ERKEN DOĞUMDA SERKLAJ 2013 Prof. Dr. Mert KAZANDI Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı 2013

Erken Doğum Erken doğum sıklığı günümüzde gittikçe artmaktadır (% 10 %14) Dünya genelinde erken doğum sayısı 13 milyon doğum/yıl Erken doğum neonatal morbidite, mortalite ve uzun dönem nörolojik sekel sıklığında artışa neden olur Jodie M et al.The role of progesterone in prevention of preterm birth International Journal of Women’s Health 2009 Erken doğum hala ciddiyetini ve sıklığını koruyan ve maliyeti yüksek halk sağlığı problemi olmaya devam etmektedir. Tedavi konusunda oldukça efor harcanmasına rağmen obstetrisyenlerler için hala bu konu problem olmaya devam etmekte, erken doğum sıklığında anlamlı bir azalma sağlanamamaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalar progesteron tedavisi gibi koruyucu tedaviler üzerine odaklanmıştır ve bu konu oldukça ümit vadetmektedir Many factors have been implicated, including an increase in maternal age and use of assisted reproductive techniques, with resultant increases in the risk of multiple pregnancy,8–10 increasing maternal body mass index and the influence of obesity,11 continued maternal smoking during pregnancy,12,13 and infection

Erken Doğum YD mortalite ve morbiditenin en önemli sebebidir Bu sekeller yüksek tedavi masraflarına sebep olmaktadır. Preterm yenidoğan bakım masrafı 26 milyar $ /yıl (ABD) Erken doğumun bir hafta geciktirilmesi 3 milyar $ /yıl kazanç Jodie M et al.The role of progesterone in prevention of preterm birth International Journal of Women’s Health 2009 Erken doğum hala ciddiyetini ve sıklığını koruyan ve maliyeti yüksek halk sağlığı problemi olmaya devam etmektedir. Tedavi konusunda oldukça efor harcanmasına rağmen obstetrisyenlerler için hala bu konu problem olmaya devam etmekte, erken doğum sıklığında anlamlı bir azalma sağlanamamaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalar progesteron tedavisi gibi koruyucu tedaviler üzerine odaklanmıştır ve bu konu oldukça ümit vadetmektedir Many factors have been implicated, including an increase in maternal age and use of assisted reproductive techniques, with resultant increases in the risk of multiple pregnancy,8–10 increasing maternal body mass index and the influence of obesity,11 continued maternal smoking during pregnancy,12,13 and infection

Erken Doğum Birçok etyolojiye bağlı ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle tedavi seçenekleri değişiklik ve çeşitlilik göstermektedir Önerilen kesin bir tedavi şeması bulunmamaktadır. Tokolitik tedavinin amacı; Uzun dönemde gebeliği terme yaklaştırmaktır Hiçbir tedavi ile erken doğum klinik olarak anlamlı süre durdurulamamıştır Kısa dönemde Steroid tedavisi Gelişmiş yenidoğan bakım üniteleri olan merkezlere maternal transport için zaman kazanmak Hearne Clin Obstet Gynecol 2000

Erken Doğumun Başlıca Nedenleri

Erken Doğumu Azaltma Yöntemleri Primer Önleme Yöntemleri: Profilaktik serklaj Progesteron Enfeksiyon tanı ve tedavisi (Bakteriel Vaginozis, Tricomonas vb) Tedavi Yöntemleri: Tokoliz Acil serklaj Antibiyotik tedavisi Primer önleme yöntemleri ED açısından riskli olduğu bilinen hastalar açısından önerilir

2. trimesterde (16-23 hf) kısa servikal uzunluk (<25 mm) erken doğumu öngörmede kullanılan en iyi belirteç olarak kabul edilmektedir. Önceki gebelikte erken doğum öyküsü de önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir (~2.5 kat). Primer önleme yöntemleri ED açısından riskli olduğu bilinen hastalar açısından önerilir

Serviksin USG ile değerlendirilmesi Mesane boş olmalıdır. Prob yerleştirilir, mesane amnion sıvısı ve fetusun prezente olan kısmı belirlenir Orta hat sagital planda cx bulunur, internal ve external servikal os visüalize edilir. Cx kanal uzunluğu, internal-external os arası ölçülerek yapılmalıdır. 15 sn süreyle fundal bası yapılarak ve hastadan ıkınması istenerek hunileşme olup olmadığına bakılır. Primer önleme yöntemleri ED açısından riskli olduğu bilinen hastalar açısından önerilir

Servikal Yetmezlik Risk Faktörleri Konjenital faktörler Kollagen anormallikleri (Ehlers-Danlos) Uterin anomaliler (septat, bikornuat, arcuat) Biyolojik varyasyonlar 10-90 percentile/ 25-45 mm arasında değişmekte Ancak serviksin kısa olması yetmezlik olacak anlamına gelmez Edinsel Faktörler Obstetrik travma (Doğum sırasında laserasyonlar) Mekanik dilatasyon (D&C, histereskopi sırasında hızlı dilatasyon) Laminaria, misoprostol kullanımı bu travmayı azaltır CIN tedavisi Primer önleme yöntemleri ED açısından riskli olduğu bilinen hastalar açısından önerilir

Servikal yetmezlik gebelik öncesi tanı konabilir mi? HSG Çeşitli çaplarda servikal dilatatörlerin serviksten rahatça geçmesi Şişirilmiş foley kataterin serviksten geçirilmeye zorlanması Hiçbir metod kesin klinik çalışmalarla ONAYLANMAMIŞTIR Bu teknikler serviksin dinamik özelliğini değerlendiremez En önemli tanı yöntemi geçmiş obstetrik hikayedir Harger JHCerclage and cervical insufficiency: Obstet Gynecol2002 Primer önleme yöntemleri ED açısından riskli olduğu bilinen hastalar açısından önerilir

SERKLAJ

Serklaj öncesi değerlendirme USG ile fetusun anomli taraması İlk trimester taraması yapılmalıdır Antibiyotik uygulaması Dilate servikslerde uygulanabilir Elektif işlemlerde ?

Serklaj öncesi değerlendirme PPROM ve Preterm eylem PPROM ayrımı önemlidir Posterior fornikste sulu-müköz bir birikim, fazla dilatasyonda intakt membranlardan transüdasyonla olabilir Düzenli kontraksiyonlar eşlik ediyorsa PPROM Preterm eylem Ablatio pasenta Enfeksiyon dışlanması için işlem öncesi 24 saat takip etmek gerekir

Serklaj öncesi değerlendirme Elektif olmayan işlemlerde, serklaj sonrası geçici kontraksiyonlar için tokoliz yapılabilir (Indometazin, 100 mg rektal işelmden 30 dakika önce, işlem sonrası 24-48 saat 25 mg 6 saatte bir) Anestezi Rejyonel veya genel yapılabilir.

Erken doğum yapma öyküsü olan hastalara profilaktik serklaj yapalım mı?

Erken doğum açısından riskli gebelere profilaktik serklaj yapılması ile ilgili 4 randomize çalışmanın sonuçları 4 randomize çalışmanın sonuçlarına göre <37 hft doğum sıklığında anlamlı farklılık bulunmamıştır 9. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. Br J Obstet Gynaecol. 1993;100:516–523. 10. Lazar P, Gueguen S, Dreyfus J, et al. Multicentred controlled trial of cervical cerclage in women at moderate risk of preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol. 1984;91:731–735. 11. Lash RW, Isaacs S, McPherson K, et al. A randomized controlled trial of cervical cerclage in women at high-risk of spontaneous preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol. 1984;724–730. 12. Dor J, Shalev J, Mashiach S, et al. Elective cervical suture of twin pregnancies diagnosed ultrasonically in the first trimester following induced ovulation. Gynecol Obstet Invest. 1982;13:55–60

Tüm perinatal kayıplar FARK YOK Ölü doğumlar FARK YOK

< 37 hafta doğum oranı <34 hafta doğum oranı Serklaj grubunda doğum haftası uzamakla beraber; İstatiksel olarak anlamlı değil

Maternal yan etkiler (ateş, akıntı ) ARTAR Sezaryen oranı ARTAR

Servikal yetmezlik öyküsü olan (midtrimester kayıpları, veya rekürren erken doğumlar) hastalara serklaj yapılması konusunda literatürde çelişkili sonuçlar bulunmaktadır. Bu konuda üzerinde görüş birliğine varılmış bir guideline olmamakla birlikte genellikle endikasyon obstetrisyenin kişisel deneyimine göre konmaktadır. Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1). CD003253. Fox NS, Chervenak FA. Cervical cerclage: a review of the evidence. Obstet Gynecol Surv 2008;63:58-65

Erken doğum öyküsü + takiplerde kısa serviks (<2 Erken doğum öyküsü + takiplerde kısa serviks (<2.5 cm) saptanan olgularda profilaktik serklaj yapalım mı?

Tüm perinatal kayıp oranı FARK YOK Ciddi nenonatal morbitide oranı FARK YOK

< 37 hafta doğum oranı AZALIR

Güncel bir metaanalizde kısa servikse serklaj ile erken doğum yapma öyküsü olan hastalara yapılan serklajın sonuçları karşılaştırılmıştır. Bu çalışmanın sonucunda yazarlar tekil gebeliği ve erken doğum yapma öyküsü olan hastalara serklaj yapılması yerine, bu olguların USG ile servikal kısalma açısından monitörize edilmelerinin daha uygun bir yaklaşım olacağı sonucuna varmışlardır. Bu olgularda serklajın kısa serviks gelişen gruba (<2.5cm) yapılması önerilmiştir. (Berghella V, Mackeen AD. Cervical length screening with ultrasound indicated cerclage compared with history-indicated cerclage for prevention of preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011;118:148-55.)

Erken doğum öyküsü olmayan ama kısa serviks saptanan hastalarda profilaktik serklaj yapalım mı?

Tüm perinatal kayıp oranında FARK YOK (Yatak istirahati-serklaj) Tartışmalıdır ?

ÇOĞUL GEBELİK olan olgularda profilaktik serklaj yapalım mı?

Çoğul gebeliklerde erken doğumun engellenmesi amacıyla serklaj yapılmasının yararlı olmadığına dair görüş birliği vardır. Bir metaanalizde bu durumda preterm doğum riskinin 2.1 kat arttığı vurgulanmıştır (RR: 2.15; 95% CI: 1.15-4.01) Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography, meta-analysis of trials using individual patient level data. Obstet Gynecol 2005;106:1819

Prolabe membranlara yaklaşım İyatrojenik PPROM riski yüksektir. Trandelendurg pozisyonuna alma Uterin gevşemeyi sağlama Mesanenin 250 ml ile doldurulması Ring forceps veya external osa ipek sütür yerleştirilerek nazikçe traksiyon Eldiven parmağı, tampon, kondom veya foley katater ile membranların itilmesi

Acil Serklaj ve Yatak istirahati Doğum haftası anlamlı olarak artıyor Doğum kilosu anlamlı olarak artıyor Perinatal mortalite benzer Olatunbosun , Int Surg April 1995 32 hf’dan önce doğum anlamlı olarak azalıyor Neonatal yaşam oranı anlamlı olarak artıyor Daskalakis, Obstet Gynecol 2

Acil Serklaj Prolabe membranların yanında travay bulguları varsa prognoz kötü Neonatal yaşamda anlamlı fark yok (p=0.05) B Tezcan, J Obstet and Gynaecology 2012

Servikal Pesser Ucuz ve non-invaziv 2 randomize çalışmada serkalj ile benzer, kontrol grubuna göre daha iyi sonuçlar belirtilmiş. Yeterli iyi dizayn edilmiş RKÇ sonuçları bulunmamakta 2007-2008 yılında başlatılan kısa serviksli kadınlarda kullanımı ile ilgili 3 randomize kontrollü çalışmanın sonuçları ışık tutacak gibi dözüküyor. Abdel-Halem H, Cochrane Library, 2010

Transabdominal serklaj Serviko-istmik bileşkeye konulur Avantajları İnternal os seviyesine sütur koymak için daha kolay lokalize edilir. Sütur migrasyon riski azdır. Vajende yabancı cisim olmadığından enfeksiyonu uyarmaz İleriki gebelikler içinde bırakılabilir.

Transabdominal serklaj kimlere yapalım? Önceki başarısız transvajinal serklaj uygulamaları Skar, yırtık veya aşırı kısalma nedeniyle teknik olarak transvajinal uygulamanın mümkün olmadığı

SONUÇ Tekil , ilk gebeliği , ancak servikal yetmezlik risk faktörü olan hasta; İkinci trimesterde servikal uzunluk ölçümü Kısa serviks saptanırsa progesteron öncelikli düşünülebilir Tekil , ilk gebeliği , erken doğum risk faktörü yok, ancak 24. haftadan önce servikal kısalık saptanan hasta; Serklajın yeri yok. (Progesteron) 24. Haftadan önce dilate serviks ve membranların görülmesi Enfeksiyon, kanama, doğum, PPROM dışlandıktan sonra serklaj uygulaması , gözlem tedavisine üstündür Serklaj sonrası başarılı doğum öyküsü Tekrarlayan serklaj zorunlu değildir. Özellikle serklaj alındıktan sonra iki hafta içinde doğum eylemi başlamayanlarda gerekmeyebilir. USG İLE SERVİKS ÖLÇÜMÜ ÖNERİLİR. Serklaj sonrası başarısız doğum öyküsü Transabdominal serklaj denenebilir. Erken doğum açısından riskli gebe gruplarında erken doğumun önlenmesinde progesteron kullanımı konusunda son yıllarda başarılı sonuçlar bildiren çalışmalar sonucunda rekürren erken doğumun önlenmesinde progesteron tedavisi , preterm doğum öyküsü olan tekil gebelere önerilmelidir (American Congress of Obstetricians and Gynecologists Committee Opinion. Use of progesterone to reduce preterm birth. Obstet Gynecol 2008;112:963-5)

SONUÇ Serklajın faydaları tartışmalıdır Hasta seçiminde daha dikkatli olunmalıdır Progesteron tedavisi serklaja alternatif olarak düşünülebilir.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER