir. Bu noktaya antijen damlatılır. . Prick testin negatif olması araştırmayı durdurmak anlamına gelmez. Hasta hiposensitif olabilir. İntradermal testlere geçilmelidir.

TANI TESTLERİ 5- İnvivo( deri) testleri: 1.Epikutan testler: c.İntradermal testler: İntradermal testler diğer epikutan testlere göre daha güvenilir sonuçlar verir. Antijenin uygulanmasında özel enjektörler uygulanır. Sonuçlar kontrollerle karşılaştırılır. SDET Test (serial Dilutional Endpoint Titration) intradermal testin modifiye edilmiş halidir Antijen konsatrasyaonu giderek artan dozlarda uygulanır. Daha güvenilir sonuçlar verir.

TANI TESTLERİ 5- İnvivo( deri) testleri: 1.Epikutan testler: d.Provakasyon testleri: Provakasyon testi için hedef organda (burun, konjonktiva) giderek azalan konsantrasyonda allerjen uygulanır. Allerjene bağlı reaksiyon erken yada geç fazda izlenebilir.

AYIRICI TANI: A. Polipler B. Mekanik faktörler 1.Septum deviasyonu 2.Konka hipertrofisi 3.Adenoid hipertrofisi 4.Osteomeatal kompleks anormallikleri 5.Yabancı cisimler 6.Koanal atrezi C.Tümörler 1.Benign karakterli 2.Malign karakterli D.Granülomlar 1.Wegener granülomatozisi 2.Sarkoidoz 3.Enfeksiyöz a.Tüberküloz b.Lepra 4.Malign destrüktif midline granülom E. BOS kaçağı

ALLERJİK RİNİTTE TEDAVİ SEÇENEKLERİ Allerjide tedavinin başlatılması için en değerli basamak allerjenin belirlenmesidir. Suçlanan ve kaçınılması gereken maddelerin ayırt edilmesi önemlidir. Tedavide kabul gören üç temel basamak vardır, bunlar: 1.Çevresel kontrol(kaçınma) 2.Farmakoterapi 3.İmmünoterapi

Çevresel Kontrol (Allerjenden Korunma) Allerjik hastalığın seyri, çevredeki allerjenlerin konsantrasyonuna bağlıdır. Bu nedenle allerjenin tespiti ve bu tür allerjen maddelerden kaçınma farmakolojik tedavi öncesi veya beraberinde düşünülmelidir. Allerjenden korunma sonucu semptomlarda düzelme ve ilaç kullanımında azalma kaydedilmiştir. Hasta allerjenle temas halinde olmazsa, allerjenle tekrar karşılaşma olmadığı için semptomlar oluşmaz. Gelecekte, uzun süreli kaçınma başarılabilirse oluşacak kısa temaslarda problem yaşanmayabilir. Temas sık aralıklarla tekrarlarsa, immun sistem hafızasındaki reaksiyon tekrar oluşacaktır. Reaksiyonun oluşması için temas sıklığı kişiden kişiye değişkendir

Allerjik rinitte 5 temel allerjen gurubu tespit edilmiştir: polen, ev tozu akarı, mantar, hayvan ve böcekler. Bu allerjenlerden kaçınmanın farklı metodları mevcuttur. Çevresel kontrolün etkileri ani başlangıçlı olmaz, aylar sürebilir. Hastanın allerjenle temasının engellenmesi pratik uygulama açısından zor olabilir.

Polen Kontrolü Polenlerin en yoğun şekilde ortamda olduğu mevsim, ev dışı aktivitelerin en yoğun olduğu dönemdir; şubat başında başlayarak hazirana kadar devam eder. Bu mevsimde kapı ve pencerelerin kapalı tutulması önerilebilir. Polene hassasiyet gösteren hasta iç mekanlardaki allerjenle teması filtrasyon sistemleri ile azaltabilir. Allerjik polenler 15-50 mikron büyüklüğündedir. Bunlar herhangi bir havalandırma filtresiyle filtre edilebilir. Allerjik hastalara önerilebilecek bir filtre tipi HEPA (High Efficiency Particulate Arresting) 0.3 mikronluk partikülleri bile yakalar.

Ev Tozu ve Epidermal Allerjen Kontrolü-1 Ev tozunun en çok bilinen komponenti ev tozu akarıdır (mite). Akarların allerjenik kısmı dışkı artıklarıdır. Akarlar insan derisi döküntüleriyle beslenirler. Deri döküntülerinin en çok bulunduğu yerler ise yatak, perde, halı, kumaş mobilyalar, tüylü oyuncaklar şeklinde sıralanabilir. Nemlilik ve ılık ortam akar üremesini arttırır.

Ev Tozu ve Epidermal Allerjen Kontrolü-2 Ev tozu akarlarının uzaklaştırılabilmesi için çeşitli yöntemler mevcuttur. Standart elektrikli süpürgeler az bir kısmını uzaklaştırabilir. Akarlar halı ve örtülere sıkıca yapışıktır. Duvardan duvara halı döşemekten kaçınılmalıdır. Halı ve perdelerin özellikle yatak odasında kaldırılması faydalı olur. Kuş tüyü ve yün yastıklar kaldırılıp sentetik olanlar tercih edilmelidir.Yatak, yastık, yorgan allerjen geçirmeyen özel kılıflarla kaplanmalıdır. Çarşafların yüksek ısıda yıkanması, akarlar yüksek ısıya dayanıklı olmadıklarından akar miktarını azaltacaktır.

Ev Tozu ve Epidermal Allerjen Kontrolü-3 Akarisid olarak adlandırılan benzyl benzoat ve akar temizleyici olarak bilinen tannik asitin düzenli kullanımı, akar sayısını azaltacaktır. Ancak etkileri uzun süreli olmamaktadır.

Mantar (küf) Kontrolü Mantar, tüm yıl boyunca hem iç hem de dış mekanda mevcuttur. Mantar sporları polen tanelerine göre daha büyük olduğu için filtrasyon ile uzaklaştırılmaları daha zordur. Mantarlar hem taze hem de çürük bitkilerin üzerinde ürerler. Nemli ortamı severler. İç mekanda bitkilerin uzaklaştırılması mantar problemini azaltacaktır. Hastaya bahçe işi ile fazla uğraşmaması önerilmelidir. Görülen küfler dilüe edilmiş beyazlatıcılarla temizlenebilir.

Hayvan Tüyleri Hayvan tüylerinden korunmanın tek yolu hayvanın evden uzaklaştırılmasıdır. Evdeki tüm kullanım alanları vakumla temizlenmelidir. Kedi allerjenlerinin tam olarak temizlenmesi güçtür. En az 20 hafta gereklidir.

Böcekler Özellikle hamamböceği allerjik rinitte önemli bir etkendir. Ortamın temiz tutulması yiyeceklerin açık tutulmaması ve insektisitlerin kullanılması başlıca tedbirlerdir.

Farmakoterapi Antihistaminikler Dekonjestanlar Kromolinler Kortikosteroidler Antilökotrienler

Birinci kuşak antihistaminikler 1.Etanolaminler(difenhidramin, dimenhidrinat, karbinoksamin, klorfenoksamin) 2.Etilendiaminler (mepiramin, antazolin, tripelamin) 3.Alkilaminler (deksklorfeniramin, deksbromfeniramin, feniramin) 4.Piperazinler (buklizin, hidroksizizin, sinarazin, meklizin) 5.Fenotiyazinler (alimemazin, prometazin) 6. Piperadinler (siproheptadin)

İkinci kuşak antihistaminikler 1.Terfenadin 2.Astemizol 3.Akrivastin 4.Loratadin 5.Ketotifen 6.Ebastin

Üçüncü kuşak antihistaminikler: Bu preparatlar normal dozlarda non sedatif olarak bilinmekle beraber yüksek dozlarda sedasyona neden olmaktadır. Kardiyotoksik etkileri yoktur. Üçüncü kuşak preparatlar feksofenadin ve setrizin olarak sıralanabilir.

Topikal Antihistaminikler Topikal formlar santral sinir sistemine yan etkileri düşük olduğu için gündeme gelmiştir. Azelastin ve levokabastin nasal spray formunda kullanımdadır. Günde iki kez nasal mukozaya sıkılır. Etkisi çok kısa süre içinde başlar. Ancak yan etkileri de çabuk gelişir. Nasal irritasyon ve tad alma bozukluğu yapar.

DEKONJESTANLAR Gecikmiş allerjik yanıtta oluşan nazal konjesyonun tedavisinde dekonjestan eklemek gerekir. Dekonjestanlar alfa adrenerjik agonist ilaçlardır. Antihistaminiklerle en çok kombine edilen ilaç pseudoefedrindir. Total dozu erişkin birey için 180-240 mg dir. Diğer bir sistemik dekonjestan fenilpropolaminin günlük dozu 150 mg dir. Bu preparatlar etkilerini alfa adrenerjik sistem üzerinden alt konkada vasokostrüksiyon yaparak gösterirler.

KROMOLİNLER Kromolinler mast hücre stabilizatörleridir. Tam etki mekanizmaları bilinmemekle beraber nasal sprey formları kullanılmaktadır. Etkili olabilmesi için allerjenle karşılaşılmadan kullanılmalıdır. Polen mevsimi öncesi kullanımına başlanmalıdır. Günde dört kez kullanımının gerekmesi bir dezavantajıdır. Ancak çok güvenilir bir ilaçtır. Teratojen etkisi yoktur. Gebelere rahatlıkla önerilebilir. Kromolin sodyum ve nedekromil kullanılan formlarıdır.

ANTİLÖKOTRİENLER-1 Lökotrienlerin nasal allerjik olaylarda rol oynadığı uzun zamandır bilinmektedir. Lökotrienlerin buruna tatbiki sonrası lokal kan akımı artar ve nazal obstrüksiyon oluşur. Allerjenle karşılaşma sonrası burun sekresyonlarında lökotrienlerin arttığı belirlenmiştir

ANTİLÖKOTRİENLER-2 Antilökotrienlerin mekanizması iki yoldan etki göstermektedir. Birinci yolda lökotrien sentezini bloke ederler (zileuton), ikinci yolda ise lökotrien reseptörlerini antagonize ederler.(zafirlukast). Oral tatbik edilirler. Günümüzde daha çok astım tedavisinde tercih edilen bir ilaç grubudur. Özellikle bu iki hastalığın birlikte bulunduğu durumda tercih edilebilirler. Yapılan çalışmalarda bu grubun daha çok nasal konjesyona etkili olduğu, kaşıntı, hapşırık gibi semptomları fazla azaltmadığı görülmüştür. Antilökotrienlerin allerjik rinit semptomları üzerine etkileri kısıtlıdır. Bu nedenle kombine kullanımları gündemdedir. Özellikle antihistaminiklerle birliktelikleri etkinliklerini arttırmaktadır.

ANTİLÖKOTRİENLER-3 Antilökotrienler genel olarak güvenilir ilaçlardır. Ancak az sayıda plasebo kontrollü çalışmada allerjik rinite faydalı oldukları bildirilmiştir. Glukokortikoidlerle karşılaştırmalı çalışmalarda glukokortikoidlerin belirgin üstünlükleri izlenmiştir. Tek başına kullanımları genellikle etkisizdir. Antilökotrien tedavi, klasik tedavilerden fayda görmeyen hastalarda ek bir tedavi olarak, potansiyel yan etkilerden kaçınmak amacıyla diğer tedavileri kullanamayan hastalarda tercih edilebilir.

KORTİKOSTEROİDLER-1 Sistemik Kortikosteroid Kullanımı: Kortikosteroidler, allerjik rinit tedavisinde en etkin tedavi seçeneği olarak görülmekle beraber yan etkileri nedeniyle kullanımları kısıtlıdır.. Kortikosteroidlerin etki mekanizması, sistemik formda özellikle geç reaksiyonu engelleyerek olur..

KORTİKOSTEROİDLER-2 Bu preparatlar allerjik olayı birden fazla basamakta baskılar. Vasküler geçirgenliği azaltır, Membranları stabilize eder, Mediatör sentezini inhibe eder Araşidonik asit yolunu bloke ederek etkisini gösterir. Kortikosteroidlerin klinik etkileri, allerjik rinitin yol açtığı burun tıkanıklığı, hapşırma, burun akıntısı gibi semptomların giderilmesidir.

KORTİKOSTEROİDLER-3 Günümüzde sadece tedaviye yanıt vermeyen hastalarla endikasyon kısıtlanmıştır. En sık tercih edilen preparatlar, prednisolon (100 mg-gün), metilprednisolon (80 mg-gün) im. veya oral uygulanır. Diğer bir seçenek ise depo formlardır. Hastanın allerjik bulgularının en yoğun olduğu dönemde uygulanan im enjeksiyon 1-2 ay süre ile antiinflamatuar etki oluşturur. Depo steroid olarak kullanılan preparatlar; metilprednizolon asetat, triamnisolon asetonid betametazon asetat olarak sıralanabilir.

Sistemik Kortikosteroidlerin Potansiyel Yan Etkileri Katarakt Cushing sendromu Adrenal süpresyon Hiperglisemi Menstürel siklus düzensizlikleri Hipokalemi Ödem Taşikardi Hipertansiyon Gastrointestinal irritasyon Kas erimesi Osteoporoz Femur başı aseptik nekrozu Mental bozukluklar

Topikal Nazal Kortikosteroidler Sistemik kortikosteroidlerin yan etkilerinden kaçınmak ve hedef organda yoğunlaşmak amacıyla topikal kortikosteroidler gündeme gelmiştir. Sistemik kortikosteroidler özellikle geç fazı etkilerken topikal olanlar hem akut, hem geç fazda etkilidirler. Topikal nazal kortikosteroidler allerji reaksiyonunu engelleme özelliğine sahip değildirler. Sadece salınan mediatörlerin etkisini azaltırlar.

Topikal Nazal Kortikosteroidler Deksametazon Beklometazon Flunisolid Triamnisolon Budesonid Fluticason Mometason

İMMÜNOTERAPİ İmmünoterapi allerjik hastalara hassas oldukları allerjen giderek artan dozlarda verilerek immünolojik tolerans sağlamayı amaçlar. İmmünoterapi diğer tedavi yöntemlerinden farklı olarak, immün sisteme direk etki ile hastanın allerjik problemlerinden tümüyle veya kısmi olarak kurtulmasını sağlayabilecek bir potansiyele sahiptir. Serumdaki allerjen spesifik IgE zamanla azalırken, spesifik IgG artar ve IgE ile yarışır. İnflamatuar hücre göçü ve mediatör salınımı azalır.

İmmünoterapi Endikasyonları: 1. Farmakoterapi ile semptomları gerilemeyen veya ilaç kullanımına bağlı yan etki gelişen allerjik hastalar 2. Kaçınılması mümkün olmayan allerjenlere hassasiyet 3. Semptomları iki veya daha fazla allerji sezonu süren hastalar 4. İmmünoterapiye uyum sağlayabilecek hastalar

İmmünoterapi Kontrendikasyonları: 1.Ciddi immun yetmezliği veya immünolojik rahatsızlığı olan hastalar 2. Malign hastalıklar. 3. 5 yaş altı çocuklar 4.Ciddi psikolojik bozukluklar 5. Adrenalin kullanamayacak hastalar 6. Beta- blokür kullanımı 7. Ağır astım 8. Uyumsuz hasta

İmmunoterapi Yan Etkileri Lokal reaksiyonlar: 1.eritem 2.ödem 3.kaşıntı Bu lokal reaksiyonlar çok sık görülmez. Reaksiyon üç cm den küçükse tedaviye devam edilir.5 cm den büyükse doz azaltılır. Sistemik reaksiyonlar Erken dönem: anaflaktik şok Astım krizi Larengeal ödem Ürtiker veya quincke ödemi Geç dönem:serum hastalığı

ALLERJİK RİNİTTE CERRAHİ TEDAVİ Allerjik rinitle ilgili her tür cerrahi tedavi hastalığa yönelik olmayıp, nazal hava akımının düzelmesiyle semptomatik iyileşme sağlar. Ayrıca medikal tedavinin efektivitesini arttırmaya yöneliktir. Cerrahi girişimler nazal septal deviasyonun düzeltilmesi, etmoid, lateral nazal duvar ve paranasal sinüslere yöneliktir.

MEVSİMSEL ALLERJİK RİNİT: ŞİKAYETLER UYGULANAN TEDAVİ İLE KONTROL ALTINA ALINAMIYORSA

PERENNİAL ALLERJİK RİNİT: ŞİKAYETLER ANTİALLERJİK TEDAVİ İLE DÜZELMİYORSA