BEHÇET SENDROMU GÜNCEL TEDAVİ Dr. Feride Göğüş Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

BEHÇET SENDROMU

BEHÇET SENDROMU Anevrizma Oral aft Santral Sinir Sistemi Genital Ülser Folikülit Eritema Nodozum Artrit Yüzeyel tromboflebit Üveit Venöz, arteriyal tromboz

TEDAVİ HEDEFİ Tekrarlayan alevlenmeleri önlemek Alevlenme sırasındaki inflamasyonu çabuk ve etkin baskılamak Sekel oluşumunu minimuma indirmek Genç ve erkek hasta!! Daha ciddi organ tutulumu, körlük, ölüm Hastalığın ilk yılları

CİLT MUKOZA TUTULUMU AZ SAYIDA LEZYON, HAYAT KALİTESİ ETKİLENMİYOR Topikal steroid Lidokain jel Klorheksidin Sükralfat süspansiyonu Ağız bakımı

KOLŞİSİN 1-2mg/g kolişisin Uzun süre kullanım koruma sağlar mı? 116 hasta randomize plasebo kontrollü Kadınlarda eritema nodozum, genital ülser ve artrtitte tam remisyon Erkeklerde eritema nodozum, artritte tam remisyon Oral afta etkili değil. Uzun süre kullanım koruma sağlar mı? RKÇ 16 yıl sonrası 90 hasta tekrar değerlendirim %31 immunsupresif tedavi gerekliliği Kolşisin kullanımından bağımsız Yurdakul S. Arthritis Rheum. 44(11):2686-92, 2001 Hamuryudan V. J Rheumatol 41(4):7358, 2014

CİLT MUKOZA TUTULUMU HAYAT KALİTESİNİ ETKİLEYEN LEZYONLAR Sistemik steroid Azatioprin 2.5mg/kg/g Talidomid 100mg/g Anti-TNF Etanercept, RKÇ İnfliximab, Adalimumab

CİLT VE MUKOZA TUTULUMU AZA 2.5mg/kg Placebo 2 yıl n = 25 vs 23 INFα-2b 6MU 3/7 3 ay n = 23 vs 21 ETN 25 mg 2/7 4 hafta n = 20 vs 20 Thalidomide100mg Thalidomide300mg 6 ay n = 32 vs 31 vs 32 Ref Yazici , 1990 Alpsoy, 2002 Melikoglu, 2005 Hamuryudan, 1998 Oral aft NNT = 10 Ağrı p = 0.02 Süre p = 0.01 ES = 0.59 (0.05 – 1.22) P<0.001 Genital ülser NNT =4 Sıklık p=0.03 ES = 0.33 (0.3 – 0.94) Papulopüstüler lezyonlar NNT = 197 Sıklık p=0.07 ES = 0.51 (0.13 – 1.13) P = 0.008 Eritema nodozum NNT = 31 - (0.44 – 0.8) increased Tam remisyon NNT = 12 100 mg NNT = 16 300 mg NNT = 7

CİLT VE MUKOZA TUTULUMU Apremilast Fosfodiesteraz 4 inhibitörü Psöriatik artritte kullanım 2x30mg Plasebo kontrollü, tedavi geçişli 28 haftalık çalışma Hatemi G, ACR 2013

Number of Oral Ulcers Pain of Oral Ulcers Placebo crossover to apremilast Apremilast discontinuation Pain of Oral Ulcers

KAS İSKELET SİSTEMİ Erozif değildir Tek, büyük eklem Ek sık diz eklemi tutulur Entezopati görülebilir Sakroileit oranında artış yoktur. Hatemi G, Fresko İ, Taşçılar K, Yazıcı H. Increased enthesopathy among Behçet’s syndrome patients with acne and arthritis: an ultrasonography study. Arthritis Rheum. 2008; 58:1539–1545

KAS İSKELET TUTULUMU NSAID Kolşisin Metotreksat Anti-TNF İnterferon a Miyalji, halsizlik, depresyon Melikoğlu M, Fresko İ, Mat C, Özyazgan Y, Göğüş F, Yurdakul S, Hamuryudan V, Yazıcı H. Short term trial of etanercept in Behçet’s disease: J Rheumatol. 2005; 32:98–105 Yurdakul S, Yazıcı H. Behçet’s syndrome. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2008; 22(5):793–809

GÖZ TUTULUMU Tekrarlayan kronik panuveit atakları Retina damarlarında vaskülit Hipopion uveit Genç erkeklerde daha sık Uygun tedavi verilmezse ilk 3 yılda körlük Kural-Seyahi E, Fresko İ, Seyahi N, Özyazgan Y, Mat C, Hamuryudan V, Yurdakul S, Yazıcı H. The long-term mortality and morbidity of Behçet syndrome:. Medicine (Baltimore) 2003; 82:60–76 Takeuchi M, Hokama H, Tsukahara R, Kezuka T, Goto H, Sakai J, Usui M. Risk and prognostic factors of poor visual outcome in Behçet’s disease with ocular involvement. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005; 243:1147–1152

GÖZ TUTULUMU Azatioprin 2.5mg/kg/g Azatioprin 2.5mg/kg/g + Siklosporin 5mg/kg/g Siklosporin için kan basıncı, böbrek fonksiyon takibi İlk bir ay haftalık, daha sonra aylık tam kan sayımı ve karaciğer enzim kontrolü İnterferon a 5milyon ünite/gün aşırı Miyalji, halsizlik, depresyon İdame 3miiyon ünite/haftada 3 kez (Atak sırasında oral/iv/intraoküler prednizolon) Hatemi G, Silman A, Bang D, Bodahi B, Chamberlain AM ve ark. EULAR recommendations for the management of Behçet disease. Ann Rheum Dis. 2008; 67(12):1656-62 Kötter I, Vonthein R, Zierhut M, Eckstein AK, Ness T, ve ark. Differential efficacy of interferona-2a. Semin Arthritis Rheum. 2004;33(5):311-9 Hamuryudan V, Özyazgan Y, Hızlı N, Mat C, Yurdakul S, Tüzün Y, Şenocak M, Yazıcı H Azathioprin in Behçet’s syndrome. Arthritis Rheum. 1997;40(4):769-74

GÖZ TUTULUMU TEDAVİYE DİRENÇ Anti-TNF IL-1 inhibisyonu İnfliximab 5-10mg/kg/iv İnfliximab viteus içine 1mg/0.0ml Adalimumab 40mg/hafta/sc, 40mg/ 2 haftada bir/sc IL-1 inhibisyonu Anti-IL-b Gevokizumab, 0.3mg/kg/i.v IL-6 inhibisyonu Tocilizumab IL-2 inhibisyonu Daclizumab 1mg/kg/iv 6 hafta 2 haftada bir, 6 haftada bir Arida A. Clin Exp Rheumatol. 32(4 Suppl 84):S149-5, 2014 Gül A. Ann Rheum Dis. 71(4):563-6, 2012 Buggage RR. Ocul Immun Inf 15(2):63-70, 2007

INFLIXIMAB 1gr/iv steroid 3 keze göre daha hızlı etki Retinal vaskülit ve cystoid maküler ödem üzerinde daha etkili Markomichelakis N. Rheumatology Oxford 50(3):593-7, 2011

ANTİ-TNF VE GÖZ TUTULUMU 77 İnfliximab 47 Adalimumab 1 yıllık takip Calvo-Río V. Rheumatology (Oxford). 53(12):2223-31, 2014

BÜYÜK DAMAR TUTULUMU %75 venöz sistem, %25 arteriyel sistem Kardiyovasküler Cerrahi kliniğine derin ven trombozu kliniği ile başvuran hastalar arasında Behçet oranı %7.5 Genç erkeklerde sık İlk 5 içinde ortaya çıkar, ilk bulgu olabilir Sonraki 5 yıl içinde ikinci vasküler atak riski %30 Emboli riski yoktur Vena kava trombozu, pulmoner arter anevrizması, dural sinuz trombozu, abdominal aort anevrizması Erer E, Göğüş F, Tümer NB, Günendi Z, İriz E, İmren VY, Gürsel LO. Prevalence of Behçet’s syndrome in patients presenting with venous thrombosis. Prospective study in a cardiovascular outpatient clinic. Archive of Med Science. 2009; 5(3):371-375 Melikoğlu M, Uğurlu S, Taşçılar K, Çağlar E, Seyahi E, Hamuryudan V, Yurdakul S, Yazıcı H. Large vessel involvement in Behçet’s syndrome: a retrospective survey. Ann Rheum Dis 2008; 67(Suppl II):67

DERİN VEN TUTULUMU

BÜYÜK DAMAR TUTULUMU Tascilar K. Rheumatology Oxford 53(11):2018-22, 2014

DERİN VEN TROMBOZU Azatioprin 2.5mg/kg/g, 200mg/g geçmeyecek şekilde Genç erkek hasta için profilaktik olabilir 2 yıl plasebo kontrollü Azatioprin çalışması, 73 hasta 8 yıl sonra 57 hastanın tekrar değerlendirmesi Plasebo grubunda daha çok körlük, ekstra oküler tutulum Hamuryudan V. Arthritis Rheum. 40(4):769-74, 1997

PULMONER ARTER ANEVRİZMASI BAŞLANGIÇ 1gr pulse metilprednizolon 3x1 sonrası 1mg/kg/g prednizolon, azaltarak 6.ay sonunda kesmek + Siklofosfamid 1gr/ay/iv, 6-12 ay İDAME Azatioprin 2.5mg/kg/g DİRENÇLİ Anti-TNF Seyahi E. Curr Opin Rheumatol 27:18-23, 2015

PERİFERİK ARTER ANEVRİZMALARI Siklofosfamid + steroid Ekstremite anevrizmaları Sentetik graft yerleştirme Ligasyon Anevrizma küçük ve sakküler ise Cerrahi gerekmez.

???ANTİKOAGÜLASYON??? Ahn 2008 (n=37) Desbois 2012 (n=296) Alibaz-Öner 2014 (n=260) Sadece immunsupresif 2/16 (%12.5) - %29.1 İmmunsupresif ve antikoagülasyon 1/17 (%5.9) %20 %22.4 Sadece antikoagülasyon 3/4 (%75) %56 %91.6 Desbois AC. Arthritis Rheum 64(8):2753-60, 2012 Ahn JK. Clin Rheumatol Clinical Rheumatol 27(2):201-5, 2008 Kahraman O. ACR, 2003

NÖROLOJİK TUTULUM Erkeklerde daha sık İki tip: DVT sıklığı: Parenkimal hastalık (%80; prognoz kötü) Dural sinüs trombozu (%20; prognoz iyi) İkisi bir arada çok nadir DVT sıklığı: Parenkimal tutulumda %19 Dural trombozda %64 (p = 0.01) Periferik nöropati nadir Siva A, Kantarcı OH, Saip S, Altıntaş A, Hamuryudan V, Islak C, Koçer N, Yazıcı H Behçet’s disease: diagnostic and prognostic aspects of neurological involvement. J Neurol. 2001; 248:95–103

NÖROLOJİK TUTULUM Parankimal tutulum Dural sinuz trombozu 1mg/kg i.v metilprednizolon 3-7 kez Aylık siklofosfamid enjeksiyonu Azatioprin 2.5mg/kg/g Dirençli vakalarda anti-TNF, IFN-a Dural sinuz trombozu Kortikosteroid Siklosporin A tercih edilmemelidir. Nörotoksik Hatemi G, Silman A, Bang D, Bodahi B, Chamberlain AM ve ark. EULAR recommendations for the management of Behçet disease. Ann Rheum Dis. 2008; 67(12):1656-62

GASTROİNTESTİNAL TUTULUM Sulfasalazin Azatioprin Etanersept hariç anti-TNF Cerrahi Hatemi G, Silman A, Bang D, Bodahi B, Chamberlain AM ve ark. EULAR recommendations for the management of Behçet disease. Ann Rheum Dis. 2008; 67(12):1656-62

GASTROİNTESTİNAL TUTULUM Uzak Doğuda sık Türkiye’de %1 Crohn kliniği ile benzer Karın ağrısı, diare, kanama, perforasyon Terminal ileumda ve çekumda ülser Cheon JH, Çelik AF, Kim WO. Behçet’s disease. Gastrointestinal involvement. In: Yazıcı Y, Yazıcı H (Editors). Behçet’s Syndrome. Springer 2010; p. 165-189

A Z T İ O P R N İ N T E R F O B İ Y O L J K Cilt-mukoza Topikaller Kolşisin Talidomid K o r t i k s e d Eklem Göz CsA A Z T İ O P R N İ N T E R F O B İ Y O L J K Venöz Siklofosfamid Nöroloji Gastro 5-ASA türevleri Hatemi G. Ann Rheum Dis. 2008 Dec;67(12):1656-62.