DEPRESYON NEDİR? NASIL OLUŞUR? NASIL TANI KONUR? Dr. Gamze Özçürümez Başkent Üni. Tıp Fakültesi Psikiyatri AD

DEPRESYON Depresyon kronik ve tekrarlayan bir hastalıktır. Belirgin düzeyde ölüm ve kısıtlılık riski taşır. Tedavi edilmeyen depresyonun sonuçları, kötü yaşam kalitesi, gündelik aktivitelerin gerçekleştirilmesinde sınırlılık, düşük çalışma verimliliği, yüksek intihar riski ve organik hastalıkların seyrinde kötüleşmedir. Depresif bozukluklar ve yüksek mortalite arasında, özellikle yaşlı popülasyonda, kanıtlanmış bir ilişki vardır. Depresyon, DSÖ’nün 2000 yılında gerçekleştirdiği çalışmada hastalık yükünün dördüncü önde gelen nedeni olarak belirlenmiştir. 2020 yılında depresyonun her yaştan insanda ikinci en büyük kısıtlılık nedeni olması beklenmektedir .

DEPRESYON-DSM IV sınıflandırması Major depresif bozukluk: Tek atak Tekrarlayan (rekürren) atak Şiddeti; hafif, orta, ağır (psikotik özelliği olan-olmayan), remisyonda (kısmi-tam) Eğer varsa kronik, atipik, melankolik ve postpartum başlangıç belirtilir. Başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk: Premenstruel disforik bozukluk Minör depresif bozukluk Rekürren kısa depresif bozukluk Postpsikotik depresif bozukluk Psikotik bozukluklarla birlikte aktif evrede görülen major depresif epizod Distimi Varsa belirtilir: Erken/geç başlangıçlı Atipik özellikler gösteren

DEPRESYON-ICD 10 sınıflandırması Depresif Atak Hafif depresif atak; somatik sendrom eşlik eden/etmeyen Orta şiddette atak; somatik sendrom eşlik eden/etmeyen Şiddetli depresif atak; psikotik özellikler gösteren/göstermeyen Tekrarlayan (rekürren) depresif bozukluk Şimdiki depresif atak; hafif, orta, şiddetli, şiddetli ve psikotik belirtilerle Başka duygudurum bozuklukları Başka tek duygudurum bozukluğ Karma affektif bozukluk Başka duygudurumu bozukluğ Rekürren kısa depresif bozuklu Başka sınıflandırılmış/belirlenmiş duygu durumu bozukluğu İnatçı duygudurum bozukluğu Siklotimi Distimi Diğer inatçı duygudurum bozuklukları Belirlenmemiş inatçı duygudurum bozukluğu

Depresyon epidemiyolojisi Yaşam boyunca görülme sıklığı: Genel toplumda %15 Erkeklerde %5-12 Kadınlarda %10-25 Yalnız yaşayan ve boşanmış kişilerde daha sıktır.

Epidemiyoloji-2 Majör depresif bozukluk, kadınlarda erkeklere kıyasla iki-üç kat daha fazladır. Puberte öncesi dönemde kız ve erkek çocuklar eşit dağılım gösterirler. Kadın ve erkeklerde 25-45 yaşlar arasında en üst düzeye ulaşır.

Etiyoloji Duygudurum bozukluklarının nedenleri günümüzde biyolojik ve psikososyal nedenler olarak iki ana başlıkta incelenmektedir. Bu etkenlerin birbirlerini etkileyerek bozukluğa yol açtıkları düşünülmektedir.

A. BİYOLOJİK NEDENLER 1. Biyojenik aminler: Depresyonu olan hastaların kan, idrar ve beyin-omurilik sıvılarındaki (BOS) biyojenik amin metabolitlerinde [3-hidroksi-4hidroksi fenilglikol (MHPG), 5-hidroksiindolasetik asit (5-HIAA) ve homovalinik asit (HVA) gibi] çeşitli bozukluklar saptanmıştır Bu nedenle patofizyolojide norepinefrin (NE), serotonin (5HT2) ve dopamin (DA) düzeylerinde düşmenin rol oynadığı düşünülmektedir Kullanılan antidepresan ilaçların etkileri bu nörotransmiterler aracılığı ile ortaya çıkmaktadır Nörotransmiterlerin düzeylerindeki değişikliklerin yanı sıra sinapstaki reseptörlerin etkinliğinden ve reseptör duyarlılığındaki değişikliklerden söz edilmektedir

A. BİYOLOJİK NEDENLER 2. Nöroendokrin değişiklikler: Hipotalamus-hipofiz-adrenal aksda hiperaktivite: 1) Kortizol salınımında özellikle akşamları ve gece olmak üzere artış; 2) Kortizolün 24 saatlik idrarda artmış atılımı; 3) Kortizol, beta endorfin ve adrenokortikotropik hormonun (ACTH) deksametazon verilmesiyle baskılanmaması; 4) Kortikotropinsalgılatıcı faktörde (CRF) aşırı salınım Özellikle dirençli depresyonlarda subklinik hipotiroidi sıklığı yüksektir

A. BİYOLOJİK NEDENLER 3. Kalıtımsal nedenler: Duygudurum bozukluklarında kalıtımsal yatkınlık söz konusudur. Yapılan aile çalışmalarında 1. derece yakınlarda depresyon riski normal kontrollere göre 2-3 kat fazladır. İkiz çalışmalarında da monozigot ikizlerde dizigot ikizlere göre risk daha fazladır.

A. BİYOLOJİK NEDENLER 4. Beyinde yapısal bozukluklar: Yapılan beyin görüntüleme çalışmalarında (BT, MRI, SPECT) MDB’da frontal lobda ve kaudat çekirdekte küçülme, frontal kortikal kan akımında azalma saptanmıştır

A. BİYOLOJİK NEDENLER 5. Uyku bozuklukları: MDB’da uyku EEG’sinde REM latansında kısalma, uyku başlangıcında REM yoğunluğunda artış, ilk REM periyodunun uzaması, uyku başlangıcının gecikmesi gibi değişiklikler görülür. Özellikle REM latansındaki kısalma depresyona yatkınlık göstergesi olarak ele alınmaktadır.

A. BİYOLOJİK NEDENLER 6. Biyolojik beden saati (sirkadiyen ritm): Duygudurum bozukluklarının mevsimsel özellikler göstermesi, döngüsel oluşu, uyku bozukluklarının bulunuşu, biyolojik beden saatini düzenleyen melatonindeki değişikliklerin gösterilmesi bu varsayımı desteklemektedir.

B. PSİKOSOSYAL NEDENLER 1. Yaşam olayları: Yaşam olayları ve çevresel stres etkenlerinin özellikle ilk atakta etkili oldukları, nörotransmiter düzeylerinde değişikliklere neden olarak daha sonraki ataklara da yol açtıkları Erken yaştaki kayıp ve ayrılıkların reseptör düzeyinde değişiklikler yaptığı ve ileri yaşlarda depresyona yatkınlık oluşturduğu

B. PSİKOSOSYAL NEDENLER 2. Hastalık öncesi (premorbid) kişilik: Bağımlı, obsesif kompulsif, kaçıngan kişilik bozukluğu olanlarda depresyon riskinin artığı düşünülmektedir.

B. PSİKOSOSYAL NEDENLER 3. Psikanalitik kuram: Psikanalitik kurama göre depresyonda bir sevgi nesnesi kaybı sözkonusudur. Yaşamın erken dönemlerinde bozuk anne-çocuk ilişkisi nedeniyle sevgi nesnesine karşı ikili (ambivalan) duygular gelişmiştir. Aynı zamanda bu kişiler katı-acımasız, cezalandırıcı üstbenlikleri (süperego) olan kişilerdir. Herhangi bir nedenle (bilinçdışı yada gerçek) bu nesneye karşı kayıp duygusu yaşandığında, nesneye karşı ikili duygulardan öfke/nefret/saldırganlık gibi olumsuz olanları bireyin kendisine yöneltilir. Böylece kişinin özsaygısı azalır, kendini değersiz ve suçlu görmeye başlar, depresyon gelişir.

B. PSİKOSOSYAL NEDENLER 4. Benlik (Ego) Psikolojisi: Bu kurama göre benliğin 3 alanda özsever amaçları vardır: Değerli ve sevilen biri olmak; güçlü ve üstün olmak; iyi ve seven olmak. Eğer yaşamda bu istekler gerçekleştirilemezse, benlik kaygı ve çatışma yaşar. Bu özsever engellenme sonucunda özsaygı düşer ve depresyon gelişir.

B. PSİKOSOSYAL NEDENLER 5. Bilişsel (kognitif) kuram: Çocukluk çağında yaşanan deneyimler bazı temel düşünce ve inanç sistemlerinin oluşmasına neden olur. Oluşan bu şemalar kişinin erişkin yaşamında kendine ve dünyaya bakışı ve davranışlarını biçimlendirir. Bu şemalar katı, değişime karşı dirençli ve aşırılık özelliklerini taşırlar. Depresyonda bu hatalı bilgi işleme süreci sonucunda ortaya olumsuz bilişsel üçlü çıkar: Dünyaya, kendine ve geleceğe karşı olumsuz üçlü olarak adlandırılan bu olumsuz bakış depresyon gelişmesinde rol oynar.

B. PSİKOSOSYAL NEDENLER 6. Davranışçı kuram: Erken dönemdeki deneyimlerle kişiler çeşitli davranış biçimlerini öğrenirler ve yaşam boyu uygularlar. Bu kurama göre, depresyon öğrenilmiş çaresizlik durumudur.

Birinci Basamakta Depresyon tanısının atlanmasına yol açan nedenler: Pratisyen hekimlerin yeterli klinik psikiyatri eğitimi almamış olması Temel sağlık hizmeti verilen kurumlarda tam mental durum değerlendirmesi yapacak zaman olmaması Hasta ile doktor iletişimindeki kültürel farklılıklar ve zorluklar Depresyonun yaşam olaylarına " normal bir tepki " olduğu görüşü Etiketlemekten kaçınmak amacıyla depresyon tanısı koymamak Birinci basamak sağlık hizmetlerine başvurarak yardım arayışında olan hastalarda depresif bozukluğun atipik klinik bir tablo sergilemesi Depresyon ve somatik hastalıkların bir arada bulunması Depresyon ile alkol ve madde bağımlılığının bir arada bulunması Depresyon ile anksiyete bozukluklarının bir arada bulunması Depresyon ile demansın bir arada bulunması .Yaşlı kişilerde depresif semptomların yanlış bir şekilde yaşlanmaya atfedilmesi

Majör Depresif Nöbetin DSM-IV Tanı Ölçütleri İki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile birlikte aşağıdaki semptomlardan beşinin (ya da daha fazlasının) bulunmuş olması; semptomlardan en az birinin ya (1) depresif duygudurum ya da (2) ilgi kaybı ya da zevk alamama, olması gerekir. Depresif (çökkün) duygudurum ilgi veya haz almada kayıp (anhedoni) perhizde değilken önemli derecede kilo kaybı ya da kilo alımının olması uykusuzluk ya da aşırı uyku psikomotor ajitasyon ya da yavaşlama yorgunluk-bitkinlik ya da enerji kaybı değersizlik ya da uygun olmayan suçluluk duyguları düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma ya da kararsızlık yineleyen ölüm ya da intihar düşünceleri

Majör Depresif Nöbetin DSM-IV Tanı Ölçütleri B. Bu semptomlar bir Mikst Epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır. C. Bu semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal-mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. D. Bu semptomlar bir madde kullanımının ya da genel tıbbi bir durumun (örn. hipotiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. E. Bu semptomlar Yas’la daha iyi açıklanamaz.

ALT TİPLERİ Depresyon nöbetinin kesitsel özelliklerine göre de alt tiplendirmeler yapılır. Melankolik özellikli: Tüm etkinliklere karşı ilgisizlik ve zevk alamama, çökkün duygudurum, sabaha karşı erken uyanma, sabahları belirtilerde artış, psikomotor ajitasyon ya da retardasyon, ağır suçluluk duyguları, belirgin kilo kaybı vardır. Katatonik özellikli: Motor hareketsizlik ya da stupor, ağır negativizm, mutizm, ekolali, ekopraksi, katalepsi, balmumu esnekliği, stereotipi gibi özellikler bulunur. Atipik özellikli: Duygudurumda tepkisellik, olumlu olaylarda geçici düzelmeler, kilo alımı, iştah artışı, aşırı uyuma, kol ve bacaklarda kurşun gibi olma duygusu, kişilerarası reddedilmeye karşı duyarlılık, birlikte bunaltı bozukluklarının bulunması gibi özellikler gösterirler. Psikotik özellikli: Çökkün duygudurumla uyumlu varsanı ve sanrılar vardır.

DEPRESYONDA KLİNİK ÖZELLİKLER Depresyonda ana belirti, çökkün duygudurum ve ilgi-istek azalmasıdır. Genel olarak depresyon tanımlandığında 4 alanda bozulma görülür.

DEPRESYONDA KLİNİK ÖZELLİKLER 1. Duygudurum alanı: Çökkün, kederli, üzgün ve acı verici duygular baskındır. Bu duygular hastanın kendisi tarafından söze dökülebilir. Yüz görünümünden, ses tonundan ve davranışlarından anlaşılabilir ya da yakınları üzgün ve mutsuz olduğunu anlatır. İlgi ve istek azlığı, hoşlandığı etkinliklerden ve yaşamdan zevk alamama (anhedoni) belirgindir.

DEPRESYONDA KLİNİK ÖZELLİKLER 2. Psikomotor etkinlik alanı: Daha sıklıkla psikomotor yavaşlama belirgindir. Devinimlerde yavaşlama, yorgunluk, bitkinlik, konuşmada–düşünmede yavaşlama, zamanın bile daha yavaş aktığı hissi olur. Tam tersi, psikomotor ajitasyon da olabilir.

DEPRESYONDA KLİNİK ÖZELLİKLER 3. Bilişsel alan: Düşünce içeriğinde kayıp fikirleri, umutsuzluk, karamsarlık, yetersizlik, değersizlik, suçluluk ve ölüm düşünceleri olur. Geçmiş hatalarla uğraşma, cezalandırılma düşünceleri ve özellikle duygudurumla yani çökkün duygu ile uyumlu hiçlik, yokluk temalı sanrılar olabilir.

DEPRESYONDA KLİNİK ÖZELLİKLER 4. Vegetatif alan: Uyku ve iştah bozuklukları, menstruel düzensizlik, cinsel isteksizlik gözlenir.

Ruhsal Durum Genel görünüm: Dıştan bakıldığında depresyondaki hastalarda psikomotor alanda yavaşlama sıktır. Olguların dış görünümü ağır çekimde bir filmi izliyormuş izlenimi verir. Yüz görünümlerinde kaşlar çatık, nasolabial sulkuslar belirginleşmiş, kederli bir görünüm olabilir. Özellikle yaşlılarda psikomotor ajitasyon görülür. Huzursuzluk, sıkıntı, ellerini ovuşturma, giysilerini çekiştirme, saçlarıyla oynama gibi görünümlerle dışavurulur.

Ruhsal Durum Konuşma ve ilişki kurma: Alçak ses tonu ve yavaş ritmde konuşurlar. Sorulan sorulara geç ve güç yanıtlar verirler. Konuşma ve ilişki kurma ağır durumlarda iyice bozulabilir, hiç konuşmayabilirler. Konuşmaya karşı ilgisiz ve isteksizdirler.

Ruhsal Durum Duygudurum: Belirgin olarak çökkün duygudurum gözlenir. Elem, keder, üzüntü belirgindir. Sık ağlama görülür. Birlikte bunaltı olabilir. Özellikle sabaha karşı yoğun bunaltı depresyon için tipik kabul edilir (sabah bunaltısı).

Ruhsal Durum Bilişsel yetiler: Hafif ve orta şiddetli depresyonda belirgin bir kayıp yoktur. Ancak ilgisizlik ve isteksizlik nedeniyle kayıp varmış gibi görünebilir. Bu durum özellikle yaşlı hastalarda demans açısından ayırıcı tanıda zorluk çıkarabilir. Bu tabloya “yalancı demans” denir. Dikkat azlığı, dikkati yoğunlaştırmada güçlük, düşünme güçlüğü görülebilir. Ağır durumlarda algı bozuklukları görülebilir.

Ruhsal Durum Fizyolojik değişiklikler: Uyku bozuklukları (sıklıkla uykuya dalmakta güçlük, gece sık uyanma, sabah erken uyanma) İştah bozuklukları (sıklıkla iştahta azalma ve kilo kaybı) Cinsel isteksizlik, menstruel düzensizlik Enerji kaybı ve çabuk yorulma Uzun süreli ağrılar, kabızlık-ishal, bulantı-kusma gibi bedensel belirtiler görülebilir

Ruhsal Durum Düşünce akışı: Çağrışımlar belirgin olarak yavaşlamıştır. Düşüncelerin birbirini izlemesi azalmıştır. Ağır durumlarda çağrışımlar durabilir.

Ruhsal Durum Düşünce içeriği: Genel olarak dünyaya, kendine ve geleceğe karşı olumsuz bir bakış vardır. Yetersizlik, işe yaramama, değersizlik düşünceleri yoğundur. Karamsarlık ve umutsuzluk vardır. Kendini suçlama ve cezalandırma eğilimi yoğun yaşanır. İyileşmeyeceğini, iyileştirilmeye değmeyen biri olduğunu düşünür. Psikotik özellikli depresyonlarda bu temaları içeren sanrılar görülebilir. Ayrıca kötülük görme, nihilistik ve somatik sanrılar da olabilir. Depresyonların 2/3’unde ölüm düşünceleri, %15’inde özkıyım girişimleri görülür. Psikotik depresyonda bu oran 5-6 kat daha fazladır.

Ayırıcı Tanı A. Tıbbi hastalıklar B. Diğer ruhsal bozukluklar

A. Tıbbi hastalıklar Nörolojik hastalıklar: Serebrovasküler hastalıklar, demans, Parkinson hastalığı, epilepsi, tümör (özellikle frontal lob tümörleri), enfeksiyon, vb

A. Tıbbi hastalıklar Endokrin hastalıklar: Adrenal bozuklukları (addison, cushing), tiroid hastalıkları (hipotiroidi), paratiroid hastalıkları (hipo-hiper), vb

A. Tıbbi hastalıklar Enfeksiyon ve enflamatuar hastalıkları: Viral pnömoni (özellikle yaşlı hastalarda), Enfeksiyözmononükleozis (özellikle genç hastalarda), romatoid artrit, SLE, tuberküloz, viral hepatit, HIV, vb

A. Tıbbi hastalıklar Diğerleri: Neoplastik hastalıklar (özellikle pankreas ve GIS kanserleri), kardiyopulmoner hastalıklar, üremi, postoperatif durumlar, vitamin eksiklikleri (vit B12, tiamin, niasin), vb

A. Tıbbi hastalıklar Kullanılan ilaçlar: Özellikle uzun süreli kullanımlarında ikincil olarak depresyon görülebilir; kemoterapi ajanları (Vincristin, bleomisin), antihipertansif ve kardiyak ilaçlar (propranolol, reserpin, lidokain, digital), steroidler ve oral kontraseptifler, analjezikler (nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar), antibakteriyel/antifunfal ilaçlar (streptomisin, dapson, sülfanamid, tetrasiklin, griseofulvin, metranidazol), simetidin, disülfiram, siproheptadin, salbutamol gibi ilaçlar.

B. Diğer ruhsal bozukluklar 1. Psikotik bozukluklar 2. Yeme bozuklukları 3. Anksiyete bozuklukları 4. Somatoform bozukluklar 5. Uyum bozuklukları 6. Alkol/Maddeye bağlı bozukluklar

YAS Önemli ve sevilen yakın bir kişinin ölümü ile ortaya çıkan yas belirtileri depresyona çok benzer. Altı aya dek sürebilir. Yasta bireyin benlik saygısı ve değeri kaybolmaz. Kişi kendini derin bir yitim içinde görse bile kendi değerini küçülmüş yitirmiş hissetmez. *Süre uzadığı takdirde depresyon tanısı düşünülebilir.

Gidiş ve Sonlanım Hafif ya da orta derecede depresyon nöbeti genellikle 2-3 haftadan birkaç aya (ortalama 2-4 ay), ağır depresyonlar ise ortalama 10 aya kadar sürebilir. Sonlanım genel olarak iyidir; %50 tam düzelme, % 30 kısmi düzelme, % 20’sinde kronik süreç gelişir. İkinci ve üçüncü nöbetlerde tedavinin hemen başlanmaması, ilk nöbetin uzun sürmesi, psikososyal stres etkenleri, düzensiz ve yetersiz tedavi, ağır kişilik sorunları depresyonda süregenleşmeyi artırmaktadır. Kişilik bozukluğunun olmaması, çevreye ve şartlara uyum yapma yetisinin gelişmiş olması, olumlu aile, iş ve uğraşı koşulları, tedavinin erken başlaması, yaşın genç olması, nöbetlerin seyrek ve iyilik dönemlerinin uzun olması, madde bağımlılığının olmaması depresyonda olumlu sonlanım etkenleridir.