Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 17 Eylül 2014 Çarşamba Ar. Gör. Dr. Burcum Büyükuysal

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 17 EYLÜL 2014 Çarşamba Ar. Gör. Dr.Burcum BÜYÜKUYSAL

11 yaşında erkek hasta

ŞİKAYETİ Öksürük Balgam çıkarma

HİKAYESİ Daha önce 5 kez pnömoni nedeni ile hastanede yatış öyküsü olan hasta Antibiyotik tedavisi ve nebul tedavisi almış. Doğduğundan beri öksürük ve hırıltı şikayeti varmış.son 10 gündür öksürük ve balgamında artış olan hasta dış merkeze başvurmuş Dış merkezde yapılan balgam kültüründe burkholderia cepacia üremesi olan hasta bize yönlendirildi.

ÖZGEÇMİŞ Prenatal :Annenin 2. gebeliği.Gebeliği boyunca doktor kontrolü var. Natal:Dış merkezde ,38 GH (2850gr ),NSVY Postnatal:Doğar doğmaz ağlamış.Küvez ihtiyacı olmamış.İkter,siyanoz yok. Beslenme:İlk 2 ay AS almış,sonrasında ek gıdalara geçilmiş. Geçirdiği hastalıklar:6 aylıkken kc biyopsisi yapılmış. 5 kez pnömoni nedeni ile hospitalize edilmiş. Aşılar:Tam Alerji:Yok

SOYGEÇMİŞ Anne 40 yaşında,ev hanımı,sağ-sağlıklı Baba 41 yaşında,teknisyen,sağ-sağlıklı Anne-baba arasında akrabalık yok 1.çocuk:erkek,12 yaşta ex, pnömoni nedeniyle 2.çocuk:Hastamız Ailede sürekli hastalık:yok

FİZİK MUAYENE Ateş:36,2 C Nabız:110/dk TA:90/60 mm/Hg SS:32/dk SpO2:%92 (O2SİZ) Boy: 1.33 cm (<3p) Kilo:31 kg(<3p)

FİZİK MUAYENE Genel durum:iyi Cilt:Turgor tonus doğal.Peteşi, purpura ,ekimoz,pigmentasyon bozukluğu yok. Saç ve saçlı deri doğal. Orofarenks doğal.Tonsiller doğal.Burun akıntısı yok. Gözler:Bilateral ışık refleksi +/+.Göz kürelerinin her yöne hareketi doğal. Solunum sesleri bilateral kaba,sağda daha yaygın krepitan ralleri mevcut . Ekspiryum süresi uzamış, KVS:S1+,S2+.Ek ses yok. GİS:Batın normal bombelikte.Rebound,defans yok.HSM yok.Traube açık. GÜS:Haricen erkek.Anomali yok. NMS:Bilinç açık.Oryante,koopere.Patolojik refleks yok.Ense sertliği,kernig,brudzinski negatif.Kranyal sinir muayenesi doğal. Ekstremitler:Kas tonusu ve kitlesi doğal.Kas gücü tam.Eklem muayenesi doğal.

Laboratuar Glukoz:177 mg/dl Üre:19 mg/dl Kreatinin:0,51 mg/dl AST:17U/L ALT:19 U/L T.Bil:0,3mg/dl D.Bil.:0,2 mg/dl Na:140mEq/L K:4,4 mEq/L Ca:9mg/dl Ürik asit:5.3 mg/dl T.prt:6,6 g/dl Albumin:3,28 g/dl CRP:2.9 mg/dl Hgb:13,6 g/dl Htc:42 % Mcv:85,4 fl WBC:12100 uL Neu:7580 uL PLT:241000 uL PH:7,35 PCO2:43.8 mmHg HCO3:22.7 mmol/L

Ön tanınız nedir?

KİSTİK FİBROZİS Solunum sistemi ve gastrointestinal sistem başta olmak üzere birçok sistemi etkileyen,çocuk ve genç erişkinlerde yüksek morbidite ve mortalite ile karakterize kalıtsal bir hastalıktır Beyaz ırkta görülme sıklığı fazla Kuzey Avrupa’da en sık görülen OR geçişli genetik bir hastalıktır

Anne ile baba taşıyıcı ise çocuklar ; %50 taşıyıcı,%25 oranında hasta 7q31 gen >KFTR (Kistik Fibröz Kondüktans Regültör)proteini sentezinden sorumlu cAMP ile aktive olan Transmembran Cl ve Na kanallarından sorumlu; Cl salgılama,Na absorbsiyonu bozulmuştur. KFTRmutasyonları; AC, KC, Penkreas, GİS, Genital sistem, Ter bezleri

KFTR MUTASYONLARI Bugüne kadar 1900’den fazla mutasyon tanımlanmıştır En sık görülen mutasyon (% 70, ABD ve kuzey Avrupa) delF508’dir. Türkiye’de bu mutasyon % 28,4 olarak bildirilmiştir Pankreas için fenotip ile genotip arasında açık bir ilişki varken pulmoner tutulum için bu gösterilememiştir KF’lu çoğu hasta (%85) pankreatik yetmezlikle giden mutasyon taşır. Pankreatik fenotip hem beslenme hem de prognoz açısından belirleyicidir

Patogenenez Solunum yolu epitelindeki transport defekti tuzun ve buna bağlı olarak suyun salgılamamasına ve bunun sonucundada salgının yeteri kadar su içermemesine neden olur.Sekresyonlar koyu kıvamlı ve yapışkan hale gelir ve solunum yollarını tıkar. Aynı olay safra yolları ve pankreastata gerçekleşir Ter bezlerinde ise tuzun geri emilimi bozulmuştur.

SOLUNUM SİSTEMİ TUTULUMU Akciğer tutulumunun en sık belirtisi öksürüktür. Bebeklik döneminde çoğu hasta tekrarlayan akciğer enfeksiyonu ve büyüme geriliği nedeniyle doktora başvurmakta ve konulan ilk tanı bronşiyolit ya da pnömoni olmaktadır Solunum yolu epiteli Cl ve sıvı sekresyonları gerçekleşemez; mukus dehidrate kalarak mükosiliyer klirens bozulur< Akciğer hastalığı ilerledikçe egsersiz intoleransı,nefes darlığı büyüme ve gelişme geriliği gibi bulgular eklenir. Parmaklarda çomaklaşma akciğer hastalığını şiddetiyle doğru orantılıdır (genellikle 4 yaşından sonra ortaya çıkar)

SOLUNUM SİSTEMİ TUTULUMU CF de üst solunum yolu da etkilenir.Hastalarda aşırı mukus oluşumu vestaz artmasından sonucu olarak nazal poliposiz ve kronik sınuzit gelişebilir. Bu nedenle nazal polip saptanan cocuklarda CF araştırılması sarttır.

SOLUNUM SİSTEMİ TUTULUMU Morbidite ve mortaliteyi belirleyen en önemli unsur solunum sistemi tutulum derecesidir. Bunu belirleyen primer parametre öngörülen FEV1 %’dir Solunum sistemi tutulumu her türlü belirti ve bulgularla karşımıza çıkabilir Erken pulmoner hastalığın belirteçleri; SFT, mikrobiyal kültürler, görüntüleme teknikleri, inflamatuvar belirteçler, serolojik göstergeler ve beslenme durumunun klinik değerlendirmesidir Gelişme geriliği ya da malnütrisyon ile akciğer tutulumu arasında doğrudan bir ilişki söz konusudur

KİSTİK FİBROZİS DÜŞÜNDÜRECEK BULGULAR Yenidoğan dönemi: Akrabalık, Kardeş ölümü, Mekonyum ileusu, Mekonyum perforasyonu-peritoniti, Obstrüktif sarılık Süt çocukluğu: Büyüme geriliği, Pis kokulu gaita, Tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları, Anemi ve ödem, Pseudo Bartter sendromu, Rektal prolapsus, Öpülünce tuzlu tat

KİSTİK FİBROZİS DÜŞÜNDÜRECEK BULGULAR Çocukluk ve adölesan: Tekrarlayan wheezing, öksürük ve pürülan balgam, Nazal polipozis, Kronik sinüzit, Astım, Çomak parmak, Hemoptizi, Biliyer siroz, Mekonyum ileusu eşdeğeri sendromu, DM, Puberte tarda, İnfertilite

TANI KRİTERLERİ 1-Bir veya daha fazla karakteristik fenopik özellik veya KF kardeş öyküsü veya yenidoğan pozitif tarama testi(kanda immunoreaktif tripsinojen eksikliği) ve 2- İki veya daha fazla kez terde yüksek klor konsantrasyonu veya iki mutasyonun gösterilmesi veya anormal nazal potansiyel farkı

KİSTİK FİBROZİSTE TANİ Ter testi Mutasyon analizi Nazal potansiyel fark ölçümü Ekzokrin pankreas fonksiyonlarının değerlendirilmesi Solunum yolu mikrobiyolojisi

PRENATAL TANİ Aile öyküsü pozitif olanlar KF’lu bireylerin eşleri Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü’nün prenatal tanı önerileri: Aile öyküsü pozitif olanlar KF’lu bireylerin eşleri Gebelik planlayan ve prenatal tanı almak isteyen tüm çiftler Konjenital bilateral vas deferens yokluğu olan ve sperm aspirasyonu yöntemiyle baba olmak isteyenlere önerilmiştir Ülkemizde mutasyonlardaki heterojenite nedeniyle böyle bir tarama mümkün görünmemektedir

SOLUNUM SİSTEMİ KOMPLİKASYONLARİ Nazal polipozis Fasial sinüzit Bronşektazi Atelektazi Pnömotoraks Hemoptizi Allerjik bronkopulmoner aspergillozis Solunum yetmezliği Pulmoner HT

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM TUTULUMU Pankreatik hastalık intrauterin dönemde başlar. Asiner hasar hızla ilerleyip 1 yaşına kadar ağır asiner yıkım oluşur DM normal populasyondan 40-200 kat daha fazladır ve başlangıçta endokrin pankreas korunur (% 1, % 13) % 15 hastada hafif mutasyon olup pankreas yeterlidir ve enzim desteğine gerek yoktur Malabsorbsiyon için ekzokrin pankreasın % 98’inin kaybı gerekir Pankreatik yeterli hastaların % 25’inde tekrarlayan akut veya kronik pankreatit atakları olur

Mekonyum ileusu kistik fibrozisin en erken klinik bulgusu olup %18 vakada görülür Rektal prolapsus hastaların % 18’inde ve 1-3 yaşları arasında sıktır. Enzim tedavisine dramatik yanıt verir Konstipasyon sık görülür. Tedavide enzim tedavisiyle beraber laksatif vs. lifli gıdalar kullanılır Apandisit insidansı normalden daha düşüktür GER ağır solunum sistemi hastalığı olanlarda sıktır ve bu hastaların yarısında özefajit vardır. Bir kısmında striktür gelişir. Uygunsuz AÖS gevşemesi sözkonusudur

ENDOKRİNOLOJİK KOMPLİKASYONLAR Kistik fibrozise bağlı diyabet Osteopeni ve osteoporoz (malabsorbsiyon, Vit D, Ca, diğer besin maddeleri, hipogonadizm ve puberte tarda, inaktivite, respiratuvar asidoz, sitokinler, glukokortikoidler, kronik enfeksiyonlar, hepatobilyer hastalık) Gecikmiş puberte ve hipogonadizm

CF de amaç akciğerin normal yapısını korumak ayrıca yeni gelişecek hasarı önlemektir.geri dönüşümsüz olan bir bronşiektaziyi düzeltmek mümkün değildir.

TEDAVİ Enfeksiyonların tedavisi(Makrolıdler) Bronkodilatörler Antiinflamatuvar tedavi Fiziksel aktivite, AC fizyoterapisi Transplantasyon

MUKOLİTİK TEDAVİLER Hipertonik Salin :(%7) mukosiliyer klirensi arttırır Pulmozym (rhDNa’se):insan rekombinant DNAz enzimi ektrasellüler DNASyı hidrolize ederek mukosilier temizliği arttırmaktadır.AC fonksiyonlarını düzeltmekta ,akut alevlenmeleri azaltmaktadır. N asetil sistein brokospazmı tetiklediği için CF lu hastalarda önerilmemektedir. Mannitol ve heparin daha deneme aşamasındadır.

HİPERTONİK SALİN VE DORNASE ALFA 3 ay boyunca KF çocuk hastalara; 1. Her gün rhDNase (2.5 mg/gün) 2. Gün aşırı rhDNase (2.5 mg/gün) 3. Her gün %7 (hipertonik) saline (2X5 cc) FEV1’de %16, %14, %3 artış saptandığı gösterilmiş rhDNase(Rekombinant Human Deoksiribonükleaz)

Gentamisin, Tobramisin, Amikasin Kolistin İnhalasyon yolu ile kullanılabilir

ANTİİNFLAMATUAR TEDAVİ İnhale kortikosteroidler Oral kortikosteroidler Non-steroid antinflamatuar ilaçlar

Kronik solunum yetersizliği olan Son dönem KF li hastalarda pozitif basınçlı ventilatör kullanımı gerekir

CTFR genindeki bozukluk ile inflamasyon arasındaki ilişiki tam olarak bilinmemektedir. Oral prednizolon tedavisi ciddi yan etkiler nedeniyle fazla önerilmemektedir. İbuprofen kullanımının p.aerogınosa ile kolonize hastaların ac fonksiyolnlarındaki azalmayı yavaşlattığı görülmüş.

Ancak gastrik ülser veglomerül filtrasyon hızını azalması gibi yan etkileri oldugu için kullanımı endişe yaratmıştır. CF hastalarında inhale steroid kullanmı ise daha cok astmatik yakınmaları olan hastalarda faydalı.özellikle solunum fizyoterapisi yapıldıktan sonra kullanılması ilacın etkinliğini arttırır.

PULMONER FİZYOTERAPİ Zorlu ekspiratuar teknik Pozitif ekspiratuar basınç Otojenik drenaj Flutter Yüksek frekanslı göğüs kompresyonu Egzersiz

PANKREATİK YETMEZLİK TEDAVİSİ Yetmezlik tanı testleri: Yağ dengesi çalışması, tek seferlik dışkıda yağ tayini, fekal elastaz 1 analizi Bebeklerde her 120 cc formüla için; creon 10 bin iu kapsül’den ¼ ya da 1/3’ü önerilir (diyetteki 1 gr yağ için 400-800 iü lipaza eşdeğerdir). Büyük çocuk ve erişkinler için önerilen doz 10 bin iu/kg/gün lipaz şeklindedir Enzimler öğünün başında yarısı ve ortasında diğer yarısı şeklinde olmalıdır Tekrarlayan pankreatit atakları ağır pankreas yetmezliği olmayanlarda daha sıktır

SONUÇ KF; 7. kromozomun uzun kolunda bulunan KFTR genindeki mutasyonlardan kaynaklanır Tanıda klinik değerlendirme ile birlikte, kardeş ölüm öyküsü, akrabalık durumu, ter testi, gaitada yağ, fekal elastaz 1 tayini önemlidir Bebeklerde obstrüktif sarılık, akrabalık, kardeş ölümü, mekonyum ileusu, invajinasyon, KF açısından değerlendirilmelidir Süt çocukluğu dönemine büyüme geriliği, pis kokulu gaita, tekrarlayan AC enfeksiyonları, pseudo Bartter, rektal prolapsus, öpülünce tuzlu tat olan hastalar KF açısından değerlendirilmelidir Ciddiyeti tanımlayan primer parametre öngörülen FEV 1 yüzdesidir Hastaların çocuk göğüs hastalıkları ve çocuk gastroenteroloji bölümleri olan bir merkez tarafından izlenmeleri önemlidir

Kistik fibrosiz tanılı hastamız değerlendirildi Kistik fibrosiz tanılı hastamız değerlendirildi.Hastanın balgam kültüründe burkholderia cepacia üredi.Enfeksiyon ve gögüs hastalıklarına danışıldı.Antibiyogramı değerlendirilerek cıprofloksasin baktrim colistin başlandı.bugun ab 14. gününde, kontrol balgam kültürleri alındı. Pulmozym nebul kullanıyor. Flixotide, Ventolin tedavisi düzenlendi.

Hastaya çekilen kontrol BT sinde parankim bulgularında iyileşme,bronşlardaki mukosellerde kaybolma,mediasten lap boyutlarında artış gözlendi.

TEŞEKKÜRLER…