PCOS’da İnfertilite Tedavisinde Hayat Tarzı Değişiklikleri Dr. Mehmet YILMAZER AKÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

PCOS Üreme çağındaki kadınlarda görülen en önemli endokrin bozukluktur Kompleks, heterojen bir endokrin hastalıktır Prevelans %3-7 (Üreme çağındaki kadınlar) Prevelans ≈%20 (İnfertil kadınlar) Asuncion et al.,2000; Knochenhauer et al., 1998; Dunaif et al.,1997

PCOS Üreme çağında en sık ovaryen disfonksiyon nedeni Hiperandrojenizm ve kronik anovulasyonun en sık nedeni Etiyoloji ? multifaktöryel: Genetik predispozisyon Çevresel etkenler

? Franks et al., 1989: Galluzo A, et al., 2008

Neden: Oligo-Anovulasyon PCOS & İNFERTİLİTE İnsidans: %42 Neden: Oligo-Anovulasyon Çok sayıda follikül olması nedenli follikül seçiminde oto-inhibitör etki Follikül seçiminde granüloza hücreleri üzerine prematür LH etkisi İnsülin rezistansı ve hiperinsülinemiye bağlı folliküler cevapsızlık Granüloza hücrelerinde katekol-o-metil transferaz aktivitesinin artması Oosit anormallikleri Artmış AMH ve follüküler arreste neden olması Panidas D et al., 2013

PCOS & İNFERTİLİTE Zayıf Oosit Kalitesi, Düşük Fertilizasyon Oranı Düşük İmplantasyon Oranı Artmış düşük Oranı Anormal endokrin parakrin ve metabolik faktörlere bağlı oosit maturasyon ve embriyo gelişim bozuklukları Panidas D et al., 2013

Obezite PCOS’lu kadınlarda obezite önemli bir komponenttir. Bu centripetal obezitedir, Bel/kalça oranı BMI normal olan PCOS’lu kadınlarda abdominal obezite daha fazladır Hiperandrojenemi ve insülin rezistansı, LH artışı genellikle bu tip obezite ile bağlantılıdır Abdominal obesite ve insülin rezistansı arasında lineer korelasyon vardır Tip 2 diabet ve kardiovasküler hastalıklar için bağımsız risk faktörüdür Lakhani K et al., 2004;Norman RJ et al., 2002

Obezite (%35-63) Norman RJ et al., 2002

Obezitenin H-P-O Aksis ve Üreme Potansiyeli Üzerine Etkisi Brewer C J , and Balen A H Reproduction 2010;140:347-364 © 2010 Society for Reproduction and Fertility

Obezitenin Üreme Fonksiyonları Üzerine Etkisi Androjen seviyeleri SHBG düşer Menstrüel düzensizlikler (Oligomenore, amenore, menoraji) Oligo-Anovulasyon Düşük Riski artar İnsülin rezistansı artar, DM riski artar İnfertilite tedavisinde CC ve Gonadotropin ihtiyacı artar ART tedavisinde başarısızlık oranları artar Gebelikte Preaklampsi, GDM, C/S oranları artar

PCOS & Obezite PCOS İnfertilite obezite

Rausch et al, JCEM, 2009

Optimal Yaklaşım Nedir?

Kanıta Dayalı Tedavi Şeması Henüz Yok Hum Reprod. 2008 Mar;23(3):462-77 and Fertil Steril. 2008 Mar;89(3):505-22

First Line Tedavi Seçenekleri İnfertil PCOS Obez Non-Obez Hayat Tarzı Değişiklikleri Klomifen Klomifen

Hayat Tarzı Değişikleri ve Kilo Vermekle Fertilite Sonuçlarını Düzeltebilir miyiz?

Kilo Vermekle İnsülin sensitivitesi düzelir Hiperlipidemi Sitokrom P450 aktivitesi Lipolizde düzelme Abdominal Obesite Metabolik endokrin parametrelerde düzelme Androjenler Menstrüel düzen Ovulasyon Fertilite Uzun dönem metabolik etkiler

İnfertil, kilolu, anovulatuar kadınlar 6 aylık egzersiz, diyet programı Ortalama 6.3 kg kilo kaybı 13 hastanın 12 sinde ovulasyon 11 tanesinde gebelik 5 spontan Metabolik ve hormonal parametrelerde düzelme Calark et al., 1995

6 ay egzersiz diyet (1200 cal) %5-10 kilo kaybı 33 Obez PCOS lu hasta 6 ay egzersiz diyet (1200 cal) %5-10 kilo kaybı Regüler mens %55 Ovulasyon %45 Gebelik %30 Crosignani PG 2003

Cochrane Review 2011

Cochrane Review 2011

Cochrane Review 2011

PCOS lu hastalarda hayat tarzı değişiklikleri (diet, egzersiz, davranışsal değişiklikler tek başına yada birlikte) kilo vermek için yada kilo alımını engellemek için, genel sağlıktaki yararları nedeniyle PCOS lu hastalara önerilmeli B

C PCOS lu kadınlarda; BMI>25 kg/m2 (kilolu) ise kilo vermek için, BMI<25kg/m2 ise kilo alımını engellemek için diyet ve egzersiz tedavileri ilk seçenek olmalıdır Diet ve egzersizi içeren hayat tarzı değişiklikleri, hayat boyunca genel sağlığı optimize etmek için ve infertilitenin ciddiyetini azaltmak için önerilmeli C

BMI30 kg/m2 olan infertil PCOS lu kadınlara, yoğun (multidisipliner) 3-6 aylık hayat tarzı modifikasyonu (ilaç tedavisi olmaksızın) ovulasyonu sağlamak için ilk seçenek olmalıdır C

Morbid obez PCOS lu kadınlarda diyet, egzersiz, yada uygun bir yöntemle yeterli kilo kaybı oluşmadan farmakolojik ovulasyon indüksiyonu ilk seçenek tedavi olarak önerilmemelidir C Farmakolojik ovulasyon indüksiyonu, hayat tarzı modifikasyonu yapıldıktan sonra ikinci seçenek olmalıdır C

Kilo vermek için farmakolojik ajanlardan faydalanabilir miyiz?

PCOS ta Hayat Tarzı Değişimi İle BMI Değişimi (+/- Metformin) WHR Tang et al, Hum Reprod 2006

Hayat Tarzı Değişikliği vs Tıbbi Tedavi (?6 ay) (RCT, N=343 kadın) Lifestyle: 500 Kcal gün diyet, 3-5x hafta egzersiz x 30 dk, %5 kilo kaybı P = 0.56 Karimzedah, Fertil Steril, 2010

Hayat Tarzı Değişikliği+Metformin FERTİLİTY TREATMENT REVİEW 2007

Farmakolojik Ajanlar Sibutramin: Orlistat: Santral etkili, açlığı azaltıcı, tokluk hissini uyarıcı ajan Diyetten daha etkili İnsülin sensitivitesini arttırır, androjen seviyesini azaltır Kardiak etkileri mevcut Orlistat: Periferik etkili, yağ absorbsiyonunu azaltır Farmakolojik ajanlar, BMI>30 yada >27+metabolik hastalık olanlarda %5-10 kilo kaybı sağlanıncaya kadar verilebilir

Hayat Tarzı Değişiklikleri Diyet Egzersiz Sigara içiminin kesilmesi, kahve içiminin azaltılması Aşırı alkol tüketiminin azaltılması Psikolojik destek

Kilo Verme (Diyet) Çok değişik diyet uygulamaları mevcut Diyet dengeli olmalı, %50 karbonhidrat, %20 protein, %30 yağ Haftalık kilo kaybı 0.5-1 kg (3500-7000 kalori kısıtlaması) olacak şekilde en uygunudur Kalori alımı günlük 5,6 ya bölünebilir. Sıvı alımı önemli Çok ağır karbonhidrat kısıtlamasına gidilmemeli (asidoz, su kaybı, dehidratasyon, elektrolit inbalansı, aritmi ani ölüme neden olabilir) 1200 kalori altında enerji içeren diyetler önerilmez, çünkü bu tür diyetlerde hızlı kilo verilip sonra tekrar hızla alınır. Hasta uyumu da zordur. Diyet bireyselleştirilebilir (yaş, boy, kilo, fiziksel aktivite vb) Panidas D et al., 2013

Hangi diyet daha etkilidir??? Kilo Verme (Diyet) Hangi diyet daha etkilidir??? Uyum problem Profesyonel diyetisyenlerden destek, Bireyselleştirme, Yüz yüze görüşmelerle diyet kompozisyonları hakkında bilgi, Yiyecek tipleri, sağlıklı yeme yöntemleri konusunda eğitim

Egzersiz Egzersiz kilo vermek için diyetle birlikte önerilen en önemli yöntem Kalp atımını bazal seviyelerden daha fazlaya çıkaran düzenli her aktivite önerilebilir Yürüyüş, koşu, bisiklet, tırmanma, aerobik, yüzme vb gibi aktiviteler yapılabilir Grup sporları devamlılık için tercih edilebilir

Egzersiz ACSM & AHA (2007) WHO Orta-yoğun aerobik minumum 30 dk/gün, 3-5 gün/hafta Şiddetli-yoğun aerobik minumum 20 dk/gün, 3 gün/hafta İkisinin karışımı WHO Orta-yoğun fiziksel egzersiz (yürüme, yüzme, ev işleri, bahçe işleri) Haftada 3-5 gün yada her gün 30-45 Dk/gün Günlük 150 kalori tüketim sağlar

PCOS lu hastalarda hayat tarzı değişikliklerinde problem erken pes etme !!! 50% Thomson, R. L. et al. 2008

Zayıflama Cerrahisi Diyet, Egzersiz, Farmakolojik ajanlarla kilo veremeyen kadınlarda bir seçenek ABD de 2003-2005 yıllarında 18-45 yaş arası 50.000 kadın Gastrik kapasiteyi azaltmak, yada anatomik modifikasyonla absorbsiyonu azaltmak yoluyla etkili BMI>40 kg/m2 yada BMI>35 kg/m2+ciddi medikal problem (PCOS) Kilo kaybının büyük kısmı ilk yıl içinde hızlı Bu dönemde gebe kalmaktan kaçınılmalı Brewe CJ &Balen AH 2010

Cerrahi öncesi ve sonrası biyokimyasal ve hormonal parametreler 20 Morbid Obez kadın Cerrahi öncesi ve sonrası biyokimyasal ve hormonal parametreler Escobar-Morreale, H. F. et al. JCEM 2005

Zayıflama Cerrahisi Obesite cerrahisi sonrası gebelik oranları dramatik şekilde artar Gebelik komplikasyonları azalır (GDM, HT, Makrozomi) Gebelikte beslenme bozuklukları ve element eksiklikleri görülebilir Hızlı kilo kaybı döneminde gebe kalınmamalı Suplementasyon yapılmalı

Sonuç Obezite üreme fonksiyonlarını ve gebelik sonuçlarını, ve infertilite tedavi başarısını olumsuz etkiler PCOS ta kilo kaybı ovulasyon oranlarını artırır, ancak fekundite ve gebelik sonuçlarına etkisi konusunda araştırmalar yeterli değil, Hayat tarzı değişiklikleri obez PCOS lu hastalarda ilk seçenek olmalıdır İdeal diyet ve egzersiz net değil, ancak kalori kısıtlaması ve düzenli egzersiz önerilmeli Verilmesi gereken ideal kilo net değil ancak %5 üzeri kilo kaybı klinik olarak anlamlı

Sonuç PCOS lu Obez Kadınlarda Hayat Tarzı Değişiklikleri; Orta derecede egzersiz (30 dk/gün) Diyet, kalori kısıtlaması (500-1000 kal/gün) Psikososyal stresin azaltılması Sigaranın bırakılması Alkol tüketiminin azaltılması, Motivasyon amaçlı grup çalışmaları/profesyonel desteği

TEŞEKKÜRLER