Benign olgularda, histerektomide ooforektomi yapılmalı mı? Doç.Dr. Aykan Yücel

Histerektomide Ooforektomi vs Overlerin Korunması Ooforektomiyi destekleyen faktörler Over kanserine genetik yatkınlık (aile öyküsü ya da genetik taramaya dayanan) Bilateral ovaryan neoplazm Şiddetli endometriozis Pelvik enflamatuvar hastalık ya da bilateral tubo-ovaryan abse Postmenopozal durum Overlerin korunmasını destekleyen faktörler Premenopozal durum Fertilite arzusu Genç kadınlarda seksüel işlev, libido ve hayat kalitesine etki Osteopeni, osteoporozis, ya da osteoporoz risk faktörleri (premenopozal ise) ACOG Practice Bulletin No.89, 2012 de doğrulanmış

The risk-benefit balance for prophylactic bilateral oophorectomy in younger women. Shuster LT et al. (2008).

Adapted from ACOG Practice Bulletin number 89 Histerektomi Sırasında Elektif Salpingo-ooforektomi: Değerlendirme Yaş Çocuk doğurma planı var mı, tamamlanmış mı? Menopozdan uzak mı, perimenopozal ya da menopozal? Cerrahi sırasında premenopozalsa hormon replasman tedavisi hakkında ne düşünüyor? Over kanseri riski Over kanseri riski artmış mı(örnek BRCA taşıyıcısı)? Re-operasyon riski Gelecekte olası over cerrahisi(örn. endometriozis, pelvik enflamatuvar hastalık, kronik pelvik ağrı) Cerrahi zorluk Operatif komplikasyon riskini(örn.barsak ya da üreter hasarı)arttıran önceki abdominal cerrahi ya da hastalığa bağlı adezyonlar var mı? Aile ve kişisel tıbbi öykü Aile ya da kişisel tıbbi öykü(örn.ailede osteoporoz, meme ya da over kanseri öyküsü) profilaktik ooforektominin risk/yarar oranını etkiliyor mu? Kardiyovasküler hastalık riski

Adapted from ACOG Practice Bulletin number 89 Elektif ya da risk azaltıcı ooforektomi: ACOG önerileri Çocuk doğurma çağı sonrası BRCA1 ve BRCA2 mutasyonlu kadınlara bilateral salpingo-ooforektomi önerilmeli. BRCA1 ve BRCA2 mutasyonu açısından aile öyküsü anlamlı olan kadınlar genetik değerlendirme ve BRCA testine yönlendirilmeli. Over kanseri riski artmış olan kadınlarda risk azaltıcı salpingo-ooforektomide şunlar yapılmalı: peritoneal kavitenin özenle inspeksiyonu, pelvik yıkama sıvıları, fallopian tüplerin çıkarılması, ovaryan damarların pelvik brimde ligasyonu Over kanseri açısında artmış genetik riski olmayan premenopozal kadınlarda normal overlerin korunmasına önem verilmeli. Postmenopozal over kanseri riski gözönüne alınarak, bu kadınlarda histerektomi sırasında overler çıkarılmalı. Endometriozis, pelvik enflamatuvar hastalık ve kronik pelvik ağrısı olan kadınlar re- operasyon açısında yüksek risklidirler; sonuç olarak overler bırakılacak olursa izleyen over cerrahisi riski overlerin bırakılmasının sağlayacağı yarara karşı değerlendirilmeli.

Valea FA et al. “Oophorectomy and ovarian cystectomy” ©2012 UpToDate® BRCA1 ve BRCA2 mutasyonları ile ilişkili tahmini kanser riskleri

Benign nedenlerle yapılan histerektomi sırasında yapılan bilateral salpingo- ooforektomi ile ilişkili faktörler

Over Ca koruma Hayat boyu %1.4 over Ca gelişme riski mortalite: %67 Histerektomi risk %50 azalır BSO ile risk %0, %4 prim.peritoneal Ca Over Ca’lıların %5-10’ü daha önce 40 yaş ve ↑ histerektomi geçirmiş Parazzini F ve ark,Obstet Gynecol 1993 Piver, Oncologist,1996 ACOG Practice Bulletin 2008

Yaş gruplarına göre over kanserinin yıllık insidansı 40 yaşında – 1 in yaşında – 1 in yaşında – 1 in yaşında – 1 in yaşında – 1 in 400 Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) database. Parker WH et al. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:350–354

Meme Ca 50 yaş öncesi BO cerrahi sonrası 10 yıl için riski %50 azaltır. 50 yaş sonrası BO bu riski azaltmaz Schairer C ve ark, Int J Cancer 1997

Azalmış Over Cerrahi riski Ooforektomisiz histerektomize kadınlarda 20 yıllık izlemde tekrar ooforektomi için cerrahi %2.8 Postmenopozal uniloküle kist %3.3. Ca125 N ve kist boyutunda artış yok: gözlem Bailey CL ve ark, Gynecol Oncol 1998; 69:3–7. Nardo ve ark, Obstet Gynecol 2003; 102:589–593. Dekel A ve ark, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1996 Ovarian patoloji için reoperasyon riski 2 over korunursa %7.6 1 over korunursa %3.6 ACOG Practice Bulletin 2008

Nurses’ Health Çalışması prospektif, gözlemsel çalışma 29,380 kadın Benign hastalık için histerektomi 16,345 (%55.6): histerektomi ve BSO, 13,035 (%44.4): histerektomi ve overlerin korunması.

Ovarian conservation at the time of hysterectomy and long-term health outcomes in the Nurses’ Health Study. Obstet Gynecol 2009;113:1027–37

Parker WH et al. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:350–354 * average risk of ovarian ca with hyst + ov. conservation between 50 and 54 : probability of surviving to the age of 80 years of 62% compared with 54% if oophorectomized. fewer women dying of cardiovascular heart disease (16 versus 8%) and hip fracture (5 versus 3%)? Risk of death by age 80 years for non-estrogen replacement therapy users as a function of age at oophorectomy with 95% confidence interval

Markov karar modelinde öngörülen: If ♀ oofor.+ hist (vs ov. kons.) yrs 80 yaşına gelindiğinde, Over kanserinden 47 daha az kadın ölecek, bununla birlikte; Kardiyovasküler hastalıktan 838 daha fazla kadın ölmüş olacak Kalça kırığından 158 fazla kadın ölmüş olacak Tüm neden-mortalite ortaya konduğunda, fazladan mortalite ooforektomi sonrası kadın başına 858 Parker WH et al. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:350–354

Risk of cognitive impairment or dementia by age at bilateral oophorectomy and by age at estrogen deficiency in the Mayo Clinic Cohort Study of Oophorectomy and Aging Rocca WA et al. Brain Research; 2011;1379:188–198

Women with ovarian conservation have a reduced long-term risk of cognitive decline or dementia compared to women who underwent bilateral oophorectomy before menopause Rocca WA et al. Brain Research; 2011;1379:188–198

Mortality for neurological or mental diseases in women who underwent bilateral oophorectomy before age 45 years compared with referent women Rivera CM. Neuroepidemiology 2009;33:32–40 Mayo Clinic Cohort Study of Oophorectomy and Aging

Rivera CM. Neuroepidemiology 2009;33:32–40 Mortality associated with neurological and mental diseases following bilateral oophorectomy Mayo Clinic Cohort Study of Oophorectomy and Aging

long-term fracture risk among 340 postmenopausal who underwent bso for a benign ovarian condition in 1950– women experienced 516 fractures significant increase in the risk of any osteoporotic fractures; standardized incidence ratio [SIR], 1.54; 95% CI, 1.29 –1.82) Melton LJ et al. J Bone Miner Res, 2003

Erken menopozun KVH üzerine etkisi Postmenopausal status and early menopause as independent risk factors for cardiovascular disease: a meta-analysis, Atsma et al., Menopause, Vol. 13, No. 2, (95% CI, ) 4.55 (95% CI, )

Bilateral ooforektomi sonrası kardiyovasküler hastalıkla ilişkili mortalite Rivera et al. Menopause. 2009;1:15-23 Mayo Clinic Cohort Study of Oophorectomy and Aging

Rivera et al. Menopause. 2009;1:15-23 Cardiovascular mortality in women who underwent bilateral oophorectomy before age 45 years and were or were not treated with estrogen through age 45 years or longer. Bilateral ooforektomi sonrası kardiyovasküler hastalıkla ilişkili mortalite Mayo Clinic Cohort Study of Oophorectomy and Aging

concomitant prophylactic oophorectomy at elective hysterectomy does not negatively affect psychological well-being in adequately oestrogenized premenopausal women. Hysterectomy versus hysterectomy plus oophorectomy for premenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

Hysterectomy versus hysterectomy plus oophorectomy for premenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

concomitant prophylactic oophorectomy at elective hysterectomy does not negatively affect sexual well-being in adequately oestrogenized premenopausal women. Hysterectomy versus hysterectomy plus oophorectomy for premenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

Toplumda Mortalite Nedenleri Kanser Over Kanseri /yıl, AC Kanseri Kolon Kanseri Meme Kanseri Kalp Hastalığı Kalça Kırığı Stroke kat daha fazla Parker WH, Clinical Obstet Gynecol, 2007

Women's Health Initiative Gözlemsel Çalışmasında Histerektomide Ooforektomi vs Overlerin Korunması postmenopozal kadın, y Histerektomi ve BSO öyküsü (n = [%56.0]) Overlerin korunduğu histerektomi (n = [44.0%]) Ailede over kanseri öyküsü yok. BSO aşağıdakilerin artmış riski ile ilişkili değil – koroner kalp hastalığı (hazard ratio, 1.00 [95% confidence interval, ]), – Koroner arter bypass graft/ perkütan transluminal koroner anjioplasti (0.95 [ ]), inme (1.04 [ ]), – total kardiyovasküler hastalık (0.99 [ ]), – Kalça kırığı (0.83 [ ]), – ölüm (0.98 [ ]). Bilateral salpingo-ooforektomi şunları azaltır – Over kanseri (%0.02 BSO grubu; %0.33 overlerin korunduğu grup; number needed to treat, 323) ortalama (SD) 7.6 (1.6) yıllık izlem sırasında, – Meme, kolorektal ya da akciğer kanseri ile anlamlı ilişki yok. Arch Intern Med Apr 25;171(8):760-8.

Women's Health Initiative Gözlemsel Çalışmasında Histerektomide Ooforektomi vs Overlerin Korunması BSO grubunda çalışmaya katılma ortalama yaşı yaklaşık 63 y WHI, çalışmaya katılım açısından yaşlı bir kohort (ortalama yaş, 63 vs 51 y) WHI ya göre NHS da izlem süresi daha uzun (24 vs yaklaşık 8 yıl), bu da uzun dönem sağlık sonuçlarının değerlendirilmesini sınırlıyor. Arch Intern Med Apr 25;171(8):760-8.

Sonuç BRCA1 ve BRCA2 mutasyonlu kadınlara doğurma çağı sonrası bilateral salpingo-ooforektomi önerilmeli. BRCA1 ve BRCA2 mutasyonu açısından aile öyküsü anlamlı olan kadınlar genetik değerlendirme ve BRCA testine yönlendirilmeli. Over kanseri açısında artmış genetik riski olmayan premenopozal kadınlarda normal overlerin korunmasına önem verilmeli. Postmenopozal over kanseri riski gözönüne alınarak, bu kadınlarda histerektomi sırasında overler çıkarılmalı. Endometriozis, pelvik enflamatuvar hastalık ve kronik pelvik ağrısı olan kadınlar re-operasyon riski yüksek, overlerin bırakılmasının sağlayacağı yarara karşı değerlendirilmeli.

Benign hastalık için histerektomi sırasında bilateral ooforektomi kararı Hickey M. Et al. Human Reproduction Update, Vol.16, No.2 pp. 131–141, 2010 *BRCA1/2 or HNPCC gene mutation or strong family history

BRCA testi kriterleri İki 1.derece akrabada meme kanseri, 50 yaşından önce bir akrabada meme kanseri tanısı 3 ya da daha fazla 1. ya da 2.derece akrabada herhangi bir yaşta meme kanseri 1. ya da 2. derece akrabalarda hem meme hem de over kanseri birlikteliği 1. derece akrabada bilateral meme kanseri İki ya da daha fazla 1. ya da 2.derece akrabada herhangi bir yaşta over kanseri Bir 1. ya da 2.derece akrabada aynı yaşta hem meme hem de over kanseri Bir erkek akrabada meme kanseri Ashkenazi Yahudi kökeni: Herhangi 1.derece akrabada meme ya da over kanseri Ailenin aynı tarafında iki 2.derece akrabada meme ya da over kanseri U.S. Preventive Services Task Force. Genetic risk assessment and BRCA mutation testing for breast and ovarian cancer susceptibility: recommendation statement. Ann Intern Med 2005;143:355–61.