NÖROLOJİK TRAVMALAR Hazırlayan Öğr. Gör. Fadime GÖK

NÖROLOJİK TRAVMALAR Kafa yaralanmaları Spinal yaralanmalar Periferik sinir yaralanmaları

KAFA YARALANMASI KOMPLİKASYONLARI Kafa yaralanması komplilkasyonları primer kafa yaralanmalarından sonra ortaya çıkar ve sıklıkla hastanın genel durumunun hızla bozulmasına neden olur. Hemen ortya çıkabildiği gibi yıllar sonra da ortaya çakabilir.

TRAVMATİK HEMATOMLAR Epidural hematom (Ekstradural Hematom) Subdural hematom İntraserebral hematom

MENİNKSLER

MENİNKSLER ARASINDAKİ BOŞLUKLAR EPİDURAL ARALIK Duramater ile kemik doku arasındaki mesafe SUBDURAL ARALIK Dura mater ile arachnoid membran arasındaki mesafe SUBARACHNOİD ARALIK Arachnoid ve pia mater arasındaki mesafe

TRAVMATİK HEMATOMLAR

EPİDURAL HEMATOM; Kafatasının periostu ile duramater arasında oluşur. En sık görüldüğü yer temporal bölgedir. Ağır kafa travmalarının %1-3 ünde görülür. Sıklıkla linier kırıklarla birlikte görülür. Vakaların %85’nde kanama ARTERİYEL’dir.

EPİDURAL HEMATOMUN BELİRTİ VE BULGULARI Bilinç düzeyinde değişiklik KOMA Hematomun olduğun taraftaki pupilde dilatasyon Göz hareketlerinin paralizisi Hemetomun olduğu kısmın karşı tarafında hemiparezi Hematomun büyümesiyle, temporal lob aşağı ve orta kısıma doğru itilerek TENTORİYAL HERNİASYON gelişir.

EPİDURAL HEMATOMUN BELİRTİ VE BULGULARI TENTORİYAL HERNİASYON gelişmesiyle Hayati bulgular ve solunum fonksiyonları bozulur. Solunum arresti nedeni ile hasta ÖLEBİLİR.

TEDAVİ Cerrahi girişim ile hematomun boşaltılması ve yırtılan yerdeki arterdeki kanamanın durdurulmasıdır. ***Epidural hematomlar, kafa yaralanmalarının en ciddi komplikasyonudur Vakaların %50’si genelde ÖLÜMLE sonuçlanır!!!!!

**(VENÖZ KAYNAKLIDIR) ** SUBDURAL HEMATOM **(VENÖZ KAYNAKLIDIR) ** Duramater ve araknoidmater arasına olan kanamalara denir. Subdural hematomlar genelde, subdural alandaki venlerin yırtılması ile oluşur Büyük hematomlar, kafa içi basıncını arttırarak HERNİASYONA neden olabilir ve ÖLÜMLE sonuçlanabilirler

İNTRASEREBRAL HEMATOM Beyin dokusu içine olan kanamalar nedeniyle gelişir. Genellikle; frontal, temporal lob ve hemisferlerin derin kısımlarında yer alır.

İntraserepral hematomun yerleştiği alana göre belirti bulgu gelişir. BELİRTİ VE BULGULAR İntraserepral hematomun yerleştiği alana göre belirti bulgu gelişir. Hemipareziden ziyade hemipleji görülür Bilinç kaybı İpsilateral (hematomla aynı taraftaki) pupil dilatasyonu Kontlateral hemipleji KİBAS Tentoriyal herniasyon Tedavi: Cerrahidir. Hemetomun beyin dokusuna yapmış olduğu harabiyet nedeni ile post –op mortalite yüksektir.

TRAVMATİK HEMATOMLARIN KARŞILAŞTIRILMASI SUBDURAL HEMATOM EPİDURAL HEMATOM Duramater ve araknoidmater arasındaki kanamalardır. VENÖZ KAYNKLIDIR Büyük hematomlar KİBAS arttırarak HERNİASYONA neden olabilir. Kafatasının periostu ile duramater arasında oluşur. Kanama %85’nde olguda ARTERİYAL KAYNAKLIDIR. Sıklıkla linier kırıklarla birlikte görülür Üçündede ÖLÜM oranı yüksektir

KAFA İÇİ ENFEKSİYON Açık çökme kırığı Kafa tabanındaki duramaterdeki yırtıklar Paranazal sinüz kırığı olan hastalar (duramater yırtığı oluşmuşsa) Kafa travması geçirmiş bir hastada kulak yada burundan BOS geliyorsa, Menenjit bulguları varsa “DURA YIRTIĞI” olduğu düşünülür

DURA YIRTIĞI MEYDANA GELDİĞİNDE Burundan BOS geliyorsa RİNORE Kulaktan BOS geliyorsa OTORE denir

TEDAVİ BOS yapımını azaltıcı ilaçlar (Karbonik anhidraz inhibitörlerinden DİAMOX ) verilir. Böylece dura yırtığının fibrozisle kapanmasına çalışılır. Tıbbi tedaviye cevap vermeyen durumlarda cerrahi olarak DURA YIRTIĞI kapatılmaya çalışılır.

BEYİN ŞİŞMESİ VE BEYİN ÖDEMİ Beyin şişmesi ve beyin ödemi terimleri birbiri yerine kullanılsa da farklıdır. Beyin Şişmesi

Beyin Ödemi: Beyin su kapsamının arttığı özel bir beyin şişmesi durumu olarak kabul edilir. Beyin Şişmesi: Serebral damar yatağının dolgunlaşmasıyla da olabilmektedir. *** Travmalarda görülen ödemler; Vazojenik ve İskemik tipteki ödemlerdir.

Vazojenik Ödem : Kan beyin bariyerinin bozulmasına bağlı artan kapillar permabilite sonucu gelişir. İskemik Ödem: Hücresel enerji metabolizması yetersizliği sonucu, hücrelerin su kapsamlarını düzenleme özelliklerinin bozulması sonucu, hücre içi sıvı birikimidir. NEDENİ: Enerji yetersizliği nedeniyle sodyum pompası çalışamaz, sodyum hücre dışına çıkamaz ve hücre içine su çeker.

TEDAVİDE AMAÇ İntrakranial basıncın düşürülmesi Serapral perfüzyonun devam ettirilmesi Doku oksijenasyonunun sağlanması (Co2 nin yüksek olması serapral kan hacminin artmasına neden olur) Bu yüzden mutlaka uygun hava yolu açıklığının sağlanması önemlidir. Yatak başının 30 derece yükseltilmesi

TEDAVİDE KİBASI DÜŞÜRMEK İÇİN Streroidler Diüretikler Ozmotik Sıvılar (Mannitol ) verilebilir. Hiperventilasyon uygulanır

CUSHİNG ÜLSERLERİ (STRES ÜLSERLERİ) Travmalrın en fazla görülen komplikasyonlarıondan birisidir. Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Yanan insanlarda gelişen stres ülserlerine “KÖRLİNG ÜLSERLER” Kafa yaralanması olan kişilerde oluşan ülsere” CUSHİNG ÜLSERLERİ” denir. Ülserleri önlemek için; Antiasit yada histamin antagonisti ilaçlar verilir. Kanama varsa , kanamaya yönelik tedavi uygulanır.

İNTRAKRANİYAL BOS FİSTÜLLERİ Burundan yada kulaktan BOS gelmesi, fistül oluştuğunu gösterir. Gelen sıvının BOS’mı yoksa mukus mu olduğunu anlamak için, ***TEST BANTLARINDAN yararlanılır. ***Gelen sıvıda glikoz (+) ise bu sıvı BOS sıvısıdır. Mukus da glikoz yoktur.

TEDAVİ Konservatif ve cerrahi tedavi Amaç; Menenjit gelişmesini önlemek ve fistülün iyileşmesini sağlamaktır.

BOS AKIŞI OLAN HASTANIN BAKIMI-I OTORE VE RİNORE HİÇ BİR ŞEKİLDE TAMPONLANARAK DURDURULMAYA ÇALIŞILMAMALIDIR. (BOS tampon yapılırsa m.org kolayca üreyebilecekleri ortam yaratılmış olur). Hastaya bakımından sorumlu hekim ve hemşirelerin tümü BOS sıvısını gözlemlemeden temizlenmez. Geniş spektrumlu yüksek dozda antibiyotik verilir Enfeksiyon belirtileri gözlenir. KIBAS bulgularını arttıracak her türlü uygulamadan kaçınılması

BOS AKIŞI OLAN HASTANIN BAKIMI-II BOS’un rengi, görünümü miktarı kaydedilir. Hastanın başı 30 derece yükseltilir ve sık pozisyon değiştirilir Günlük boşaltıcı LP yapılır Hastanın öksürmesi aksırması, hapsurması vb hareketleri menenjit gelişme olasılığını yükseltir. Kafa içine hava girmesine yol açabilir. Kafa içine hava girmesi “PNÖMOSEL” oluşmasına, bu da KİBAS’ın artmasına neden olabilir. BOS yapımını azaltıcı ilaçlar (Karbonik anhidraz inhibitörlerinden (DİAMOX ) verilir.

DİYABETES İNSİPİDUS (Dİ) Kafa travmalarında hipofiz bezinin fonksiyonu etkilenirse ortaya çıkmaktadır. ADH azlığı nedeniyle hasta saatte 500 ml idrar yapar. Fazla miktarda dilüe idrar yapıldığı için İdrar dansitesi çok düşük Serum sodyum düzeyi çok yüksektir (Hiper ozmolar dengesizlik) Tedavi: Dİ genelikle geçicidir. Sıvı tedavisi +Vasopresin( Pitressin) verilir. AÇT, Balans takibi/2 saatte yapılmalıdır

AKUT HİDROSEFALİ Ventriküllerde biriken BOS miktarının artması ile karakterizedir. Kafa yaralanmalarınde kanama ya da enfeksiyon nedniyle BOS sirkulasyonunun engellenmesi ile oluşur. BOS artması KIBAS bulgularının ortaya çıkmasına neden olur. Tedavi: Acil cerrahi girişim ile Şant uygulaması yapılmalıdır.

ŞANT UYGULAMASI Kafa içindeki fazla sıvının, Deri altından karın zarı boşluğuna (Ventrikülo–Peritoneal:VP) Kalbe giden toplardamardan birine  (Ventrikülo-Atrial:VA), Plevral boşluğa (Ventrikülo-Plevral:VPl) Beldeki omurlar arasındaki sıvının periton boşluğuna (Lumbo-Peritoneal:LP) Üçüncü karıncık tabanına bir delikaçılarak BOS bu pencereden beynin tabanındaki yollara ve oradan da beyin çevresine ulaştırılması işlemidir (Endoskopik Üçüncü Ventrikülostomi:E3V)

VENTRİKÜLER PERİTONEAL ŞANT

VENTRİKÜLO-ATRİAL (VA) ŞANT

LUMBO-PERİTONEAL (LP) ŞANT

ENDOSKOPİK ÜÇÜNCÜ VENTRİKÜLOSTOMİ (E3V)

ARTERİOVENÖZ (AV) ANEVRİZMALAR Genellikle internal karotid arterin, kavernöz sinüsü geçtiği yerde travma nedeniyle yırtılması sonucu gelişir. Kavernöz sinüste arteriyal kanın birikmesi nedeniyle basınç artar. Aşağıdaki bulgular ortaya çıkar Nabızla uyumlu vuru alınır. Ekzoftalmus Orbital ve periotbital venlerin dolgunlaşması Kranial sinir paralizisi

NÖROJENİK PULMONER ÖDEM Kafa travmalarından sonra Erişkin Solunum Yetmezliği Sendromu (ESYS) gelişir. Nedeni Hipotalamusun harabiyeti nedeniyle yaygın sempatik deşarjın olmasıdır. Belirtiler Pulmoner kapiller permeabilite artar Pulmoner konjesyon Rutin solunum yetmezliği tedavisine cevap vermez Hipoksemi, Atalaktezi, Ventriküler Yetmezlik ve Solunum aresti

MENTAL BOZUKLUKLAR VE POST TRAVMATİK SENDROM Konsantrasyon ve oryanstasyon bozukluğu, Emosyonel ve psişik bozukluklar Baş ağrısı Ani baş hareketlerinden rahatsız olma Anksite bozuklukları Hafıza bozuklukları Çabuk yorulma vb…

KAFA YARALANMALRINDAN SONRA UYGULANACAK TEDAVİ VE BAKIM-I ***Kafa yaralanmalarında ilk beş dakika içindeki ölüm nedenleri “ŞOK” ve “SOLUNUM YETMEZLİĞİ’’dir. BUNA NEDEN BEYİN SAPININ HARAP OLMASIDIR.

KAFA YARALANMALRINDAN SONRA UYGULANACAK TEDAVİ VE BAKIM-II En az 6 saat, ideal olarak 48 saat gözlem altında tutulmalıdır. Bilinç takibi yapılmalıdır. Hastanın durumu stabil olana kadar 15 dk değerlendirme yapılır. Hasta yaralanmadan sonra 24-48 saat içinde saat başı uyandırılmalıdır

KAFA YARALANMALRINDAN SONRA UYGULANACAK TEDAVİ VE BAKIM-III Bilinç durumu Pupillerin durumu Yaşam bulguları Ekstremitelerin duyu ve motor kontrolü Konuşma, görme, sesli ve ağrılı uyaranlara tepkisi Spontan hareketleri değerlendirilir. ***HASTA GÖZLEM ALTINDAYKEN, SEDATİF VE NARKOTİK İLAÇLAR , NÖROLOJİK BULGULARI GİZLEYECEĞİ İÇİN, KESİNLİKLE VERİLMEZ***

KAFA YARALANMALRINDAN SONRA UYGULANACAK TEDAVİ VE BAKIM-IV Ense sertliği bulguları (nedeni, meninks iritasyonu, subaraknoid kanama dır) varsa, hastanın başı asla hareket ettirilmez. *** Yeni kafa travması geçiren bir kişinin bilinci açık olsa bile KESİNLİKLE DOLAŞTIRILMAZ !!!!!!!

KAFA YARALANMALARINDA TEDAVİ VE BAKIMIN TEMEL İKİ AMACI Beyin homeostazinin korunması Kafa yaralanması komplikasyonlarının önlenmesidir

BUNUN İÇİN TEDAVİ ve BAKIM Solunum desteğinin sağlanması Serabral perfüzyonun sağlanması Sıvı-elektrolit ve beslenmesinin sağlanması Enfeksiyonun önlenmesi Hareketsizlik nedeni ile gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi Rahatsızlığın giderilmesi ve istirahatin sağlanmasını kapsar

SOLUNUM DESTEĞİNİN SAĞLANMASI Solunumdaki değişiklikler nörolojik fonksiyon bozukluklarından kaynaklanabilir Orta beynin alt kısmındaki yaralanmalarda Santral Nörojenik Hiperventilasyon (SNH) görülür. SNH’de Tipik Bulgular Solunum Sayısı 24/dk üzerindedir PaO2: 80 mmHg ‘dan yüksektir. Solunum merkezi yaralanmalarında solunum Apneiktir

SOLUNUM DESTEĞİNİN SAĞLANMASI Kafa travmalı hastalarda serapral kan akımı, hipoksi ve hiperkapni arasındaki ilişki unutulmamalıdır. Hipoksi ve hiperkapni Serepral vazodilatasyona Serepral vazodilatasyon da KİBAS’a neden olur Tedavi-Bakımda Dikkat Edilecek Noktalar Pao2: 80-100 mmHg PCO2: 25-30 mmHg arasında olmalı Aspirasyon öncesi ve sonrası Oksijen verilmeli Aspirasyon sırasında kateter her girişte 15 sn’den fazla tutulmamalıdır.

SERABRAL PERFÜZYONUN SAĞLANMASI Serebral perfüzyonun yeterli olması, serepral perfüzyon basıncına (SPB) bağlıdır. SPB ise Sistemik arteriyal basınca ve Kafa içi basınca bağlıdır. SPB=Ortalama Arteriyal Basınç-Kafa İçi Basıncı Ortalama Arteriyal Basınç: Diyastolik basınç + Nabız basıncı (100 mmHg) Normal kafa içi Basınç: 10-15 mmHg

SEREPRAL PERFÜZYON BASINCINA (SPB) SPB= Ortalama Arteriyal Basınç – KİBA SPB= 100 mmHg- 15 mmHg = 85 mmHg’dir SPB’ının Normal Sınırları = 60-90 mmHg Yeterli perfüzyon için SPB 60 mmHg’dan yüksek olmalıdır. Serapral perfüzyonun azalması nedeniyle ortaya çıkacak komplikasyonlardan birinci derecede hemşire sorumludur.

SEREPRAL PERFÜZYON BASINÇ (SPB) TAKİBİNDE HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI Hastanın baş ve boynunun normal pozisyonda durmasının sağlanması Gereksiz aktivitelerden kaçınılması Yatak başının 15-30 derece yükseltilmesi Gereksiz aspirasyondan kaçınılması Aspirasyon öncesi ve oksijen verilmesi Aspirasyon kateterini her bir girişte 15 sn’den fazla tutmamak

SIVI-ELEKTROLİT DENGESİ VE BESLENMENİN SAĞLANMASI Aldığı çıkardığı takibi çok dikkatli yapılmalı Birkaç gün ORAL alım stoplanır Bulantı-Kusma, mide yada abdominal distansiyon varsa tüple yada oral beslenmeye geçilmez TPN ile beslenir Gerekirse sıvı kısıtlaması yapılır. Beslenme desteği için en uygun zaman; kan beyin bariyerinin düzeldiği travmadan sonraki 5-7. günlerdir

ENFEKSİYONUN ÖNLENMESİ Profilaktik antibiyotik tedavisine başlanması Açık kırık ve ya yırtık varsa sütur atılması Pansumanlarının aseptik koşullarda yapılması Tetanoz aşısının yapılması

HAREKETSİZLİK NEDENİYLE GELİŞEBİLECEK KOMPLİKASYONLAR Solunum Sistemi: Aspirasyon pnömonisi, hipostatik pnömoni, atelektazi, yetişkin solunum sıkıntısı sendronu (ARDS), pulmoner emboli, solunum arresti. Kardiyovasküler Sistem: Kalbin iş yükü artışı, Kardiyak aut putta azalma, ortostatik hipotansiyon, Venöz staz, Derin ven trombozu, Genitoüriner Sistem: Üriner enfeksiyon, üriner retansiyon, böbrek-mesane taşı, Gastrointestinal Sistem: Malnütrisyon, dehidratasyon, konstipasyon, ileus Kas-İskelet Sistemi: Eklem kontraktürü, kas atrofisi, osteoporoz Cilt: Cilt enfeksiyonu, basınç yaraları, Göz: Göz enfeksiyonu, korneal ülser.

RAHATSIZLIĞIN GİDERİLMESİ VE İSTİRAHATİN SAĞLANMASI KİBA Solunum Dolaşımın normal sınırlarda tutulması Ağrı kontrolünün yapılması Konstipasyonun önlenmesi Pansumanların rahat olması Uyku düzeninin sağlanması Travmalardan korunması Bilinç takibinin yapılması

BİLİNÇ DÜZEYLERİ 1- Biliçli Olma: Uyanık ve farkında olma 2- Letarji: Sesli uyaranla uyanma, uykulu hal ve farkında olma 3- Stupor: Tekrarlayan ağrılı uyarılarla uyanma ve farkında olma durumu baskılanmış 4- Vejetatif (Bitkisel Hayat): Uyanık fakat farkında değil 5- Koma: Hem uyanık değil hem de farkında değil

BİLİNÇSİZ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Nörolojik ve mental durumu sık aralarla değerlendirilir, ilk saatlerde 15 dk. bir daha sonra birkaç gün saatte bir yapılır, Beden ısısı 2 saatte bir rektal yolla ölçülür, Bilinç: hemisferler ve retiküler formasyon (desebrasyon, dekortikasyon), Kraniyal sinirler: orta beyin ve pons, Otonomik fonksiyonlar: medulla, Spinal kord reflaksleri değerlendirilmelidir.

GLASKOW KOMA SKALASI Göz açma Spontan açık 4 Sesli uyaranla açıyor 3 Ağrılı uyaranla açıyor 2 Cevap yok 1 Motor cevap Emirleri yerine getiriyor 6 Ağrıyı lokalize ediyor 5 Normal fleksiyon 4 Anormal fleksiyon 3 Anormal ekstansiyon 2 Sözel cevap Oryante 5 Konfüze 4 Uygunsuz kelime 3 Anlaşılmayan ses 2