POLİTRAVMADA ACİL BAKIM Öğr. Gör. Filiz KABU HERGÜL

Politravmanın tanımı Fiziksel travmalar çoğu zaman birden fazla organ ya da sistemi etkileyebilmektedir. Extremiteler ve spinal kordu yada baş, toraks, batın ve pelvisi içeren multiple kırıklara politravma denir.

Travmaya organizmanın yanıtı Sistemik yanıt Travmanın şiddeti, hastanın yaşı, beslenme durumu ve uygulanan bakım ile yakından ilgili olmakla birlikte değişik derecelerde hormonal, hücresel metabolik yanıtlar ortaya çıkmaktadır.

Hormonal yanıt Travma sonrası organizmada endokrin, metabolik ve immünolojik değişiklikler meydana gelir. Endokrin sistem baroreseptörlerle uyarılır. Volüm eksikliğini karşılamak için vücut bir yandan aldestronu devreye sokarak tuzu tutmaya çalışır. Diğer yandan da renin-anjiotensin mekanizması ve katekolaminler ile vazokontrüksiyon yapmaya çalışır.

Hormonal yanıt Travma sonrası katabolik hormonlarda artma olur. Buna karşın anabolik hormonlardan insülin, seks ve troid hormonlarında azalma olur. Kortizol artışına bağlı olarak lökositoz, hipertermi, taşikardi, sitokin aktivasyonu gözlenir. Travma sonrasında glukagon artması insülinin azalması ile şeker metabolizması negatif yönde etkilenir.

Sitokin ve endotelyal yanıt Travma sonrasında organizmanın çeşitli dokularından sitokinler salınır. Bunlar arasında TNF ( Tümör nekroz faktör ) Interlökinler, Interferon, Granülosit / makrofaj koloni uyarıcı faktör sayılabilir.

Hematopoetik Sistem: DIC ve koagülopatiler bir sistemik cevaptan çok bir sistemik komplikasyondur. PT zamanı uzar. Fibrinojen yıkım ürünleri dolaşımda artar. Pıhtılaşma zamanı uzar. İntravasküler koagülasyona ek olarak travma sonrası eritrositlerde azalma görülebilir. Ayrıca düşük serum kalsiyum seviyelerine karşı fosfor değerleri yüksek bulunabilir. Hematokritin %30’un altında olmamasına özen göstermek gereklidir.

Asit-baz dengesi: Metabolik asidoz ve respiratuar alkaloz görülür. Respiratuar alkaloz nörojenik hiperventilasyon ve hipoksemiye, metabolik asidoz da H iyon kaybına bağlıdır

METABOLİK YANIT VE KALORİ GEREKSİNİMİ İnsülin yapımı katekolaminlerin etkisi ile baskılanır. Enerji tüketimi ve idrarla azot kaybı azalır. Travmanın geç döneminde insülin sekresyonu artar ve bu devrenin en önemli hormonu haline gelir.

METABOLİK YANIT VE KALORİ GEREKSİNİMİ Normal genç bir erkek hastanın istirahat esnasındaki metabolik kalori harcaması 1700-2000 kcal/gün ( 25 kcal/kg/gün ) dür. Politravmalı hastalarda ise 3500 kcal/güne kadar artan kalori ihtiyacı söz konusudur. Erken dönemde 24 saatten sonra beslenmenin düzenlenmesi (enteral veya parenteral ) mutlaka gereklidir.

Sonuç Olarak Travma sonrası; Vücutta protein yıkımı olur. Oksijen kullanımı, vücut ısısı ve nabız sayısı artar. İdrarla nitrojen, potasyum, fosfat ve sülfat atılır. Büyük kemik kırıklarından sonra bazal metabolizmada %30 artma görülür. Adrenalin ve noradrenalin salımı artar. Serum albumin düzeyi 12-20 gün düşük seyreder.

Travma sonrası Sedimantasyon hızında artma görülür. Özel bir protein olan C- reaktif protein (CRP) pozitiftir ve yüksektir Hareketsizlik, kas atrofisi, kuvvet azlığı, eklem serliği, eklem kontraktürleri, Ca’un idrarla atılımında artma, bol sıvı almayan hastalarda böbrek, üreterler ve mesanede taş oluşur.

Travma sonrası Su, Na, K: Böbreklerin travma ve kanamalara ana cevabı su ve tuz atılımını azaltmasıdır. Su ve tuzun proksimal tubuluslardan reabsorbsiyonu artar. Su tutulumu daha çok hipotalamo-hipofizer portal sistemde uyarılmaya bağlı olarak nörohipofizden sürekli ADH sekresyonu ile, sodyum ise yine travmaya bağlı artan aldosteron etkisi ile tutulurlar. İdrar sodyumu 25 mEq/lt den fazla olması aşırı hipernatremi olarak kabul edilir.

Politravmalı hastanın bakımı Politravmalı hastada acil bakım yaklaşımları İlk değerlendirme ve girişimler Triyaj Ayrıntılı değerlendirme ve bakım

İlk değerlendirme ve girişimler Yaralanmanın ciddiyetini hızla belirleyebilmek için; Hava yolu obstrüksiyonu, Pnömotoraks ve yelken göğüs gibi nedenlere bağlı solunum zorluğu,

İlk değerlendirme ve girişimler Dolaşım yetmezliği ve kanama, Koma ve paralizi gibi nörolojik bozukluklar, Exremite ya da spinal kord kırığı gibi durumların olup olamadığına bakılır.

Değerlendirmede kullanılan bir diğer yöntem; Airway: Hava yolunun sağlanması ve servikal immobilizasyon Breathing: Solunum ve ventilasyon Circulation: Dolaşım ve kanma kontrolü Disability: Nörolojik durum Exposure: Elbiselerin çıkarılması Foley sonda takılması Nazogastrik sonda takılması

Hava yolu açıklığının sağlanması ve servikal immobilizasyon Hava yolu öncelikli önem taşır.

Solunum ve ventilasyon Amaç; Alveoller-kapiller hücre membran düzeyinde oksijenlenmeyi ve kanın CO2 ‘den temizlenmesini sağlamaktır.

Solunum ve ventilasyon Hemen hemen tüm politravma hastalarının oksijen gereksinimi vardır. Ventilasyonun yeterli olarak izlenebilmesi için göğüs duvarının çıplak hale getirilmesi gerekmektedir. Oskültasyon ile akçiğerlerdeki hava akımı araştırılmalıdır. Basınçlı pnömotoraks, açık pnömotoraks, hematoraks vb.. durumlar gelişebilir. Sıklıkla toraks tüpü takılır.

Dolaşım ve kanama kontrolü

Dolaşım ve kanama kontrolü Kanama yaralanma sonrası önlenebilecek ölüm nedenlerinin başında gelir. Yaralanma sonrası hipotansiyon aksi ispat edilmedikçe hipovolemi ile açıklanmalıdır. Cilt renginin beyaz veya gri olması ciddi hipovolemiyi düşündürür. İlk değerlendirme sırasında dışarıya şiddetli kanama varsa kontrol altına alınmalıdır.

Nörolojik durum İlk değerlendirmenin sonucunda hızlı bir nörolojik değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirmede hastanın şuur düzeyi, pupilla büyüklüğü ve ışığa yanıtı araştırılır.

Bilinç düzeyi: AVPU baş harfleri ile açıklanan: A: Alert: Uyanık V: Verbal: Sözlü uyaran yanıt var. P: Pain: Ağrılı uyarana yanıt var. U: Unresponsive: Yanıt yok anlamına gelir.

Yanıtı olmayanlar ise 3-6 Glaskow koma puanına denk düşer. Uyanık 12-15, Sözlü uyarana yanıt 11-9, Ağrılı uyarana yanıt 6-9 Yanıtı olmayanlar ise 3-6 Glaskow koma puanına denk düşer.

Glaskow Koma Ölçeği Motor yanıt Puan Sözel yanıt Göz açma Emirlere uyar 6 Oriyante 5 Spontan 4 Ağrıyı lokalize eder Konfüze Sözlü uyarana 3 Ağrıyla çeker Anlamsız kelimeler Ağrılıya 2 Fleksör yanıt Anlamsız sesler Yok 1 Extensör yanıt En kötü puan 3, en iyi puan 15’tir. 8’in altındaki puanlarda hastanın durumu kalıcı nörolik bozukluklar olduğunu gösterir.

Değerlendirmede kullanılan yöntemler Elbiselerin çıkarılması Foley sonda takılması N.G sonda takılması

Triyaj Hastaların hangi tedavi kurumlarına gidecekleri ve ne düzeyde tedavi göreceklerine karar verilmesi ve bu yönde hasta seçimi işlemine “triyaj” denir.

1-Hastanın sayısının sağlık görevlisi sayısından az olması durumunda: Triyajda iki ana ilke: 1-Hastanın sayısının sağlık görevlisi sayısından az olması durumunda: Yaşamsal önemi olan ve multi organ yaralanması bulunan hastalar öncelikle tedavi edilmelidir.

Hasta sayısının sağlık görevlisi sayısından fazla olması durumunda: Triyajda iki ana ilke: Hasta sayısının sağlık görevlisi sayısından fazla olması durumunda: En fazla yaşam şansı olan hastalara ve kısa sürede müdahale edilebilecek hastalara öncelik tanınır. Doğal afet durumlarında bu durum geçerlidir.

Baştan ayağa değerlendirme Hasta baştan ayağa sistematik bir şekilde ele alınır ve olası travma belirtileri araştırılır. Yüz Baş Gözler Kulak ve Burun Maksillofasyal Bölge Boyun Toraks Abdomen Sırt Pelvis ve Genital Bölge Ekstremiteler

Ayrıntılı Anamnez Allerji varlığı, Kullandığı ilaçlar, Geçirilmiş hastalıklar, En son ne zaman yemek yediği Travmanın oluş şekli araştırılmalıdır…

Kayıt Tutulması Hastaya yapılacak tüm acil girişimler kaydedilmelidir. Hasta ve yakınlarının bilgilendirilmesi önemlidir. Adli vakalarda kayıtlar çok önem taşır.

TEŞEKKÜRLER