İnsülinin Gebelikte Kullanımı Özlem Pata Acıbadem Bakırköy Hastanesi

Diabet-Gebelik Artmış obstetrik ve neonatal morbidite ve mortalite Gebelik öncesi diabeti olan gebelerin dörtte birinde gebelik outcome kötü Tip 1 DM gebelikte riskleri yüksek Tip 2 DM tüm DM olgularının %27’si ve oranı gün geçtikçe artıyor

Diabet-Gebelik Obesitenin tüm dünyada artması ile Tip 2 DM oranı artıyor CEMACH Study 2002

Diabet-Gebelik 1922’li yıllarda insülin piyasada Perinatal morbidite ve mortalitede ileri derecede düzelme Etkili maternal glukoz ölçüm sistemleri HbA1C’ nin maternal glukoz kontrolünde kullanımı

İnsülin Tedavisi- Kime ? –Nasıl ? Tip 1 DM Gebelik öncesi kan Glukoz düzenlenmeli Tip 2 DM Oral hipoglisemik ajanlar İnsülin GDM (diet ve egzersiz ile regüle olmayan) 20 yıl öncesine göre pregestasyonel dm

Diabets and Pregnancy Group France 2003 HbA1 - Gebelik outcome Gebelik öncesi veya erken konsepsiyonel dönemde yogun glisemik kontrol ve < HbA1C ile Konjenital anomali <%4) Spontan abortus ( %13,3-10.4 ) Preterm eylem düşüyor Diabets and Pregnancy Group France 2003

İnsülin Tedavisi- Ne Yapmaya Çalışıyoruz Açlık durumunda kan Glukoz seviyesi hepatik glukoz üretimi ve salınımı ile sağlanıyor. Portal vene salgılanan pankreatik insülin ile regüle ediliyor. Yemekten sonra ise portal vene fazlaca insülin salınımı var ( dietle alınan CHO miktarına göre değişiyor) 20 yıl öncesine göre pregestasyonel dm

İnsülin Kullanımda Dikkat Edilmesi Gereken Şartlar Maternal glukoz plasentadan geçer İnsülin Plasentadan geçmez İnsülin IGG ile bağlanırsa plasentadan geçebilir Plasental transfer edilen insülin fetusta makrosomi yapabilir.

İnsülin Kullanırken Bazal Doz Ayarlanması İnsülin ihtiyacı gebelik ilerledikçe artar. Antiinsülin etkili plasental hormonlar artar Maternal kilonun artması Aktivitede azalma Kalori alımının artması Verilecek insülin Diabet tipine Gebelik öncesi insülin direncinin düzeyine Etnik yapıya

İnsülin Kullanımı-Gebelik Soluble human insülin ve Neutral Protamin Hagedorn (NPH) altın standart Hipoglisemi Retinopati Öğünlerden 30-60 dk önce kullanılması Castorino K Curr Diab Rep 2012 12:53-59

Diabet ile Komplike Gebeliklerde İnsülin analoglarının Kullanımları Kısa etkili insülin analogları İnsülin Lispro βzincir üzerinde B28 ve B29 aa değişimi Reguler insülinden daha etkili Daha az hipoglisemi Anti insülin Ab oluşturmuyor Plasentadan geçmiyor Konjenital anomali oranı plasebo ile benzer İnsülin Aspart IGF bağlanma oranı human insülinine göre %69 FDA onayı var Teratojenite ancak çok yüksek dozlarda hipoglisemiye bağlı Human insülinden daha etkili

İnsülin Analoglarının Etkileri

Diabet ile Komplike Gebeliklerde İnsülin Analoglarının Kullanımları Uzun etkili insülin analogları İnsülin Glargine FDA onaylı (2000) Α zincirinde 21.pozisyona glisin, β zincirinde 30. pozisyona 2 arjinin geliyor Çözünen insülin, tepe noktası yapmadan 24 saat etkili İnsülin Detemir Artmış hekzamer stabilitesi Subkutanöz bölgede ve dolaşımda albümine bağlanıyor Artmış glisemik kontrol Kilo aldırma etkisi yok Hayvanlarda yapılan çalışmalar embriyotoksisite ve teratojenite açısından human insülinden fark yok

Jovanovic l. Diabetes Care 2007 İnsülin Analoglarının Reseptör Bağlanma ve Mitojenik-Metabolik Potansiyelleri İsim İnsülin Reseptör Afinitesi Metabolik Potansiyel IGF-1 reseptör afinitesi Mitojenik Potansiyel Human İnsülin 100 İns Aspart 92±6 101±2 81±9 58±22 İns Lispro 84±6 82±3 156±16 66±10 İns glargine 86 60±3 641±51 783±13 İns Detemir 18-46 27 16±1 11 Jovanovic l. Diabetes Care 2007

Gebelikte Güvenli Olduğu Düşünülen İnsülinler İsim Tip Başlangıç En yüksek etki Süre Doz interval İns Aspart Hızlı (Bolus) 15 dk 60 dk 2 saat Her yemek İns Lispro Reguler İns Orta etkili 2-4 saat 6 saat 60-90 dk önce NPH Orta etkili (basal) 4-6 saat 8 saat Her 8 saatte İns Detemir Uzun etkili (basal) - 12 saat Her 12 saatte

İnsülin Doz Ayarlanımı Gebelik Haftası Total insülin İhtiyacı 1-13 hafta 0.7 u/kg 14-26 hafta 0.8 u/kg 27-37 hafta 0.9 u/kg 38 hafta-doğum 1 u/kg Doğum sonrası-laktasyon 0.55 u/kg Am J Obstet Gynecol 1988 Gebeliğin ilk döneminde özellikle Tip1 DM da %40 hipogilisemi >36 haftada gebelik öncesi DM olan olgularda ins ihtiyacı düşebilir

İnsülini Nasıl Uygulayalım? İki Doz (Gebelikte tercih edilmiyor) Kısa ve orta etkili beraber kullanılır. Total insülin dozunun 2/3 sabah, 1/3 aksam uygulanır. Sabah insülin dozunun 1/3’ü kısa etkili 2/3’ü basal etkili Aksam verilecek basal doz aksam yemeği öncesi verilmemeli çünkü gece 2 civarı hipoglisemi etkisi var. Kısa ve uzun etkili oranı 1:1 dir

İnsülini Nasıl Uygulayalım? Çoklu Doz 3 doz hızlı etkili insülin yemek öncesi yatarken ise NPH insülin Glisemik kontrol çoklu doz uygulanımda istatistiki olarak daha etkin Mathiesen et al. Diabetes Metab Res Rev 2008

İnsülini Nasıl Uygulayalım? Devamlı subkutanöz insülin infüzyonu (İnsülin Pompası) Fizyolojik insülin sekresyonuna benzer İlk defa gebelikte kullanılmamalıdır. Öğrenme dönemi var İlk dönemlerde hipoglisemi atakları Kullanım hatası nedeni ile gece basal doz düşürülüp 0.1u/kg NPH eklenmelidir

İnsülin Pompası İnsülin Ayarlaması Total günlük insülin dozunun %50’si bazal insülin dozu şeklinde diğer %50 ise yemeklerden veya atıştırmalardan önce kalori sayımına göre yapılmalıdır. Zaman Bazal İns. Gereksinimi (B)(İnfüzyon Oranı /saat) Bilinen Gece yarısı-04 B/24 x %50 Maternal kortizol en düşük 04-10 B/24x 1.5 Maternal glu en yüksek Sabah 10 dan sonra B/24

5 trial Primer outcome (makrosomi, operatif doğum, sezaryen oranları) arasında fark yok. Perinatal mortalite, fetal anomali, maternal hipoglisemi veya hiperglisemi açısından da fark yok The Cochrane Library Review 2011 Issue 10

Öğün öncesi Glukoz düzeyi Karbonhidrat Miktarına, Yemek Öncesi Glukoz seviyesine Göre İnsülin Ayarlanması Öğün öncesi Glukoz düzeyi Dietteki kalori miktarı değişmeyecekse öğün öncesi Glukoz seviyesine göre insülin ayarlanmalıdır Öğün öncesi Glu>120mg/dl ise 2 ünite regular insülin ilave et Öğün öncesi Glu<80 mg/dl ise 2 ünite düşür

Karbonhidrat Miktarına, Yemek Öncesi CHO Miktarına Göre İnsülin Ayarlanması CHO’ a göre ayarlamanın limitasyonları var Hesaplama yanılmaları Kişisel farklı yanıtlar İnsulin Gram CHO gram Gebelik öncesi 1 15 İlk trimester 12 2. Trimester 10-6 3. Trimester 2-6

Kapiller Kan Glukoz Düzeyinde Hedefler Örnekleme Zamanı Düzey (mg/dl) Açlık ≤ 95 Yemek öncesi ≤ 100 1- saat postbrandial ≤ 140 2 saat postbrandial ≤ 120 02.00-06.00 ≥ 60 Ortalama 100 HbA1C ≤ 6 ACOG 2005

Gestasyonel DM da İnsülin Kullanımı 1-2 haftalık egzersiz ve diete ragmen AKŞ >90mg/dl ve TKŞ, 2. saatte >120 mg/dl İnsülin başlanılan grupta Makrosomi orani %18 den %7 Jovanovic-Peterson Am J Perinatol 1997 Diet-Egzersiz-İnsülin Makrosomi daha az (%13-%45) Neonatal obesite daha az ( daha katlantı ölçümleri) Pirc lK BMC Pediatr 2007

Gestasyonel DM da İnsülin Kullanımı Kişisel Glukoz Profiline göre ayarlanmalı Gün içinde birden fazla hedeflenen değerler üzerinde KŞ Yemeklerden önce 4-8 ünite ile başlanabilir Öğlen ihtiyaç 10’un üzerinde ise sabah dozuna 6-8 ünite NPH başlanabilir AKŞ 90-95 lerin üzerine çıkıyorsa akşam 10 da NPH 4-6 ünite eklenebilir Dozlar haftada 2 defa yükseltilebilir ayarlanana kadar

Eylemde ve Doğumda İnsülin Yönetimi Gece yatarken orta etkili insülini alabilir Sabah insülin dozu yapılmamalı I.V salin infüzyonu başlansın Aktif eylem başlarsa veya glukoz düzeyi < 70 mg/dl ise 100-150 ml/h %5 dekstroz gönderilmelidir. Saatlik kan şekeri takibi yapılmalıdır >100mg/dl ise düzey reguler insülin i.v infüzyon başla 1.25U/saat

Eylemde ve Doğumda İnsülin Yönetimi Perinatal asfiksi ve neonatal hipoglisemi maternal hiperglisemi ile yakından ilişkili Dietle regule GDM ve hafif Tip 2 DM da dekstroz içeren sıvılardan kaçınılması yeterli Plazma/Kapiller Glu(mg/dl) İnfüzyon Oranı (U/hr) <80 0.5 80-100 1.0 101-140 1.5 141-180 2.0 181-220 2.5 ACOG 2005

Postpartum İnsülin Tedavisi Tip 1 ve Tip 2 diabeti olan kadınların doğum sonrası insülin duyarlılığı artar (48-72 saat). Sıkça KŞ takibi yapılmalı emziren kadınlarda ekstra kalori ve gebeliğe göre daha düşük insülin ihtiyacı 24 saatlik insülin gereksinimi %25-40 oranında düşürülebilir. Gece verilen NPH düşürülebilir. Mathiesen et al Diabetes Res Rev 2008

Gebelikte İnsülin Kullanımı Sonuç Maternal, fetal ve neonatal komplikasyonlara sık rastlanır. Riskleri en düşük seviyeye indirebilmek sıkı glisemik kontrollerle mümkün. Pregestasyonel DM olgularında gebelik düşünüldüğü an başlanılan ve gebelik dönemine göre ayarlanan insülin tedavisi Gestasyonel DM da diet ve egzersize ragmen glisemik kontrol sağlanamıyorsa insülin başlanmalı

Gebelikte İnsülin Kullanımı Sonuç Birçok yeniliğe ragmen insülin pompasının çoklu doz insülin kullanımına göre üstünlüğü gösterilememiştir. İnsülin analogları gebelik-DM tedavisinde avantajlar sunabilir Hastanın eğitim ve motivasyonu çok önemli. Evrensel kurallar yok. DM tedavisinin bir ekip işi olduğu unutulmamalıdır

Dikkatiniz İçin Teşekkürler!