L E N F Ö D E M ve CERRAHİ TEDAVİSİ Dr.Hakan Arslan

Lenfatik sistem İmmun sistemle beraber çalışarak yabancı organizma invazyonuna karşı filtreleme görevi yapan bir sistemdir

Tarihçe Milanolu Aselsus (1627);köpeklerde barsak lenf damarlarını farketti Carvalho Rodriges (1930);boya enjeksiyonu ile lenf damarlarını gördü Kimmonth (1954);boya enjeksiyonu , kanül yerleştirdi

Lenf ödem Lenf akımındaki organik ya da fonksiyonel bir bozukluk sonucu organizmanın herhangi bir bölümünde ortaya çıkan şişmeye lenfödem denir

Embriyoloji lenf nodülleri primordial venöz sistem endotelinden gelişir Sağ-sol juguler lenf keseleri Sağ-sol iliak lenf keseleri Sisterne şili lenf kesesi Retroperitoneal lenf kesesi perifere doğru uzanır,organlara yayılır

Anatomi Subfasyal (derin) sistem Subkutan kompartman (yüzeyel sistem) valvsiz dermal pleksus toplayıcı kanallar ana lenfatik turunkuslar Subfasyal (derin) sistem Adale, fasya, eklem, ligaman, kemik ve periost Ana arterler boyunca seyrederler

Anatomi

Fizyopatoloji 20 litre sıvı arteriollerden dışarı çıkar %90’ı venöz kapiler yola geri döner 2 litre yüksek moleküllü plazma proteinleri ve su geride kalır Monositlerin parçalama fonksiyonları ile kapillerlere geri dönüş Lenfetiklerle (büyük kısım) geri döner

18 litre sıvı 7mm/Hg ile içe Fizyopatoloji damar içi os.emme 25mm/hg doku içi os.emme10mm/hg (fark 15mm/hg) damar içihid.basınç 16 doku içi hid. basınç 8 Fark:8mm/Hg 18 litre sıvı 7mm/Hg ile içe kan basncı:30mm/Hg doku hidrostatik b.8mm/ (22 mm/Hg ) osmotik emme25mm/ doku hidr.basınç:8mm/ (15mm/Hg) 20litre sıvı 7 mm/Hg ile dışarı sızar

Lenfödem Lenfatiklerdeki işlev bozukluğu nedeni ile deri ve deri altı dokularında proteinden zengin lenfatik sıvının birikmesidir. Toplam 140 milyon hasta

Klinik Belirtiler Klinik belirtilerin ortaya çıkması zaman alır Kompansasyon: Sağlam kalmış lenfatiklerle Lenfo venöz anastomozlarla Monositlerin parçalayıcı fonksiyonu

klinik belirtiler Hafif ödem Lenfanjit-sellülit atakları Lenf yolları ,cilt altında fibrosis Ekstremitede giderek artan değişiklikler Ciltte kalınlaşma Lenfangiosarkom (nadir)

Sınıflandırma (1934 Allen) Primer: doğumla birlikte (Milroy hastalığı) prekoks (1-35 yaş) tarda 35 (yaş üstü) Lenfanjiografik bilgiere göre: aplazi, hipoplazi hiperplazi

Sınıflandırma (1934 Allen) Sekonder lenfödem travma , cerrahi girişim kronik infeksiyonlar (streptokok,staf.tbc..) neoplazik hastalıklar filariasis radyasyon

T a n ı Öykü ve fizik inceleme distalden başlar ve proksimale doğru ilerler başlangıçta yumuşak ve gode bırakan ödem sık lenfanjit ve sellülit atakları

T a n ı zamanla fibrozis gelişir ve dokular endüre olur, gode bırakmaz cilt değişiklikleri (dermatit hiperkeratoz, verrükoöz değişiklikler) yorgunluk ve ekstremitede basınç hissi aile öyküsü sıklıkla yoktur

Laboratuvar Daha çok ayırıcı tanıya yöneliktir Venöz çalışmalar venöz yetersizlik açısından venografi, renkli Doppler Lenfosintigrafi özellikle fizyolojik cerrahi planlanan hastalarda CT, MR malignansi ayırıcı tanısında Lenfanjiografi artık çok az uygulanmaktadır

Ayırıcı Tanı Kalp, böbrek, karaciğer yetmezlikleri Venöz yetmezlik Lipedema(lipodistrofi) genellikle obeslerde, alt ekstremitede simetrik genişlemeye yol açan bir tür lipodistrofi kadınlarda daha sık aile öyküsü sıklıkla mevcut Vasküler malformasyonlar Diğer yumuşak doku kitleleri Lipodistrofi

T e d a v i Lenfödemin esas tedavisi medikaldir. Hasta durumunun kronik olduğunu bilmeli ve ödem kontrolünün ve komplikasyonları önlemenin önemini kavramalıdır.

Medikal Tedavi Uygun cilt bakımı Losyonlar, topikal antifungal tedavi Lenfanjit / sellülit ataklarının tedavisi 5-7 gün sistemik AB, mutlak yatak istirahati, elevasyon, alkol kompres uygulaması W. bancrofti tedavisi dietilkarbamazin, antihistaminik, antienflamatuvar

Medikal Tedavi ÖDEM KONTROLÜ Elevasyon Elastik kompresif giysiler Pnömatik kompresyon makinaları Manuel lenf drenajı ve fizyoterapi

Cerrahi Tedavi Tam sonuç veren bir yöntem yoktur Cerrahi girişim, medikal tedavinin gerekliliğini ortadan kaldırmaz Cerrahi tedavi medikal tedaviye rağmen ilerleyen hastlık tekrarlayan ağır enfeksiyon atakları ciltte ağır değişiklikler fizik aktivitede aşırı kısıtlanma sosyal hayattan izolasyon

Cerrahi Tedavi Fizyolojik ameliyatlar Lenfatik rekonstrüksiyon Alloplastik implantasyon Lenfo-venöz şantlar Lenf nodu-venöz şantlar Lenfo-lenfatik şantlar Pediküllü flepler Omental transpozisyon Enteromezenterik flep Kontrlateral kasık flebi Gömülü dermal flep (Thompson ameliyatı)

Cerahi Tedavi Eksizyonel ameliyatlar Total subkütanöz eksizyon (Charles ameliyatı) Deri greftleri ile kapatılır, yüksek komplikasyon oranı Gömülü dermal flep (Thompson ameliyatı) Fizyolojik ve eksizyonel girişim, fizyolojik yönü tartışmalı Liposuction Erken evrelerde Aşamalı subkütan eksizyon Sistrunk, Homans, Timothy Miller

Komplikasyonlar Tekrarlayan lenfanjit ve sellülit atakları Cilt değişiklikleri Cilt altı dokusunda fibrozis Fonksiyon kısıtlanması Lenfanjiosarkom kronik olgularda (en az 10 yıl) ve genellikle mastektomi sonrası gözlenir (Stewart-Treves sendromu) görülme sıklığı %0.07 - %0.45 hızlı seyreder ve fataldir radikal amputasyon gerektirir