Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı VEZİKOÜRETRAL REFLÜ Dr. Ersagun Karagüzel Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

VUR Mesanedeki idrarın üst üriner sisteme kaçması Reflü oluşmasını önleyen mekanizmalar (Anatomik/ fonksiyonel) Üreterin mesaneye girişindeki flap - valv mekanizması Tünel/üreter çapı: 5/1 (Paquin) Mesane – üreter basınç dinamikleri

VUR - İnsidans YD %1 Antenatal hidronefroz (+) %16.2 (% 7-35) VUR olan çocuğun kardeşlerinde %27.4 (% 3-51) İYE’si olan çocuklarda yaşa bağımlı (% 30-50) E %29, K %14 AÜSD olan çocuklarda % 40-60

VUR - İnsidans YD reflüsü erkeklerde sık İlerleyen yaşlarda kızlarda reflü daha sık Erkeklerde reflü derecesi ve renal displazi insidansı yüksek Erkeklerde reflünün rezolüsyon ihtimali daha yüksek

VUR - Etiyoloji Primer VUR Submukozal tünel kısalığı Ektopik üreter orifisleri Orifisin anormal konfigürasyonu Golf çukuru > At nalı > Stadyum

VUR - Etiyoloji Sekonder VUR Alt üriner sistem disfonksiyonu (AÜSD) Ektopik üreter, üreterosel PUV, Prune Belly Nörojenik mesane Primer ve sekonder faktörler bir arada olabilir.

VUR – Risk faktörleri Her hasta için risk faktörleri ayrı ayrı incelenmeli Yaş Cinsiyet Reflü derecesi AÜSD Anatomik anormallikler Böbreklerin durumu Hastalar içerisinde “riskli olan grubu” tanımak önemli

Üriner Sistem Enfeksiyonu VUR VUR İşeme Disfonksiyonu Üriner Sistem Enfeksiyonu

VUR ? ? İşeme Disfonksiyonu (AÜSD) Üriner Sistem Enfeksiyonu

VUR SINIFLAMA VE DERECELENDİRME GRADE Uluslararası VUR Çalışma Grubu Sınıflandırması I Renal pelvise ulaşmayan reflü, farklı derecelerde üreteral dilatasyon II Reflü renal pelvise ulaşır, toplayıcı sistemde dilatasyon yok, Normal forniksler III Üreterde hafif veya orta derecede dilatasyon – kinkleşme var ya da yok; Toplayıcı sistemde orta derecede dilatasyon, Normal veya minimal deforme forniksler IV Üreterde orta derecede dilatasyon – kinkleşme var ya da yok; Toplayıcı sistemde orta derecede dilatasyon; Küntleşmiş forniksler fakat papillalar görülebilmekte V Üreterde gros dilatasyon ve kinkleşme, Toplayıcı sistemde belirgin dilatasyon; Papillalar görülememekte; İntraparankimal reflü EAU Guidelines 2014

VUR DERECELENDİRME

VUR Olası Komplikasyonlar: Ateşli üriner enfeksiyonlar Renal skar (VUR + İYE + AÜSD birlikteliğinde ↑↑↑) Hipertansiyon Böbrek yetmezliği Somatik büyümede gerilik

Renal kortikal hasar Konjenital renal displazi Asendan üriner enfeksiyonlar Renal skar Reflü nefropatisi

VUR VUR ve İYE Renal parankim hasarı ve skar gelişimi Hipertansiyon Böbrek yetmezliği

VUR - Tanı Hasta öyküsü ( + Aile öyküsü) Fizik muayene (Tansiyon ölçümü) TİT ve idrar kültürü USG VCUG Renal sintigrafi (DMSA) Videoürodinami ?? – AÜSD ? Sistoskopi ?? – Mesane patolojileri ?

VUR - Tanı Ultrasonografi: Üst üriner sistem ve mesanenin değerlendirilmesi Eşlik eden anomaliler (Duplikasyon, üreterosel, UP darlık) Tek başına VUR tanısı konulamaz Normal olması VUR’u ekarte ettirmez

VUR - Tanı VCUG: Ayrıntılı anatomik bilgi Gradeleme Yüksek radyasyon dozu İnvaziv bir işlem

VUR - Tanı Radyonüklid Sistografi Radyasyon VCUG’a göre az Anatomik rezolüsyon daha kötü Evreleme yapma güçlüğü Yüksek yalancı negatiflik oranı

VUR - Tanı Voiding Ürosonografi: İntravezikal kontrast maddenin USG ile incelenmesi Duyarlılığı yüksek, radyasyona maruziyet yok Üst üriner sistemin eş zamanlı değerlendirilmesi avantajı Mesane ve üretra anatomisini değerlendirmede yetersizlik Yüksek maliyet, uzun işlem süresi Yapan kişiye bağımlılık

VUR - Tanı Renal sintigrafi (DMSA): Teknesyum-99M-Dimerkaptosüksinik asit Kortikal hasar ve diferansiyel fonksiyonun değerlendirilmesi Akut veya kronik hasarı ayırt edemez Kalıcı hasarın tespiti için 6 ay sonra tekrarlanmalı

VUR - Tanı Videoürodinami: Sekonder reflüsü olan olgularda Alt üriner sistem disfonksiyonu olan olgularda

VUR – Tanı Kime VCUG ? NICE (National Institute for Health and Care Excellence) Guideline 2007 Tekrarlayan veya atipik İYE geçiren → → → 6 ay↓ tüm çocuklara USG’de dilatasyon, kötü idrar akımı olan, E.coli dışı enfeksiyon veya aile öyküsü (+) ise → → → 6 ay – 3 yaş arası çocuklara 3 yaş ↑ çocuklara rutin VCUG önermemekte AAP (American Academy of Pediatrics) 2011 Anormal USG bulguları (hidronefroz, skar, obstrüksiyon) ya da tekrarlayan İYE varsa → → → 2 yaş ↓ çocuklarda VCUG çekilmeli EAU (European Assocation of Urology) 2014 2 yaş ↓ ateşli İYE geçiren her çocuğa VCUG çekilmeli

VUR - Tanı Top-down yaklaşım Ateşli İYE sonrası ilk VCUG yerine DMSA çekilmesi DMSA’da skar izlenirse VCUG tetkiki yapılması Bu yaklaşımda %5-27 VUR olgusu atlanabilir Reflü olmayan %50 olguda ise gereksiz VCUG tetkiki önlenmiş olur. Hansson, J Urol, 2004

VUR - Tanı PIC (Positional Instillation of Contrast) Sistogram Rubenstein JN, J Urol, 2003 Konvansiyonel yöntemlerle reflü saptanmayan ve tekrarlayan İYE’li hastalarda tanı değeri mevcut Eş zamanlı tedavi olanağı Teknik: Mesane boşaltılır Sistoskop üreteral orifisin yakınına görecek şekilde yerleştirilir Kontrastlı sıvı 1 metre yükseklikten serbest akımla verilir ve floroskopi yapılır Mesane boşaltılır ve aynı işlem karşı orifiste tekrarlanır

VUR - Tedavi VUR tedavisindeki amaç nedir? Geçirilen rekürren enfeksiyonları engellemek Renal skar gelişimini engellemek

VUR – Tedavi Alt Üriner Sistem Disfonksiyonu Bilinen anatomik veya nörolojik bir patoloji yok Sık idrara çıkma İdrar ve fekal retansiyon Konstipasyon, enkoprezis, fekal soiling İşeme ve defekasyon sırasında yetersiz sfinkter gevşemesi Kabız ve mesanesini tam boşaltamayan çocuklar Yüksek basınçlı ve hiperrefleksif bir mesane Daha sık İYE, daha dirençli reflü, spontan rezolüsyonda uzama Gool JD, J Urol, 1992

VUR – Tedavi Alt Üriner Sistem Disfonksiyonu İşeme Disfonksiyonu (Azalmış regülasyon) Aşırı Aktif Mesane (Yetersiz inhibisyon) İşemeyi Erteleme (Artmış istemli kontrol) Sıklık değişken Urgency değişken ama yaş arttıkça ↓ İnkontinans yaygın Uroflowda kesikli akım veya zorlanma Belirgin rezidü idrar İYE yaygın Sık idrara çıkma 7/gün ↑ Urgency Urge inkontinans Tutma manevraları İYE nadir Normal uroflow Rezidüel idrar yok Sıklık 5/gün ↓ Islanma Tipik tutma manevraları İşeme normal Psikolojik ve davranışsal problemler (dışa vurum problemleri) Lettgen, Acta Paediatr, 2002

VUR - Tedavi Cerrahi tedavi Konservatif tedavi İzlem (AÜSD tedavisi - Üroterapi, TİT-İdrar kx, USG, VCUG, DMSA) Medikal tedavi (Devamlı antibiyotik profilaksisi) Cerrahi tedavi Endoskopik subüreterik enjeksiyon (Tekrarlayan enjeksiyonlarla %85) Üreteroneosistostomi (Açık / Laparoskopik / Robotik cerrahi) (%92 - %98 başarı)

Konservatif Tedavi İzlem - Spontan rezolüsyon Anatomik matürasyon Fonksiyonel matürasyon YD ve süt çocuklarında ↑ Düşük dereceli ↑ Tek taraflı VUR ↑ Parankim normalse Grade 1-2 % 80 Grade 3-5 %30-50 Elder JS, Peters CA, Arant BS Jr, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol 1997; 157:1846. Copyright © 1997 American Urological Association.

Konservatif Tedavi AÜSD Tedavisi Davranışsal tedavi Eğitim (Sık ve düzenli işeme) İşeme eğitimi (Postür) Konstipasyon tedavisi ve diyet Antikolinerjik tedavi (Aşırı aktif mesane tablosunda) Pelvik taban relaksasyon tedavisi Tuvalet postürü Bio-feedback

Konservatif Tedavi Devamlı Antibiyotik Profilaksisi (DAP) Amoksisilin veya Ampisilin 5-10 mg/kg/gün Dirençli fekal flora gelişimi Trimetoprim / Sulfametoksazol 2 mg/kg/gün 6.haftadan sonra önerilmekte GİS semptomları, allerji, Stevens-Johnson sendromu, lökopeni Nitrofurantoin 1-2 mg/kg/gün Pulmoner fibrozis, interstisyel pnömoni, bulantı-kusma, hemolitik anemi, periferik nöropati, eksfoliyatif dermatit Sefaleksin 2-5 mg/kg/gün

DAP Süresi İlk yaşta derece veya skar varlığından bağımsız profilaksi Kullanmak daha güvenli Tuvalet eğitimi tamamlanıp AÜSD olmadığı görülene kadar devam edilmeli Kesildikten sonra yakın takip gerekli Proflaksi ve cerrahi avantaj ve dezavantajları aile ile tartışılmalı

Cerrahi Tedavi Kararı “İşeme disfonksiyonu varsa öncelikle tedavi edilmeli” Devamlı antibiyotik profilaksisi ile enfeksiyonlar devam ediyorsa Reflü progresif skar oluşumuna neden oluyorsa Reflü grade’inde artış Ek anatomik bozukluklar Ailenin tedaviye uyumsuzluğu Ailenin seçimi

Cerrahi Tedavi Subüreterik Enjeksiyon - STING Polytetrafluoroethylene (PTFE veya Teflon) Kollajen Otolog yağ Polydimethylsiloxane Silikon Kondrosit Dextranomer/hyaluronic acid (Deflux) (FDA 2001)

Cerrahi Tedavi İntraüreterik Enjeksiyon - HIT - Double HIT Kirsch enjeksiyon yöntemi İntraüreterik submukozal enjeksiyon  HIT: Hydrodistention Implantation Technique Kirsch AJ, J Urol 2004 Double HIT

Cerrahi Tedavi Subüreterik Enjeksiyon - STING Grade 1 ve 2 reflüde %78.5 Grade 3’de %72, Grade 4’de %63 Grade 5’de %51 başarı Başarısız ilk enjeksiyon sonrası 2. enjeksiyonda % 68 başarı 3. enjeksiyonda % 34 başarı Duplike sistemlerde ve nörojenik mesanelerde başarı daha düşük Elder JS, J Urol, 2006 (Meta-analysis)

VUR - Tedavi Prospektif, randomize, kontrollü, çok merkezli bir çalışma 203 çocuk, 1 yaş ve ↑ ile 2 yaş arası Grade 3 ve Grade 4 reflüler

VUR – Tedavi İsveç Reflü Çalışması Reflünün rezolüsyonu: İzlem: %47 Antibiyotik profilaksisi: %39 Endoskopik tedavi: %71 → 2 yılda %20 rekürrens Ateşli İdrar Yolu Enfeksiyonu: İzlem: %57 Antibiyotik profilaksisi: %19 Endoskopik tedavi: %23 Yeni skar oluşumu: İzlem: %11 Antibiyotik profilaksisi: %0 Endoskopik tedavi: %7

Cerrahi Tedavi Kime Subüreterik Enjeksiyon ? Düşük gradeli hastalara (Grade 1-3) Tek taraflı reflü olgularına Konservatif tedavide olanlar Düşük gradeli işeme disfonksiyonu olanlarda

Cerrahi Tedavi - Reimplantasyon İntravezikal teknikler Suprahiatal Politano-Leadbetter Mathisen İnfrahiatal Glenn- Anderson Cohen Gil-Vernet Ekstravezikal teknikler Lich-Gregoir Detrusorrafi (Zaontz) Kombine yöntemler Paquin Kelalis Diğer teknikler Psoas Hitch Kalicinski Starr (üreteral folding)

Cerrahi Tedavi Prosedür Avantaj Dezavantaj EKSTRAVEZİKAL Lich - Gregoir, 1961 Mesane açılmıyor Postop kanama/spazm daha az Bilateral yapılırsa pelvik sinir hasarı sonucu retansiyon riski İNTRAVEZİKAL Politano - Leadbetter, 1958 Daha uzun bir submukozal tünel Üreteral kinkleşme/ obstrüksiyon Glenn - Anderson, 1967 Üreteral kinkleşme olmaz Tünel uzunluğu sınırlı Cohen, 1975 (Cross trigonal reimplantasyon) Üreteral kinkleşeme olmaz, uzun tünel Retrograd kateterizasyonda zorluk

Cerrahi Tedavi Laparoskopik → Cohen, Lich - Gregoir Transperitoneal ekstravezikal Pnömovezikoskopik intravezikal üreterik reimplantasyon Robot yardımlı laparoskopi Cerrahi başarı benzer Uzun operasyon süresi

VUR - EAU Guidelines Risk sınıflandırması: 2 Yüksek riskli grup 5 Orta riskli grup 2 Düşük riskli grup Kız – Erkek Tuvalet öncesi – Sonrası Yüksek – Düşük grade Semptomatik – Asemptomatik Kortikal hasar var – Yok AÜSD var – Yok Bilateralite EAU Guidelines 2014

Yüksek Riskli Gruplar Başvuru İlk Tedavi Yorum Takip Y Ü K S E Y Ü K S Semptomatik E/K Tuvalet eğitimi tamamlanmış Yüksek dereceli reflü (4-5) Böbrekte skar (+) AÜSD mevcut İlk tedavi AÜSD’ye yönelik İzlemde İYE veya persistan reflü olursa endoskopik/açık cerrahi Erken tedavide başarı şansı daha fazla (Tedaviye kadar geçirilen İYE atakları önemli) İYE ve AÜSD için sıkı izlem 6. ayda tam değerlendirme tekrarı Y Ü K S E Açık cerrrahi endoskopiden daha başarılı Postop VCUG sadece endikasyon varsa Böbrek fonksiyonlarını puberte bitimine kadar izle Semptomatik E/K Tuvalet eğitimi tamamlanmış Yüksek dereceli reflü Böbrekte skar (+) AÜSD yok Endoskopik/açık cerrahi düşünülebilir

Orta Derecede Riskli Gruplar Başvuru İlk Tedavi Yorum Takip Semptomatik E/K Tuvalet eğitimi tamamlanmamış Yüksek derece reflü Böbrekte skar (+) AÜSD mevcut DAP ilk seçenek İzlemde ateşli İYE (+) veya persistan reflüde cerrahi düşünülebilir Erkeklerde spontan rezolüsyon ihtimali daha yüksek İYE ve hidronefroz açısından izlem 12-24 ay sonra tam değerlendirme tekrarı ORTA İYE ve hidronefroz açısından izlem 12-24 ay sonra tam değerlendirme tekrarı Asemptomatik (PNH veya kardeş reflüsü) Yüksek derece reflü Böbrekte skar (+) DAP ilk seçenek İzlemde ateşli İYE (+) veya persistan reflüde cerrahi düşünülebilir ORTA İlk tedavi AÜSD’ye yönelik İzlemde İYE veya persistan reflü olursa endoskopik/açık cerrahi Üroterapiye rağmen AÜSD devam ediyorsa cerrahi düşünülebilir Seçilecek cerrahi yöntem tartışmalı İYE, AÜSD ve skar açısından izlem Başarılı üroterapi sonrası tam değerlendirme ORTA Semptomatik E/K Tuvalet eğitimi tamamlanmış Yüksek derece reflü Böbrek normal AÜSD mevcut

Orta Derecede Riskli Gruplar Başvuru İlk Tedavi Yorum Takip Semptomatik E/K Tuvalet eğitimi tamamlanmış Düşük dereceli reflü Böbrekte skar (+) AÜSD (+/-) Tedavi yöntemi tartışmalı Endoskopik tedavi bir seçenek olabilir Gerekirse AÜSD tedavisi verilmeli ORTA İYE, AÜSD ve skar açısından puberte bitimine kadar izlem Semptomatik E/K Düşük dereceli reflü Böbrek normal AÜSD mevcut İlk tedavi AÜSD’ye yönelik ± DAP İYE ve AÜSD açısından izlem ORTA

Düşük Riskli Gruplar Başvuru İlk Tedavi Yorum Takip D Ü Ş K D Ü Ş K Semptomatik Normal böbrek Düşük dereceli reflü AÜSD yok Tedaviye gerek yok veya DAP Tedavi verilmeyecekse aile İYE riski açısından uyarılmalı İYE ve AÜSD açısından izlem D Ü Ş K Asemptomatik (PNH veya kardeş reflüsü) Normal böbrek Düşük dereceli reflü Tedaviye gerek yok veya infantlarda DAP Tedavi verilmeyecekse aile İYE riski açısından uyarılmalı İYE açısından izlem

Tedavi Önerileri 1 – EAU 2014 Reflünün derecesine ve renal skar olup olmadığına bakılmaksızın, 1 yaşından önce tanı konulan tüm çocuklara ilk olarak DAP tedavisi başlanmalı Erken çocukluk döneminde böbreklerde yeni skar gelişme riski daha ↑ DAP altındayken gelişen febril enfeksiyonlarda, hemen antibiyotik tedavisi (gerekirse parenteral) başlanmalı Sık ve tekrarlayan febril enfeksiyon geçirenlerde definitif cerrahi veya endoskopik tedavi tercih edilmeli

Tedavi Önerileri 2 – EAU 2014 Yüksek gradeli (Grade IV/V) persistan reflülerde cerrahi tedavi düşünülmeli Yapılacak cerrahi tedavinin zamanlaması ve tipi hakkında bir konsensus yok

Tedavi Önerileri 3 – EAU 2014 Persistan düşük gradeli (Grade I-III) reflülü Semptom (-) Böbrekler N hastalarda → Reflüyü düzeltmenin anlamlı bir katkısı olacağına dair bir kanıt yok Bu grup hastalar endoskopik tedavi için aday olabilir

Tedavi Önerileri 4– EAU 2014 1-5 yaş çocuklarda DAP ilk tedavi seçeneği olmalı Reflü düşük dereceli ve asemptomatikse, DAP uygulanmadan yakın izlem bir seçenek olabilir

Tedavi Önerileri 5 – EAU 2014 Tuvalet eğitimini tamamlamış bütün çocuklarda, AÜSD varlığına yönelik ayrıntılı bir inceleme yapılmalı AÜSD varsa ilk tedavi AÜSD’ye yönelik olmalı

Tedavi Önerileri 6 – EAU 2014 Tanıyı takiben öncelikle medikal tedaviye başlanıp, enfeksiyonlar ve yeni skar oluşumu durumunda girişimsel tedaviye geçiş şeklindeki geleneksel yaklaşım sorgulanmalı Bu yaklaşım yerine, tedavi “farklı risk gruplarına göre” uyarlanmalı

Tedavi Önerileri 7 – EAU 2014 Tedavi seçenekleri: Renal skar varlığı / klinik seyir / reflü derecesi İpsilateral renal fonksiyon / bilateralite / yaş Mesane fonksiyonuna eşlik eden üriner sistem anomalisi Uyum ve aile tercihine bağlı Renal hasarı olan yüksek riskli hastalarda, daha agresif ve multidisipliner bir yaklaşım gerekli

TEŞEKKÜRLER