KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARINDA ORBİTAL KOMPLİKASYONLAR Dr. Sunay CAFER Prof. Dr. Erdoğan İNAL

Orbita Anatomisi Dış duvar Orbita tavanı (üst duvar) Orbita tabanı (inferior duvar) Medial duvar

Dış Duvar en güçlü duvarıdır ön 1/3’ü zigomatik kemik arka 2/3’ü sfenoid kemiğin büyük kanadı zigomatik kemik orbitayı temporal fossadan, sfenoid kemik ise temporal lobdan ayırır arkada superior orbital fissür, altta ise inferior orbital fissür ile sınırlıdır

Orbita Tavanı (üst duvar) frontal orbital parçası ve sfenoid kemiğin küçük kanadından oluşur ön kısmı frontal sinüsle komşudur duvarın ön lateral kısmında lakrimal fossa bulunur apeksde, sfenoidin küçük kanadı içinde optik kanal bulunmaktadır. İçinden optik sinir geçer.

Orbita Tabanı (inferior duvar) orbitanın en kısa duvarıdır Blow-out fraktürü olarak adlandırılan kırıklar bu bölgede oluşur inferior duvarı oluşturan yapılar; maksiller kemiğin orbital parçası zigomatik kemiğin orbital parçası palatin kemiğin orbital çıkıntısı

Medial Duvar orbitanın en ince duvarıdır kalınlığı ortalama 0,2 ile 0,4mm. medial duvarı başlıca oluşturan oluşumlar: maksillanın frontal proçesi lakrimal kemik etmoid kemiğin orbital kısmı sfenoid kemiğin küçük kanadı

Orbita Periostu etmoid sellüler ile orbita arasında tek yumuşak doku bariyeri orbita periostu dura materden gelip, kemik yüzeyi örter orbita posteriorunda, periost optik sinir durası ile devam eder

Orbital Septum orbitayı, ön ve arka göz boşluğunu oluşturur orbitanın kemik kenarından göz kapaklarının orbikularis okuli kasına ve tarsa uzanır orbita yağ dokusunu göz kapaklarından ayırır. enfeksiyonlara ve tümoral yayımlara karşı iyi bir bariyer oluşturur

Orbital Bölge Komplikasyonlarında Predispozan Faktörler yetersiz medikal tedavi immunite bozukluğu patojen mikroorganizmaların virülan ve tedaviye dirençli olması gerekli cerrahi tedavinin zamanında uygulanmaması

Orbital Komplikasyonların Yayılım Yolları açık sütürler konjenital dehissanslar doğal açıklıklar kemik nekrozu ve erozyonu görülen durumlar retrograd tromboflebit veya paraflebit perinöral lenfatikler

Orbital Komplikasyonların Sınıflandırılması İlk sınıflandırma 1937’de Hubert tarafından yapılmıştı 1947’de Smith ve Spencer tarafından modifiye edilmiştir 1970’de Chandler tarafınca son sınıflandırma yapılmıştır

Hubert sınıflaması Göz kapağın enflamatuar ödemi Subperiosteal apse Göz kapağında ödem Göz kapağında pü birikimi Orbital apse Orbital sellülit Kavernöz sinüs tromboflebiti

Chandler sınıflandırması Grup-1: İnflamatuar ödem (Preseptal sellülit) Grup-2: Orbital sellülit Grup-3: Subperiosteal apseli sellülit Grup-4: Orbital apse Grup-5: Kavernöz sinüs trombozu

Orbital komplikasyonlarda tanı Anamnez Fizik muayene bulguları Laboratuvar tetkikleri Görüntüleme teknikleri

Orbital Komplikasyonların Bulguları Göz kapağında enflamatuar ödem Ateş, lökositoz İlerleyici ekzoftalmus Göz hareketlerinde kısıtlama

Bilgisayarlı tomografi endikasyonları 24-48 saat içinde parenteral antibiotik tedavisine cevap vermeyen durumlar Abse ve kavernöz sinüs trombozu şüphesi olan tüm olgular

Orbital komplikasyonlarda mikrobiyoloji Orbital komplikasyonlarda izole edilen mikroorganizmalar, akut sinüzite neden olanlarla aynıdır 4 yaş altındaki çocuklarda en sık izole edilen mikroorganizma H .influenza’dır. Yetişkinlerde hem aerobik hem de anaerobik mikroorganizmalar izole edilebilmektedir

Preseptal sellülit Orbital enfeksiyonların ilk ve en az tehlikeli evresidir En sık çocuklarda Göz kapağında ödem Göz hareketleri normaldir Görme kaybının olmaması tipiktir

Orbital sellülit sinüzitin en sık görülen komplikasyonu göz kapaklarında ödem simetrik ekzoftalmus orbital yağ dokusunda yoğun ödem

Orbital sellülit Ödem, enflamasyon ve damarların vazodilatasyonu proptozise neden olur Enflamasyon preseptal, postseptal, intrakonal, ekstrakonal veya bu bölgelerin hepsini birlikte tutabilir Kemozis veya konjüktival ödem, konjüktival lenfatiklerin tıkanması nedeniyle olur Enflamasyonun ekstraokuler göz kaslarını etkilerse göz hareketleri kısıtlanır ve ağrılı olur. Eğer tedavi edilmezse görme kaybı gelişebilir

Subperiosteal abse sıklıkla etmoid hücrelerden, daha sonra frontal sinüs mukopiyosellerinden kaynaklanı periost ile orbita kemik duvarı arasında apse göz küresi laterale ve inferiora itilmesi apsenin büyüklüğüne bağlı olarak göz hareketlerinde kısıtlama ve görme bozukluğu ortaya çıkabilir pü birikimi periost ile orbita arasındadır enfeksiyonun ilerlemesiyle okuler hareketlilik ve görme etkilenir ve kemozis gelişir.

Orbital abse orbital yağ dokusu içinde apse şiddetli proptozis göz hareketlerinde ileri derecede kısıtlama görme kaybı Subperiosteal apseden farkı , göz küresinin inferiolaterale doğru değil, öne doğru itilmesidir

Orbital abse Göz kaslarının ve optik sinirinin çevresinde pü birikimi yoğundur. Göz hareketleri ileri derecede kısıtlanmıştır İntrakonal apselerde göz küresi sabit hale gelmiştir ve hiç hareket yoktur Vasküler yapılarda da obstruksiyon oluşursa 60 ile 90 dakika içinde optik nöropati ve retina hasarı sonucu görme kaybı gelişir

Kavernöz sinüs trombozu sıklıkla etmoid ve sfenoid sinüslerden kaynaklanır orbital flebit, retrograd tromboflebit yoluyla kavernöz sinüse ulaşır baziler pleksus ile karşı kavernöz sinüse geçerek iki taraflı hastalığa sebep olur

Kavernöz sinüs trombozu bulguları 3, 4 ve 6 kraniyel sinir paralizileri , 5’inci kranial sinir oftalmik ve maksiler dal paralizileri Venöz sistemde obstruksiyonu bağlı olarak proptozis ve kemozis Şiddetli baş ağrısı, göz ağrısı, görme kaybı ve total oftalmopleji Hastalarda yüksek ateş görülür

Medikal tedavi Yüksek doz paranteral antibiyotik kullanılır Kullanılan antibiyotik, kan-beyin bariyerini geçen ve beta-laktamaza karşı etkili olmalıdır Paranteral antibiyotik tedavisine hastanın ateşi düştükten sonra, 4-5 gün daha IV devam edilir, takiben 4 hafta hastaya oral antibiyotik tedavi önerilir 24-48 saat içinde düzelmeyen ve ilerleme gösteren vakalarda cerrahi tedavi uygulanır

Antibiyotikler Ceftriaksone Cefotaksime Klindamisin      Amoksisilin-klavulunat    Ceftriaksone     Cefotaksime     Klindamisin

Cerrahi tedavi Lusk ve arkadaşları orbital komplikasyonların %60’nın cerrahi tedavi gerektirdiğini bildirmişlerdir Genel olarak tedavi hastaya göre planlanmalıdır. Cerrahi girişim, apse şüphesi varsa veya medikal tedaviye rağmen orbital bulgularda ilerleme görülüyorsa yapılmalıdır

Scram cerrahi tedavi kriterlerini şöyle belirtmiştir: Apse oluşumu Görme kaybının 20/60 daha fazla olması Hastalığın 24 saat içinde progresyon göstermesi Parenteral antibiotik tedavide 48-72 saat içerisinde gerileme olmaması

Orbital selülitte tedavi Orbital sellülit genelde antibiyotik tedaviyle iyileşir ve nadir olarak göz kapağı apsesi gelişebilir ve drenaj gerektirebilir.

Subperiosteal apsede tedavi Subperiosteal apsede cerrahi drenaj uygulanır. Eksternal etmoidektomi apseyi drene etmek ve sinüs hastalığını eradike etmek için uygulanır.

Orbital apse tedavisi: Eksternal etmoidektomi ve orbitotomi yaklaşımı ile drene edilir. Burada optik sinir dekompresyonu gerekirse elmas tur kullanılır

Kavernöz Sinüs Trombozu Tedavisi tutulan sinüsler cerrahi yaklaşımla tedavi edilmelidir antikoagülan kullanımı tartışmalı parenteral antibiyotik olarak gram(+) ve gram(-) mikroorganizmaları kapsayan 3 kuşak sefalosporinler tedaviye rağmen % 80 mortalite bildirilmiştir