Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi Erken doğum ve erken membran rüptürü tanısında yanlış ön tanının sonuçları Yrd. Doç. Dr. Işık Üstüner Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi

Preterm doğum 37. gebelik haftasından önce gerçekleşen doğum % 70 perinatal morbidite ve mortalite

Preterm doğum epidemiyolojisi Spontan preterm doğum (%75) İatrojenik preterm doğum (%25) Meis P. Am J Obstet Gynecol, 1998

Erken doğum tehdidi klinik değerlendirme Gebe bir kadın, gebeliğin ikinci yarısında 1 saatten uzun süren tekrarlayan abdominal ve pelvik semptomlar ile başvurursa preterm eylem düşünülmelidir (Sensitivite %8-24) Preterm eylemin erken ve doğru tanısı güçtür

Preterm eylem tanısı Uterin kasılmalar (20 dk. >4 ) ile servikal değişiklikler (≥ 2 cm nullipar, ≥ 3 cm multipar) ve servikal efesman (> %80) Kontraksiyon sıklığının saatte 6 veya daha fazla olması, 3 cm servikal dilatasyon, silinme %80, rüptüre membranlar ve kanama sıklıkla preterm doğum ile birliktedir Hueston WJ. Obstet Gynecol 1998 Macones GA. Am J Obstet Gynecol, 1999 Peaceman A. Am J Obstet Gynecol, 1997

Kontraksiyon sıklığı ve servikal değişiklikler için daha düşük eşik değerler kullanılırsa, “yalancı-pozitif tanı” (RKÇ plasebo tedavisi ile termde doğum) kadınların yaklaşık %40’ında görülür Hueston WJ. Obstet Gynecol 1998 Macones GA. Am J Obstet Gynecol, 1999 Peaceman A. Am J Obstet Gynecol, 1997

Preterm kontraksiyonların % 30’u spontan düzelir EDE tanısı ile hastaneye yatırılan hastaların % 50’si term doğurmuştur <34 hf preterm doğum için uterin kontraksiyon kriterleri aşikar olguların sadece %13’ü 1 hafta içinde doğum yapmıştır King JF. BJOG 1988 McPheeters ML. Am J Obstet Gynecol 2005 Sotiriadis A. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010

Yalancı pozitif tanı nedenleri Prematurite ve sonuçları ile ilgili endişe Erken doğum tehdidinden erken doğum eylemine hızlı geçiş olabilmesi Erken preterm eylemdeki semptom ve bulguların normal gebelikte de yüksek sıklıkta olması Preterm eylemin kademeli olarak başlaması ve serviksin elle muayenesinin 3 cm açıklık ve %80 efesman altında hassas olmaması Ek tanısal testlerin (TV USG ile serviksin değerlendirilmesi, fetal fibronektin testi) yeterince kullanılmaması

Preterm eylem tanısı-fFN Fetal fibronektin, desidual-koryonik arayüzde yerleşik olan, fetal kaynaklı glikoprotein İmplantasyon ve koryodesidual tutunmanın devamlılığında rol alır

Preterm eylem tanısı-fFN fFN kısa dönem preterm doğumun öngörüsünde sınırlı doğruluğu olan bir biyokimyasal test (%76 sensitivite, %81 spesifite, 7 gün içinde doğum) En önemli faydası yüksek negatif prediktif değeri (NPV %99, 14 gün içinde doğum) servikal dilatasyon<3 Berghella V. Cochrane, 2008 Lukes AS. Am J Obstet Gynecol, 1997 Peaceman A. Am J Obstet Gynecol, 1997

Preterm eylem tanısı-TV USG Semptomatik gebelerde, azalan serviks uzunluğu artmış erken doğum riski ile ilişkilidir CL ≥ 30 mm erken doğum nadirdir

Preterm eylem tanısı-TV USG TV USG CL ≥ 30 mm 48 saat içinde doğum % 1.9 7 gün içinde doğum % 2.8 Gomez R. Am J Obstet Gynecol, 2005

Yalancı pozitif tanı sonuçları Gereksiz tedavi Yatak istirahatı ve hidrasyon Tokolitik ilaçlar Kortikosteroid tedavi Antibiyotik (GBS profilaksi) Maternal nakil Maliyet Klinik çalışma protokollerine olumsuz etki

Sonuçlara etki-fFN Referans Çalışma Olgu/Kontrol Sonuç Giles 2000 Avustralya PK 45 fFN(+), 106 fFN(-) Hastane yatış süresi, maternal transferde %90 ve maliyette azalma, Abenhaim 2005, Montreal 53 fFN test, 37 fFN test yok Hastane yatış ve süresi, maliyette azalma Joffe 1999, New Mexico 243 fFN test, 512 fFN test yok Maliyette %50 azalma Incerti 2007, ABD 33 fFN(+), 197 fFN(-) Hastane yatış süresi azalma Swamy 2005, ABD 46 fFN(+), 358 fFN(-) Hastane yatış azalma, azalan tokolitik ve kortikosteroid kullanımı Plaut 2003, Vencouver RKÇ 51 fFN test, 57 fFN test yok Hastanede >6 saat gözlem sonrası fFN(-) hastane yatış süresinde azalma Lowe 2004, ABD Doğumhane yatışı ve süresinde azalma, tokoliz, kortikosteroid NS Grobman 2004, ABD 42 fFN test, 38 fFN test yok NS (yatış, tokoliz, maliyet) Klinisyen davranışına fFN etki etmiyor

Sonuçlara etki-fFN Honest H. BMJ, 2002

Sonuçlara etki-fFN+TV USG Referans Çalışma Olgu/Kontrol Sonuç Gomez 2005, Şili PK 215 TV USG+fFN Preterm doğumun tahmininde anlamlı gelişme Ness 2007, ABD RKÇ 100 TV USG+fFN (CL: 20-29) CL>30 mm olgularda değerlendirme anlamlı kısa Schmid 2006, Fransa 359 TV USG+fFN CL ölçümü sonrası selektif fFN kullanımı (CL 16-30 mm) Rizzo 1996, İtalya 108 TV USG+fFN Kombine kullanım tanı etkinliğini artırmaktadır Hincz 2002, Polonya 82 TV USG+fFN (CL: 21-31) İki basamaklı kullanım yüksek sensitivite ve negatif prediktif değer Rose 2010, ABD 201 TV USG+fFN (CL: 16-29) Hastane yatışı %56 azaldı/yıl. $39,900/yıl tasarruf

TRİAJ CL>30 mm Preterm doğum düşük risk CL=20-30 mm fFN testi iste 6 saat observasyon (fetal iyilik halini doğrula, etiyoloji (enf, ablasyo) ve servikal değişiklikler takip) fFN testi iste CL=20-30 mm fFN + ise aktif preterm doğum yönetimi Preterm doğum riski yüksek CL<20 mm Aktif preterm doğum yönetimi EDT olgularında optimal yönetim ile ilgili geniş randomize çalışma sonuçları henüz yeterli değil. Tamamen bu testleri kullanarak yönetim yapılmamalı ACOG 2012 Practice Bulletin

Preterm eylem Yalancı negatif tanı Semptomatik olan, ancak eylemde olmadığı düşünülen hastaların yaklaşık %20’si prematür doğum yapmaktadır

Preterm eylem Yalancı negatif tanı/geç tanı sonuçları Neonatal morbidite ve mortaliteyi azalttığı gösterilen müdahalelerin yapılamaması Tersiyer merkeze sevk Antibiyotik (Grup B strep.) Kortikosteroid uygulaması MgSO4 24-32 hf (Nöroprotektif Etki) Preterm bebeğin eylem ve doğumunun yönetimi Genitoüriner enfeksiyon, anemi, dehidratasyon vb tedavilerin yapılamaması Enfeksiyon, ablasyo ve fetal etkilenme ayırıcı tanının eksikliği

Antenatal Steroid Neonatal mortalite Respiratuvar distres sendromu İntraventriküler hemoraji Optimal tedavi steroid verilmesi ve doğum arasında 24 saat -7 gün aralığında elde edilir Roberts D. Cochrane, 2006

Erken membran rüptürü Erken membran rüptürü (PROM) kontraksiyonlar başlamadan önce herhangi bir zamanda membranların yırtılması Preterm erken membran rüptürü (PPROM) 37. gebelik haftasından öncesinde erken membran rüptürü %2-4 tekil gebelik %7-20 ikiz gebelik %18-20 perinatal ölüm

Tanı Olguların %90’ında tanı konulmaktadır Öykü Steril spekulum muayenesi Arka vajinal fornikste servikal kanaldan gelen berrak sıvının görülmesi Nitrazin testi Ferning belirtisi USG %50-70 PPROM da azalmış amniotik sıvı görülür Olguların %90’ında tanı konulmaktadır

Ayırıcı tanı Üriner inkontinans Vajinit, aşırı vajinal akıntı Servikal dilatasyon ve silinme ile birlikte müköz akıntı

Yanlış negatif / pozitif tanı Test tekniği ve limitasyonları Uzamış sıvı kaçakları ile azalmış artık sıvı Zayıflamış zardan transüdasyon/mikro-perforasyon Sıkı bası yapan fetal prezente kısımdan minimal sıvı kaçağı Spontan iyileşme Şüpheli öyküsü olup, muayene bulguları normal olan gebeler inatçı ve tekrarlayan semptomları olmaları halinde kliniğe tekrar başvurmaları konusunda bilgilendirilmeli Ek tanısal testler (amni-sure, PROM-test)

El-Messidi A. J Obstet Gynaecol Can, 2010 Test limitasyonları TEST YANLIŞ POZİTİF YANLIŞ NEGATİF Nitrazin pH>6.5 (vajen pH 4.0-4.7, amnion pH 7.1-7.3) nitrazin kağıdı sarıdan koyu maviye Vajinal enfeksiyon, kan, semen, alkali idrar, alkali antiseptik Kronik membran rüptürü minimal kaçak Ferning (Amnion sıvısının lam üzerinde kurutulması ile eğrelti otu manzarası) Semen, servikal mukus, parmak ucu teması Alınan örneğin kuru olması, 1:1 kan ile kontaminasyon, lam üzerinde kuruması için yeterince beklememe El-Messidi A. J Obstet Gynaecol Can, 2010

Caughey AB. Rev Obstet Gynecol, 2008

Yanlış negatif tanı-Sonuç Gestasyonel yaşa özgü obstetrik müdahalenin yapılamaması Komplikasyonların önlenememesi Koryoamnionit Kord prolapsusu Neonatal sepsis Di Renzo GC. J Matern Fetal Neonatal Med, 2011

Yanlış negatif tanı-doğal seyir Gestasyonel yaş Term %50 12 saat %70 24 saat %85 48 saat %95 72 saat Oligohidramnios derecesi Sonografik myometrial kalınlık Fetus sayısı Gebelik komplikasyonları Preterm %50 24-48saat %70-90 7 gün

Yanlış negatif tanı-komplikasyon TERM PROM PRETERM PROM Fetal Enfeksiyon Kord kompresyonu Maternal Koryoamnionit Postpartum febril morbidite Prematurite RDS, NEK, IVK Serebral palsi Sepsis Kord kompresyonu/prolapsusu Fetal distres Fetal malprezentasyon Ablasyo plasenta Koryoamnionit/endometrit Operatif doğum Maternal sepsis

Yanlış pozitif tanı-Sonuç Gereksiz obstetrik müdahale Hospitalizasyon Antibiyotik tedavisi Kortikosteroid tedavisi Doğum indüksiyonu Di Renzo GC. J Matern Fetal Neonatal Med, 2011