PREOPERATİF HASTA DEĞERLENDİRİMİ GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU Prof. Dr. Müzeyyen Erk Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı M.ERK

SORU 1: Uzmanlık öğrenciliğinin hangi aşamasındasınız? Birinci yıl İkinci yıl Üçüncü yıl Dördüncü yıl Halen uzman M.ERK

SORU 2: Bu güne kadar preoperatif pulmoner değerlendirme yaptınızmı? Bizzat yaptım Yapan uzmanı izledim Hiç yapmadım M.ERK

Preop Akciğer Değerlendirilmesinin Önemi Major cerrahi girişim, hastada ölçülebilir fizyolojik değişikliler meydana getirir Toraks ve üst abdomen cerrahi girişimlerinde akciğer değişiklikleri tipik olarak 2 hafta veya daha fazla sebat eder Fizyolojik değişikliklere, hastanın özelliklerine ve gişimin özelliklerine göre komplikasyonlar ortaya çıkar M.ERK

SORU 3. Postoperatif komplikasyonların önemi nedir? Mortalite ve morbititeyi olumsuz etkiler Hospitalizasyonu uzatır Yoğun bakım gereksinimini arttırır Total medikal harcamaları arttırır Hepsi M.ERK

Postoperatif Komplikasyonları Hazırlayıcı Nedenler Preoperatif İntraoperatif Postoperatif Hastaya ait Girişime ait Anesteziye ait M.ERK

Preoperatif Riskler Obezite Sigara öyküsü Yaş > 70 Kronik akciğer hastalıkları (KOAH, kronik astım, vb) Diyabet Kalp yetmezliği Geçirilmiş MI Önceki cerrahi girişimler Hareketsizlik İmmün süpresyon M.ERK

SORU 4:İdeal olarak sigara ameliyattan ne kadar önce kesilmelidir? Bir hafta önce İki hafta önce Bir ay önce İki ay önce M.ERK

SİGARA Sigara içenlerde komplikasyon oranı içmiyenlerden 2 kat fazladır Postoperatif aşırı mukus sekresyonu için hazırlayıcı bir nedendir. Postoperatif komplikasyon riskini azaltmak için 8 hafta önce kesilmelidir Sigara: Sigara içenlerde cerrahi girişim sonrası komplikasyon oranının içmiyenlerden 2 kat fazla olduğu gözlemi vardır (1, 2, 3). Sigara içiliyor olması postoperatif mukus hipersekresyonu için hazırlayıcı bir nedendir. Eski yıllarda, 20 paket-yıl dan fazla sigara içen kişilerde koroner arter by-pass ameliyatı sonrası komplikasyon riski fazla olduğu kanıtlanmıştır. By-pass sonrası komplikasyon oranı; hiç sigara içmeyenlerde %11, 8 hafta önce sigarayı bırakanlarda %14.5, 8 haftadan daha kısa bir sürede bırakanlarda %57 ve bırakmayanlarda %33 olmuştur (24). Sigaraya bağlı postoperatif komplikasyon riskini azaltmak için 8 hafta önce kesilmelidir (1). DeLisser HM, Grippi MA. Perioperative respiratory consideration in the surgical patient inFishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Ed: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA et al 3. ed.Mv Graw Hill co. 1998; 619-641 Owens MW, Milligan SA, Eggerstedt JM. Thoracic Trauma, Surgery, and Perioperative management. İn: Chest Medicine. Essential of Pulmonary and Critical Care Medicine. Ed: George RB, Light RW, Matthay MA, Matthay RA, Lippincott Williams &Wilkins, 5. baskı, 2005; 564-588 Wiener-Kronish JP, Albert RK. Preoperative evaluation. in: Textbook of Respiratory Medicine, ed:Murray JF, Nadel JA, W.B. Saunders Company, Volume one, 2000; 883-894 Warner MA, Offord KP, Warner ME, et alRole of preoperative cessation of smoking and other factors in posroperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989; 64: 609-616 Warner MA, Offord KP, Warner ME, et alRole of preoperative cessation of smoking and other factors in posroperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989; 64: 609-616 M.ERK

SİGARA >20 paket-yıl sigara By-pass ile ilgili po komplikasyon Sigara içmeyenlerde %11 8 hafta önce sigarayı bırakanlarda %14.5 8 haftadan daha kısa bir sürede bırakan. %57 Bırakmayanlarda %33 Warner MA, Offord KP, Warner ME, et alRole of preoperative cessation of smoking and other factors in posroperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989; 64: 609-616 M.ERK

SORU 5: En fazla postoperatif komplikasyon gelişen grup hangisidir? Solunum fonksiyonları anormal olanlar Obez hastalar 60 yaş ve üzeri M.ERK

OBEZİTE Volüm kısıtlanmasına yol açar (TLC, ERV) Total komplians %60 ve üzerinde azalır PE açısından risk oluşturur Alt akciğer alanlarına V/Q oranı azalır Böyle fizyolojik değişiklikler olmasına karşın, postoperatif riskler açısından çok önemli farklar saptanmamıştır Bu konuda fazla da çalışma yapılmamıştır Obezite: Obezite ve hareketsizlik solunum kasları için restriksiyona yol açar, tromboemboli açısından risk oluşturur. Toraks ve batın içindeki yağ kütlesinin fazla olması Total akcşiğer kapasitesinde kısıtlanmaya deden olur. Total komplians %60 ve üzerinde azalır. Supin pozisyonunda bu daha da artar. ERV azalır. Alt akciğer alanlarına vantilasyon/perfüzyon oranı vantilasyon aleyhine bozulur. Böylasi fizyolojik değişiklikler olmasına karşın, postoperatif riskler açısından çok önemli farklar yakalanmamıştır. Bu konuda fazla da çalışma yapılmamıştır. Yinede şiddetli obezlerde postoperatif hipoksinin ve mikroatelektazilerin obez olmayanlardan daha fazla olabileceğini, obstrüktif uyku-apne sendromunun manifest olabileceğini göz önünde bulundurmak yararlı olur (1) M.ERK

OBEZİTE Yinede şiddetli obezlerde postoperatif hipoksinin ve mikroatelektazilerin obez olmayanlardan daha fazla olabileceğini, obstrüktif uyku-apne sendromunun manifest olabileceğini göz önünde bulundurmak yararlı olur Sınır: BMİ>27 kg/m2 Obezite: Obezite ve hareketsizlik solunum kasları için restriksiyona yol açar, tromboemboli açısından risk oluşturur. Toraks ve batın içindeki yağ kütlesinin fazla olması Total akcşiğer kapasitesinde kısıtlanmaya deden olur. Total komplians %60 ve üzerinde azalır. Supin pozisyonunda bu daha da artar. ERV azalır. Alt akciğer alanlarına vantilasyon/perfüzyon oranı vantilasyon aleyhine bozulur. Böylasi fizyolojik değişiklikler olmasına karşın, postoperatif riskler açısından çok önemli farklar yakalanmamıştır. Bu konuda fazla da çalışma yapılmamıştır. Yinede şiddetli obezlerde postoperatif hipoksinin ve mikroatelektazilerin obez olmayanlardan daha fazla olabileceğini, obstrüktif uyku-apne sendromunun manifest olabileceğini göz önünde bulundurmak yararlı olur (1) DeLisser HM, Grippi MA. Perioperative respiratory consideration in the surgical patient inFishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Ed: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA et al 3. ed.Mv Graw Hill co. 1998; 619-641 M.ERK

KOAH En önemli risk faktörlerinden biridir Major cerrahi girişimlerde komplikasyon riski çok yüksektir FEV1 bağımsız risk faktörüdür FEV1<1L (<%40) ise majör komplikasyon riski 6 kat çok ASA düzeyi, cerrahi girişimin tipi ve süresi önemli M.ERK

KOAH KOAH lılarda elektif cerrahi endikasyonunu erterlenmeyi gerektiren durumlar Semptomların fazla olması Egzersiz kapasitesi düşük olması Alevlenme dönemi Uygun tedaviler ve PR uygulayıp tekrar değerlendirme yapılmalıdır M.ERK

Uyku-Apne Sendromu Postop evrede: Uyku ile ilişkili solunumsal problemler artar Postop hipoksemi, hiperkapni riski yüksektir Obez ve OSA si olanlarda entibasyon zordur UAS da intra ve posrop sedatif ve narkotiklerin kullanımı minimal olmalıdır Genel anestezi yerine diğer yollar tercih edilebilir M.ERK

Yaş Faktörü Pulmoner komplikasyonlar açısından bağımsız risk faktörü değildir Yaş > 80 olan bir grupta postop 30 gün içerisindeki komplikasyon oranı %6.2 Aynı grupta ASA klas II olanlarda %1 den az Djokovic JL, Hedley-Whyte J:Prediction of outcome of surgery and anesthesia in patients over 80. JAMA 1979; 242: 2301-6 M.ERK

İntraoperatif Riskler Anesteziklerin hipoksik vazokontriksiyonu azaltması Sürfaktan yapımında azalma Solunum depresyonu Nörolojik hasar Akciğerin sönmesi Cerrahi süresi Cerrahi uygulamaya özgü işlemler Ensizyonun yeri, boyutu, KP bypass, Hipotermi, vb M.ERK

Ensizyonun Yeri ve Büyüklüğü Ensizyonun diyaframa yakınlığı ve büyüklüğü önemli Postop komplikasyon oranı Torakoskopik cerrahi: %19-59 Üst abdominal cerrahi: %17-76 Alt abdominal cerrahi: %0-5 Kolesistektomi Laparoskopi: %23 VC azalması Laparatomi: %50VC azalması Torrington KG, et alPostoperative pulmonary changesafter laparoscopic cholecystectomy.South Med J 1996; 89 :675-8(abstract) M.ERK

Cerrahinin ve Anestezinin Tipi ve Süresi <2 saat, komplikasyon oranı: %8 >3-4 saat komplikasyon oranı: %40 Spinal veya epidural anestezi genel anesteziye göre daha güvenli Yeager MP, Anesthesiology 1987; 66: 729-36 Pedersen T, Anesthesiology 1990; 73:835-9 M.ERK

Postoperatif Riskler (1) Ağrı Solunum depresyonu Frenik sinir ve diyafram disfonksiyonu Toraks duvarı ve akciğer kompliansında azalma VC ve FRC azalması V/Q bozukluğu İntra pulmoner shunt M.ERK

Postoperatif Riskler (2) Sıvı / elektrolit dengesizliği Toraks tüpü NGS Mukosiliyer klirens Bozulması Öksürüğün azalması Aspirasyon YBÜ uzun kalış M.ERK

Postoperatif Pulmoner Değişiklikler Hess DR Postoperatif Pulmoner Değişiklikler Hess DR. Respiratory care principles&practice,WB Saunders Co, 2002; 1035-1046 Yüzeyel solunum V/Q dengesizliği Sekresyon birikmesi Atelektazi Hipoksemi Solunum yetersizliği M.ERK

Solunum Derinliğinin Azalması Ağrı Diyafram ve frenik sinir disfonksiyonu Göğüs duvarı ensizyonu Batın ensizyon Özel girişimler PEF %50 azalır FVC %50 azalır FRC azalır %10-15 alt abdominal %30 üst abdominal %35 toraks CV artar M.ERK

SORU 6:Cerrahi sonrası erken evrede mikro atelektazi sıklığı nedir? % 100 % 75 % 50 % 35 M.ERK

Atelektazi Basit atelektazi (mikro atelektazi) hastaların %100 ünde gelişir Genel anestezi sırasında küçük monoton solunum Mukus artışı Bronş klirensinin azalması Toraks duvarı ve akciğer esnekliğinin azalması FıO2 > 0.40 Toraks veya batın cerrahisi: %6-75 Kardiyovasküler cerrahi: %15-98 M.ERK

Lober/Pulmoner Atelektazinin Klinik Bulguları Geç inspiratuar raller Bronşiyal sesler Takipne, dispne Taşikardi Hipoksemi M.ERK

Hipoksemi Solunum derinliğinin azalması Mikroatelektazi - atelektazi İntrapulmoner shunt fraksiyonunun artması (anesteziklerin pulmoner vazodilatör etkisi) V/Q oranının azalması M.ERK

Hipoksemi Basit Hipoksemi %100 Komplike (ARDS) %0.2-0.4 Post operatif pulmoner komplikasyonlar atelektazi gibi basit olanından, ARDS gibi komplike ve ölümcül olanına kadar geniş bir spektrum oluştururlar.Risk faktörleri kompleks ve mültifaktöriyeldir. Riskli olan hastaları tanımlamaya yarayan bir çok şema geliştirilmiştir. Bunlar: 1. Lawrence risk indeksi 2. Goldman risk indeksi 3. Charlston rik indeksi Bu gibi değerlendirme araçlarıyla hastların önceden değerlendirilmesi posop komplikasyonlarda hastaya ilişkin ve prosedüre ilişkin olanların anlaşılmasına yardım eder. Wynne R, Botti M. Postoperative pulmonary dysfunction in adults after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: Clinical significance. Am J Crit Care 2004; 13:384-393 M.ERK

Postoperatif Pulmoner Komplikasyonlar Wynne R et al Postoperatif Pulmoner Komplikasyonlar Wynne R et al. AJCC 2004; 13:384-393 Yüzeyel solunum Sekresyon birikmesi Hipoksemi Atelektazi V/Q dengesizliği Solunum yetersizliği Pnömoni Emboli Pnömotoraks Aspirasyon Plevra sıvısı Şilotoraks ARDS M.ERK

Preoperatif Göğüs Röntgeni (20.12.2005) 59-K, kolon rezeksiyonu planlanıyor FVC %114, FEV1 %102, FEV1/FVC %87, sO2%96, 30 p-yıl sigara, sigarayı 1 hafta önce bıraktı Postoperatif 2. gün (23.12.2005) Öksürmekte zorlanıyor Az mukoid balgam var sO2 %96, Lökosit 8400/mm3 DSS:35 Ateş 37.10 C M.ERK

SORU 7:Hastanın postop komplikasyonu nedir? Pnömoni Atipik pnömoni Atelektazi PE M.ERK

Postoperatif 5. gün (26.12.2005) Postoperatif 9. gün (30.12.2005) M.ERK

SORU 8. Pulmoner komplikasyonlar açısından hangi tip cerrahi girişim önemlidir? Torakal Abdominal Torako-abdominal Kardiyovasküler Hepsi M.ERK

Pulmoner Komplikasyon Nedeni Olan Girişimler Bütün major girişimler postoperatif komplikasyona neden olabilirler En fazla bilgi birikimi oluşmuş girişimler: Torasik Abdominal Torako-abdominal Kardiyovasküler M.ERK

Üst Batın Cerrahisi Sonrası Komplikasyonlar Toplam solunumsal komp. 19/158 (%12) %42 Atelektazi ve/veya plevra sıvısı %25.3 Pnömoni ve / veya solunum yetmezliği %10.5 KOAH alevlenmesi %10.5 Akut bronşit %5.3 ARDS %5.3 Bilateral plevra sıvısı Başoğlu ÖK ve ark. Üst karın cerrahisinde postoperatif solunumsal komplikasyon riskinin preoperatif parametrelerle ilişkisi. Toraks Dergisi 2000; 2: 17-22 M.ERK

Üst Batın Cerrahisi ve Pulmoner Komplikasyonlar Başoğlu ÖK ve ark. Üst karın cerrahisinde postoperatif solunumsal komplikasyon riskinin preoperatif parametrelerle ilişkisi. Toraks Dergisi 2000; 2: 17-22 19/158 (%12) Toplam solunumsal komplikasyon Korelasyon yok Cinsiyet Altta yatan hastalık Preop semptomlar Preop oskültasyon Preop grafi Korelasyon var FEV1 Laparotomi YBÜ>48 saat M.ERK

Akciğer Kanseri Cerrahisinde Majör Komplikasyonlar 1/1991 – 12/1992 n:80 1/1993 – 9/1996 n:132 Morbidite 16 (%20) 15 (%11) Miyokard infarktüsü Aritmi İnme Pnömoni Atelektazi Solunum yetmezliği 1 (%1) 7 (%9) 4 (%5) 3 (%4) 3 (%2) 1 (%1) 10 (%8) Mortalite 3 (%3.8) 2 (%1.5) Wyser C, Stulz P, Soler M, Tamm M, et al. Prospective evaluation of an algorithm for the functional assessment of lung resection candidates. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1450-1456 M.ERK

Preoperatif Risklerin Araştırılması Anamnez Sigara İlaçlar Atopi Egzersiz intoleransı Dispne, öksürük Fizik muayene Laboratuvar Akciğer fonksiyonları Arter kan gazı Göğüs röntgeni EKG Kan muayeneleri Risk indeksleri ASA klasifikasyonları Pulmoner risk indeksi Kardiyopulmoner risk indeksi M.ERK

Spirometri Genel endikasyonlar Yaş> 60 Sigara öyküsü Akciğer hastalığının olması Solunum sistemi semptomlarının olması Rezeksiyon kararı (difüzyon kapasitesi eklenir) (ACCP, Ann Inter Med 1990; 112: 793-794) M.ERK

Spirometri Ameliyat türüne göre endikasyonlar Sigara veya dispne öyküsü olan hastaların kalp veya üst abdomen cerrahisi Sigara veya dispne öyküsü olan hastaların alt abdominal cerrahisi (uzun girişim) Her hangi bir akciğer hastalığı olup ortopedik cerrahi geçirecek hastalar Rezeksiyon cerrahisi (ACCP, Ann Inter Med 1990; 112: 793-794) M.ERK

Spirometri Postoperatif risk (Gass&Olsen,1986) FVC < %70, FEV1 <%70, FEV1/FVC < %65 Preop yüksek risk-postop orta dereceli bir komplikasyon Cerrahi girişim kararı sadece SFT ile alınmaz M.ERK

SORU 9:Akciğer rezeksiyon cerrahisinde postop komplikasyonlar açısından hangisi önemlidir? PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg M.ERK

AKG hakkında değişik bakış açıları PaO2<50 mmHg risk artar PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg Nagasaki F, Chest 1982; 82: 25-29 PaCO2>45 mmHg rezeksiyon yüksek riskli Morice RC, Chest 1992; 101: 356-361 Bolliger CT, ERJ 1998; 11:198-212 ACCP, Ann Inter Med 1990; 112: 793-794 Tek başına inoperabilite kriteri değil M.ERK

AKG hakkında genel kanı Genellikle KOAH lı hastalarda rastlanan hiperkarbi (PaCO2>45 mmHg), cerrahi girişim için tam bir kontrendikasyon olmamakla birlikte, yüksek risk kabul edilir Hipoksemi, komplikasyonlar için anlamlı bir belirleyici değildir. Kalp, toraks veya abdominal cerrahide, sigara içenlerde, dispne olduğunda arter kan gazı analizi yapılmalıdır M.ERK

Göğüs Röntgeni Sağlıklı kişilerde göğüs röntgeninin postoperatif riskleri saptamakta bir değeri yoktur, buna rağmen göğüs röntgeni yapılmalıdır 60 yaş üzerindeki kişilere, kardiyak veya pulmoner sorunu olanlara mutlaka preoperatif göğüs röntgeni yapılmalıdır M.ERK

ASA Klasifikasyonu (American Society of Anesthesia) ASA sınıf I Sağlıklı ASA sınıf II Hafif – orta sistemik hastalık ASA sınıf III Şiddetli sistemik hastalık ASA sınıf IV Hayatı tehdit eden şiddetli hastalık ASA sınıf V Kritik durumdaki hasta ASA sınıf VI Beyin ölümü olmuş hasta M.ERK

Değişken Puan BMİ>27 kg/m2 1 Sigara (son 8hafta) Prodüktif öksürük (son 5 gün) Wheezing (son 5 gün) FEV1/FVC<%70 Pa CO2>45 mmHg Toplam 6 >4 :Kardiyopulmoner risk %73.4, <4: risk%11 Pulmoner indeks: Postoperatif pulmoner komplikasyonları arttırdığı bilinen risk faktörleri (owens MV) M.ERK

Klas 1: 0-5 Klas 2:6-12 Klas 3:13-25 Klas 4:>26 Puan Hikaye Yaş>70 5 MI (son 6 ay) 10 Fizik muayene JVD veya S3 11 Anlamlı aort kapak stenozu 3 EKG Sinüzal olmayan ritm PAK 7 >5 PVK Genel durum PO2 < 60 veya PCO2> 50 K>3 veya HCO3<20 BUN>50 veya Krea>3 Kronik KC hast. SGOT Kalp dışı hast. Yatakta ted. Ameliyat Toras , batın, aortik Acil cerrahi 4 Toplam 53 Klas 1: 0-5 Klas 2:6-12 Klas 3:13-25 Klas 4:>26 Goldman’nın mültifaktöryel risk indeksi PVK: Prematüre ventriküler kontraksiyon, PAK: Prematüre atriyal kontraksiyon M.ERK

Rezeksiyon Cerrahisi Komorbid hastalıklar postoperatif mortalite ve morbiditeyi arttırır Rezeksiyon cerrahisi kardiyo-pulmoner fonksiyonları az yada çok bozar, egzersiz toleransını azaltır, QoL azalır Torakoskopik cerrahi avantajlıdır, ancak her hastaya uygulanamaz M.ERK

Rezeksiyon cerrahisi Genel değerlendirme Solunum fonksiyonu Spirometre – FEV1 Difüzyon kapasitesi Postoperatif FEV1 (FVC, VO2max) Egzersiz kapasitesi AKG M.ERK

Rezeksiyon Cerrahisi-Spirometre FEV1 primer parametredir Pnömonektomi: preop FEV1 >2 L Lobektomi: preop FEV1 > 1L M.ERK

Difüzyon Kapasitesi DLco<%50 major rezeksiyon kontrendike Cander L. A J Cardiol 1963 DLco<%60 mortalite riski %24 ppoDLco<%40 mortalite riski %33 Markos J, Mullan BP, Hillman DR, et al. Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbity after lung resection. Am Rev Respir Dis 1989; 139: 902-910 M.ERK

Difüzyon Kapasitesi Maksimal iş yükünün %70 i kadar bir egzersiz yükü ile elde edilen difüzyon değeri, istirahatte ölçülenin %10 undan daha az artmışsa, postoperatif komplikasyon oranı %100 olmaktadır Wang JS, Abbound RT, Evans, KG et al. Role of CO diffüsing capacity during exercise in the preoperative evaluation for lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1435-1444 M.ERK

Tahmini Postoperatif Akciğer Volümü Juhl ve Frost formülü Ppo FEV1 (veya ppo FVC) =po FEV1 x (1-[S x 5.26 /100]) =po FEV1 x (1-[S x 0.0562]) (S): Segment sayısı M.ERK

Tahmini Postoperatif Akciğer Volümü Kristersen /Olsen formülü Ppo FEV1 (veya ppo FVC)= po FEV1 x (1-rezeksiyon yapılacak segmentlerin fonksiyonel katkısı) Tc99m veya talyum Bilgisayarlı tomografiye bağlı gama kamera Anteriyor, posteriyor ve oblik görüntüler M.ERK

SORU 10: Çalıştığınız merkezde veya şehirde kantitatif perfüzyon sintigrafisi ölçtürme olanağına sahipmisiniz? Evet Hayır Bilmiyorum M.ERK

SORU 11: Çalıştığınız merkezde veya şehirde kardiyo-pulmoner egzersiz testi olanağına sahipmisiniz? Evet Hayır Bilmiyorum M.ERK

M.ERK

SORU 12: Rezeksiyon endikasyonu açısından BTS - ACCP nin VO2 max kriteri nedir? VO2 max > 15 ml/kg/d VO2 max > 10 ml/kg/d M.ERK

Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri Akciğer rezeksiyon cerrahisinde önemli BTS ve ACCP nin önerisi VO2max > 15 ml/kg/d ise operabl VO2max < 15 ml/kg/d ise yüksek riskli hasta Egzersiz kapasitesi birçok faktöre bağımlıdır: Akciğer fonksiyonları Kardiyak fonksiyonlar Hemodinamik performans Periferik doku oksijen sarfiyatı BTS Guidelines: Guidelines on the selection of patients with lung cancer surgery. Thorax 2001; 56:89-108 Beckles MA, Spiro SG, Colice GL et al. The physiologic evaluation of patients with lung cancer being considered for resectional surgery. Chest 2003; 123: 105S-114S M.ERK

Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri İdeal eşik değeri araştıran çalışmalar var Bazı formüllerle postop tahmini değerler hesaplanabilir Postoperatif tahmini akciğer volümlerine üstün olup olmadığı kanıtlanmamıştır Mutlak değer veya (%) değer tartışması mevcut BTS Guidelines: Guidelines on the selection of patients with lung cancer surgery. Thorax 2001; 56:89-108 Beckles MA, Spiro SG, Colice GL et al. The physiologic evaluation of patients with lung cancer being considered for resectional surgery. Chest 2003; 123: 105S-114S M.ERK

Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri Mutlak değer kullanılmalı Eugene J, Brown SE, Light RV, et al. Surg Forum 1982; 33: 260-262 Smith TP, Kinasewitz GT, Tucker WY, et al. Am Rev Respir Dis 1984: 730-734 Bechard D, Wetstein L. Ann Thorac Surg 1987; 44: 344-349 Mutlak değer veya % değer farketmez Keddissi JI, Kinasewits GT. Chest 2005; 127: 1092-1094 % değeri kullanılmalı Bolliger CT, Soler M, Stulz P, et al. Respiration 1994; 61:181-186 Bolliger CT,Jordan P,Soler M, et al. AJRCCM 1995;151:1472-1480 Win T, JacksonA, Sharples L, et al. Chest 2005;127:1159-1165 Morice RC, Peters Ej,Ryan MB,et al.Chest 1992;101:356-361 Richter Larsen K, Svendsen UG, Nilman N, et al. Eur Respir J 1997;10:1559-1565 M.ERK

Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri Rezeksiyon kararında: VO2max > %75: İyi prognoz VO2max > %60: Birden fazla lob kontrendike VO2max < %40: Her tip rezeksiyon kontrendike Bolliger CT,Jordan P,Soler M, et al. AJRCCM 1995;151:1472-1480 M.ERK

Akciğer Rezeksiyonlarından 3-6 ay Sonra Fonksiyonel Durum Nugent A-M, Steele IC, Carragher AM, Mc Manus K, et al. Effectofthoracotomy and lung resection onexercise capacity in patients with lung cancer. Thorax 1999; 54: 334-338 Ameliyat Pnömonektomi Lobektomi Parametre Preop Postop Değişim FVC % 94.3 62.1 -32.2 95.7 84.4 -11.3 FEV1 % 81.3 55.2 -26.1 84.7 72.3 -12.4 TLC % 109.1 70.2 -38.9 111.7 91.5 -20.2 TLCO 93.3 63.4 -29.9 66.7 55.4 PVO2 (ml/kg/d) 23.9 17.2 -6.7 18.9 17.0 -1.9 PVE (l/d) 58.4 43.6 -14.8 48.6 41.7 -6.9 Desatürasyon -3.31 -4.08 0.77 -2.21 -3.57 1.36 Borg skoru 4.6 4.3 -0.3 3.4 3.8 0.4 M.ERK

Akciğer Rezeksiyonundan 3-6 ay Sonra Fonksiyonel Durum Nugent A-M, Steele IC, Carragher AM, Mc Manus K, et al. Effectofthoracotomy and lung resection onexercise capacity in patients with lung cancer. Thorax 1999; 54: 334-338 Yöntem Kristersen / Olsen (R2) Juhl/ Frost ppoFVC / poFVC 0.75 0.62 ppoFEV1 / poFEV1 0.79 0.69 M.ERK

Basit Egzersiz Testleri Basit egzersiz testlerinin riskleri tahmin etmedeki değeri kanıtlanmamış Merdiven çıkma 6DYT Shutle test M.ERK

“Shuttle” Yürüme Testi BTS ve ACCP rehberleri: Göz önüne alınabilir SYT< 250 m: Yüksek risk Bu öneriyi destekleyen A grubu kanıt yok Kardiyovasküler egzersiz testlerinin yerine kullanılmamalı 139 hasta 69 iyi postop sonuç 34 kötü postop sonuç İki grubun SYT sonuçları farklı değil Win T,et al. Relationship of shuttle walk test and lung cancer surgical outcome. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 1216-1219 M.ERK

Pnömonektomi İnoperabl Rezeksiyon KALP -Hikaye -EKG Pozitif Negatif AKCİĞER -FEV1 -DLco <%80 >%80 Pnömonektomi EGZERSİZ -VO2max >20 ml/kg/d 10-20 ml/kg/d Split fonksiyon -FEV1-ppo -DLco-ppo >%40 -VO2max-ppo >10 ml/kg/d Rezeksiyon TANI -Stres EKG -EKO -Tl 201 Tc 99m -Kateter TEDAVİ evet hayır <10 ml/kg/d <%40 İnoperabl <10 ml/kg/d M.ERK

Hemoptizi Vakası Preop Değerler 45-E, Sigara(-), 168 cm, 70 kg Çocukluğundan beri dispne, öksürük, bol balgam, bazan kanlı balgam, halen abondan hemoptizi FM:JVD (-), Kalp sesl.N, Ronküs (+), P.ödem(-) Solunum fonksiyonları FVC: 3010 ml %75, FEV1: 1720 ml %52, FEV1/FVC: %57, sO2: %96, DLCO: %96, DLCOVA: %113 EKG normal sınırlarda Bilal Taşdemir 45-E Çocukluğundan beri dispne, öksürük, bol balgam, bazan kanlı balgam, halen abondan hemoptizi PA akciğer grafisi: Sol alt akciğer alanında hafif rekraksiyon yapmış nonhomojen opasite FVC %75, FEV1: %52, FEV1/FVC:%57, sO2: %96, DLCO: %96, DLCOVA: %113 EKG normal sınırlarda Balgam: Pseudomonas M.ERK

M.ERK

M.ERK

M.ERK

M.ERK

SORU 13: Hastada postoperatif pulmoner risk beklentiniz ne kadardır? % 70 in üzerinde %50 civarında % 10 civarında M.ERK

Prodüktif öksürük (son 5 gün) Wheezing (son 5 gün) FEV1/FVC<%70 Değişken Puan BT-45E BMİ>27 kg/m2 1 Sigara (son 8hafta) Prodüktif öksürük (son 5 gün) Wheezing (son 5 gün) FEV1/FVC<%70 Pa CO2>45 mmHg Toplam 6 3 Epstein ve arkadaşları (2) modifiye Goldman indeksini ve postoperatif komplikasyonları arttırdığı bilinen 6 faktörü kombine ederek bir indeks hazırlamışlardır. Bu indeks Tablo 2 de gösterilmiştir. Obezite, sigara, öksürük, wheezing, obstrüksiyon ve hiperkarbi parametreleri göz önüne alınarak bir skor yapılmıştır. Toplam skor 6’ dır. Skorun 4 den fazla olduğu hastalarda, postoperatif kardiyopulmoner komplikasyon sıklığı %73, 4 den az olduğu zaman %11 olduğu bulunmuştur (2). Owens MW, Milligan SA, Eggerstedt JM. Thoracic Trauma, Surgery, and Perioperative management. İn: Chest Medicine. Essential of Pulmonary and Critical Care Medicine. Ed: George RB, Light RW, Matthay MA, Matthay RA, Lippincott Williams &Wilkins, 5. baskı, 2005; 564-588 >4 :pulmoner risk %73.4, <4: pulmpner risk%11 Pulmoner indeks: Postoperatif pulmoner komplikasyonları arttırdığı bilinen risk faktörleri Owens MW, Milligan SA, Eggerstedt JM. Thoracic Trauma, Surgery, and Perioperative management. İn: Chest Medicine. Essential of Pulmonary and Critical Care Medicine. Ed: George RB, Light RW, Matthay MA, Matthay RA, Lippincott Williams &Wilkins, 5. baskı, 2005; 564-588 M.ERK

SORU 14: Bu hastada postop 3. -6 SORU 14: Bu hastada postop 3.-6. ayda olası FVC ve FEV1 kaybı ne kadardır? %25 kayıp % 10 kayıp Kayıp yoktur M.ERK

Hastanın postoperatif volümleri Juhl ve Frost formülü Ppo FEV1 (veya ppo FVC =po FEV1 x (1-[S x 5.26 /100]) =po FEV1 x (1-[S x 0.0562]) ppoFVC = 3010 x (1-(4 x 0.0562)) = 2333 ml ppoFEV1 = 1720 x (1-(4 x 0.0562)) =1333 ml M.ERK

SORU 15: Bu beklenti doğrumudur? Evet Hayır M.ERK

Hastanın Postoperatif SFT Değerleri Preop FVC 3010 ml - %75 FEV1 1720 ml - %52 FEV1/FVC %57 sO2 %96 ppoFVC 2333 ml ppoFEV1 1333 ml Postop 16. gün FVC 2720 ml - %68 FEV1 2210 ml - %66 FEV1/FVC %81 sO2 %98.2 Δ FVC -290 ml (% 9) Δ FEV1 +490 M.ERK

Klas 1: 0-5 Klas 2:6-12 Klas 3:13-25 Klas 4:>26 Puan Hikaye BT 45 - E Puan Hikaye Yaş>70 5 MI (son 6 ay) 10 Fizik muayene JVD veya S3 11 Anlamlı aort kapak stenozu 3 EKG Sinüzal olmayan ritm PAK 7 >5 PVK Genel durum PO2 < 60 veya PCO2> 50 K>3 veya HCO3<20 BUN>50 veya Krea>3 Kronik KC hast. SGOT Kalp dışı hast. Yatakta ted. Ameliyat Toras , batın, aortik Acil cerrahi 4 Toplam 53 6 Klas 1: 0-5 Klas 2:6-12 Klas 3:13-25 Klas 4:>26 M.ERK

POPK Tedavisi-Temel Yaklaşım Preoperatif hazırlık Sigaranın bırakılması (8 hafta önce) PE risklerinin değerlendirilmesi Bronşit tedavisi (antibiyotik) Bronkodilatör İS, PF Postoperatif yaklaşım Ağrı kontrolü Erken mobilizasyon PE prevansiyonu Erken weaning Erken besleme Uygun oksijen Derin solunum egzersizleri Göğüs fizyoterapisi Sekresyonlarla mücadele M.ERK

Solunumun Derinliğini Arttırmak Derin soluk egzersizleri PEP IPPB CPAP M.ERK

Sekresyonlarla Mücadele Fizyoterapi Perküsyon+huffing+coughing Araç yardımı ile yapılanlar PEP BA tüpü Flutter HFCWO (High Freq. Chest Wall Oscillation) CLRT (Continious Lateral Rotational Ther.) M.ERK

M.ERK Hastanın yazılı izni alınmıştır

M.ERK

M.ERK

M.ERK

M.ERK

Sonuç Major cerrahi girişimler postop risk taşır Bu riskler hasta ile ve girişimle ilgili olabilir Pulmoner riskler ve komplikasyomlar için dikkatli bir değerlendirme yapılmalı, yüksek riskli hastalarda elektif cerrahiler ertelenmeli ve preop hazırlık yapılmalıdır Rezeksiyon cerrahisinde spirometre, DLco ve egzersiz kapasitesi değerlendirilmelidir M.ERK

M.ERK