Solunum Yetersizlikleri Yapay Solunum Gereksinimi Saptanması ve Ayarları Dr. Volkan Hancı

Solunum yetersizliği Solunum sisteminin atmosferden dokuların gereksinimi olan gaz değişimini sağlayamaması Sınıflama Hipoksemik (PaO2 < 60 mmHg) Hiperkapnik, (PaC02>45mmHg ve pH<7.32) Mikst

Hipoksemik Solunum Yetersizliği Mekanizmaları PaC02 (PACO2) PAO2 P(A-a)O2 %100 O2 ile PaO2 Örnek Venöz karışım Sağ-sol şant* V/Q dengesizliği* Difüzyon sınırlaması N/ N  <350 <550 ARDS, septal defekt, atelektazi Pnömoni, astım, KOAH, PE Alveolar proteinoz Alveolar PO2 Hipoventilasyon *  550 NM hastalık, obezite hipovent send

Hiperkapnik Solunum Yetersizliği Mekanizmaları Solunum pompa yetersizliği ( VE , VA )  solunum sürümü Bozulmuş solunum kas fonksiyonu Artmış solunum işi CO2 üretim  Venöz karışım Sağ-sol şant Ventilasyon perfüzyon dengesizliği Artmış ölü boşluk (VD/VT ) Anatomik Fizyolojik Hipoksemi bulunabilir (PA02)

Akut solunum yetersizliği Epidemiyolojisi yetersizlikleri Hiperkapnik (Pompa Yetersizliği) Hipoksemik (Akciğer Yetersizliği) Alveoler Komponent MSS komponenti Periferik Sinir sistemi ve göğüs duvarı komponenti Havayolu Komponenti

YAPAY SOLUNUM GEREKTİREBİLEN HASTALIKLAR (HİPOKSİ) Akut pulmoner parenkimal hastalıklar: Pnömoni Akciğer kontuzyonu ALI/ARDS Alveolar hemoraji İnterstisyel akciğer hastalığı Kardiyojenik pulmoner ödem: Akut miyokard infarktüsü Kardiyomiyopati Sistemik hastalıklar: Şok, Ağır Sepsis Pulmoner Emboli

YAPAY SOLUNUM GEREKTİREBİLEN HASTALIKLAR (HİPERKARBİ) Havayolu hastalıkları Astım KOAH Santral sinir sistemi Kafa Travması Ensafalit İlaçlar Motor son plak M. Gravis Organik fosfor Kas Hasatlıkları Polimiyosit Myopati Kritik hastalık nöromiyopatisi Spinal kord Travma Polimiyelit Periferik sinirler Guillain Barre

YAPAY SOLUNUM GEREKTİREBİLEN HASTALIKLAR Diğer Genel anestezi KPR İleri derecede asit baz dengesi bozukluğu Akut intrakrayal basınç artışı GKS<8*

Yapay Solunum kararı Geri dönüşümlü akut solunum yetersizliği YS kararı hastalığın seyrinin erken döneminde verilmeli Şuur değişikliği, solunum mekaniği, ventilasyon ve oksijenasyon parametreleri kullanılabilir Acil durumlarda bu parametrelerin ölçümü gerekmez Yytı8ıtıuthutuuugbhgjgblvcç v v öçöööööööömömömmöm ön

YAPAY SOLUNUM GEREKSİNİMİ GÖSTERGELERİ (gaz değişimi) Normal Yapay solunum Pa02 (mmHg) 70-95 60 ( Fi02  0.5 ) Şant (%) %2-5 %20-30 PaO2/FiO2 550 300 PaO2/PAO2 0.75 0.15 A-a (FiO2=1.0) (FiO2=0.21) (mmHg) 25-65 5-10 450 20 pH ve PaCO2 (mmHg) 7.35-7.45 35-45 7.30 pH oluşturan PaC02

YAPAY SOLUNUM GEREKSİNİMİ GÖSTERGELERİ (Solunum mekaniği ve ventilasyon) Normal Yapay solunum Tidal Vol. (ml/kg) 8-10 3-5 Solunum hızı 12-20 35 f/VT 40-50 100 İnspiratuar güç (cmH2O) -75 ile -100 -20 MV (L) 5-8 10 MVV (L/min) 120-180 <20, <2xMV VC (ml/kg) 65-75 10 -15 FRC (öngörülenin %) >80 <50 FEV1 (ml/kg) 50-60 <10 VD/VT 0.25-0.4 0.6

Diğer Torakoabdominal diskordans Yardımcı solunum kaslarının kullanımı Medikal tedavilerle iyileşme yok

Yapay Solunum kararı Kesin ve net sınırlar ile tek başına yardımcı kriter yoktur Tüm göstergelerin, seyri ve klinik bulgulardan yararlanılmalıdır

Akut solunum yetersizliğinde NIMV endikasyonları Klinik muayene Dispnede en azından orta derecede artış Taşipne >24-30 Yardımcı solunum kaslarının kullanımı ve/veya parodoksik solunum Gaz değişimi PaCO2>55 mm Hg pH < 7.30-7.35 >7.1 PaO2/FiO2 <200

NIM Ventilasyon İçin Başlangıç Ayarları FiO2 Alt basınç 4-5 cmH2O başlanır, hastaya göre titre edilir Üst basınç 8-10 cmH2O başlanır, hastaya göre titre edilir

IMV endikasyonları Solunumsal veya kardiyak arrest Koma veya şuur bulanması (KOAH’a bağlı şuur değişiklikleri hariç) Havayolunun korunması Yutma ve öksürük refleksinin bulunmaması Aşırı sekresyon varlığı Hemodinamik instabilite (Kan basıncı veya ritim) Yeni gastroezofageal cerrahi,üst GİS kanaması Medikal instabilite Akut MI Akut yüz travması

NIMV dan ENTÜBASYONA GEÇİŞ Maske entoleransı Gaz değişimi ve/veya dispnenin düzeltilememesi Hemodinamik instabilite veya kardiyak iskemi veya ventriküler disritmi Acil endotrakeal entübasyon gereksinimi (sekreyon varlığı veya havayolu korunması) Mental durumun 30 dakika içerisinde iyileşmemesi (başlangıçta hiperkapnik veya hipoksik hastada)

IMV ayarları Mod Solunum hızı Soluk hacmi ve basınçlar İnspiratuar akım I:E oranı PEEP FiO2 İnspiratuar tetik

Mekanik Ventilatör Kontrol Paneli

Solunum frekansı Hastanın gereksinimine göre 10-30/ dakika Kontrole mod + yetişkin 10-16/dk Restriktif sol. Yetmz. ≈ 20/dk Çocuk- bebek 20-60/dk Yüksek frekansta TE Oto PEEP Barotravma Uyum poblemi Hipervent-Hipokapni

Soluk hacmi ayarları 5-8 ml/kg soluk hacmi Düşük Vt’de; FRC’de azalma Atelektazide artma Basınç duyarlı modlarda Vt miktarı ; Basınç Kompliyans Hava yolu Rezistansı Akım hızı tarafından belirlenir

Basınç ayarları - Pik İnspirasyon basıncı (Ppik) Peak basınç 50 cmH2O Plato basınç maksimum 30 cmH2O AC hasarı için Pplato (Ppause) daha önemli. Havayolu rezistansı arttığında Ppik artsa bile alveollere ulaşan basınç düşük olur. Barotravmadan kaçınmak için Pplato <35 cmH2O olmalı

Ppik kompliyans rezistans volüm akım PEEP Basınç PEEP zaman

Ppik Pplato PEEP rezistans akım kompliyans tidal volüm İnsp. sonu alveol basıncı kompliyans tidal volüm PEEP

İnspiratuar akım Vt, I:E ve solunum hızı ile değişir Normali yaklaşık 60 l/dakika 100- 120 l/dakika değerlerine çıkılabilir

Akım hızı ve şekli Tpause ile birlikte gazların AC’lere dengele dağılımında çok önemli. Asiste modlarda 40-100 L/dk Kontrole modlarda 40 L/dk akım hızları yeterlidir.

Akım hızı ve şekli Barotravmadan korunmak (düşük Ppik)için; Ti’nin uzatılması Düşük akım kullanılması İnici tarz akım kullanılması gerekir. (Burda başlangıç akım çok yüksek iken insp. sonunda sıfıra kadar iner, Prez (rezistansa bağlı basınç) düşük olacağından Ppik düşük olur). Ppik=Prez+Pcomp Havayollarının daraldığı durumlarda (Astım gibi) yüksek akımlar Prez’i çok artıracağından düşük hızda ve çıkıcı akımlar tercih edilmelidir.

İnspirasyon zamanı (Ti) Duraklama zamanı (Tpause) Seçim hemodinamik yanıt, oksijenizasyon ve spontan solunuma göre Çoğu V’de f ve İ/E ayarlanırken TE ve Ti otomatik oluşturulur. Bazılarında ise f ve Ti (Bazılarında Tpause) ayarlanırken TE ve İ/E otomatik olarak hesaplanır. Tpause süresi Ti içerisindedir.

I:E oranı 1:2 1:3, 1:4 >1 ters orantılı (Inverse ratio-IRV) ventilasyon f yüksek olursa otoPEEP

FiO2 1.0 ile başla Oksijen toksisitesi >0.6 ve >12-24 saat Uzun süre yüksek FiO2 gereksinimde hedef minimum FiO2 ile PaO2 > 60mmHg veya Sat > % 90

Trigger Bir ventilatörde ekspirasyonun son bulduğu anda inspirasyonu başlatan mekanizma… Ventilatörler; Basınç Akım Zaman Volümle ilişkili olarak tetiklenebilir.

İnspiratuar tetik Bazı ventilatörlerde otomatik 2 mod: time pressure trigger- threshold Bazı ventilatörlerde otomatik 2 mod: Basınç tetiği (-1 veya -2) Akım tetiği (5lt/dakika)

Trigger Zaman tetiklemesi: Kontrollü ventilasyon (P veya V) Basınç veya hasta tetiklemesi: Asiste ventilasyon Akım tetiklemesi Zaman+basınç tetiklemesi: Asiste - Kontrollü ventilasyon

Zaman Tetiklemesi Nedir? Solunum hızı belirlenir Solunum hızı 12 soluk/dk ise respiratuar siklus her 5 saniyede bir oluşturulacaktır. Ara zamanlarda ventilatörden akım gelmeyeceği için solunum gerçekleşmez

BASINÇ TETİKLEMESİ nedir? Ventilatör, spontan inspiratuar efor varlığında üst havayollarındaki basınç değişikliklerine duyarlı hale getirilir. Havayollarında negatif basınç tespit edildiği zaman ventilatör tetiklenir ve pozitif basınçlı solunum oluşturulur. Ventilatörün bu tip işlevi "asiste ventilasyon" olarak adlandırılır

Basınç tetiklemeli ventilasyon Ventilatörün ne kadarlık bir basınç değişikliğinde tetiklenebileceğini saptayan “duyarlılık ayarı = trigger” düzenlenir. Düşük basınç (-1,-3 gibi) ventilatörün çok duyarlı kılınması Yüksek basınç (-8,-15 gibi) ventilatör hassasiyetinin azalması

AKIM TETİKLEMESİ Ventilatör hastanın inspiratuar akım eforunu ölçer ve daha sonra akım başlatır Bu özelliği içeren sınırlı sayıda ventilatör vardır

Zaman ve basınç tetiklemeli ventilasyon (Asiste-kontrollü ventilasyon) Asiste mod uygulanan bir hastada solunum eforu yetersiz olursa ventilasyon sağlanamaz!!! Bu durumda hipoventilasyonu önlemek amacıyla bir dakikadaki minumum solunum sayısını garanti edecek şekilde kontrollü ventilasyon uygulayabilen ventilatörler kullanılır.

Positive End-expiratory Pressure (PEEP) Ekspiryum sonunda havayollarına pozitif basınç uygulanması. PEEP ile hedeflenen ? Oksijenasyonu iyileştirmek (5-20 cmH2O) Solunum işini azaltmak (oto-PEEP < % 80’i)

PEEP ENDİKASYONLARI FiO2> 0.80 olduğu halde PaO2<60 mmHg olması. FiO2 :1.0 iken P(A-a)O2>300 olması. Refraktör hipoksemi mevcudiyeti (FiO2'nin %20 artırılmasına rağmen PaO2'deki artış < 10 mmHg). Qs/Qt>% 30 olması. Düşük FRC ile tekrarlayan atelektazi. Azalmış akciğer kompliyansı.

CPAP VE PEEP İÇİN SPESİFİK KLİNİK ENDİKASYONLAR ARDS Hyalen membran hastalığı. Kardiyojenik pulmoner ödem. Postoperatif atelektazilerin tedavisi. Bilateral diffüz pnömoni.

PEEP UYGULAMASININ YAN ETKİLERİ Kardiyovasküler depresyon. Akciğer hasarlanması, barotravma. Renal fonksiyon depresyonu. İntrakranial basınç artışı.

CPAP VE PEEP KONTRENDİKASYONLARI Pnömotoraks Bronkoplevral fistül Barotravma İntrakranial basıncı yüksek Amfizem Hipovolemi (Şok) Tek taraflı akciğer hastalıkları

Oto-PEEP Artışı Artmış Pplato ve aşırı gerilme Solunum işinde artma Hemodinamik etkiler Pnömotorax Ventilasyon tetiklemede güçlük

Tetikleme oto-PEEP  PEEP = 0 PEEP = 10 25 20 Alveolar pressure 15 10 -5 Alveolar pressure PEEP = 10 PEEP = 0

Tetik PEEP = 8 oto-PEEP + 25 20 Alveolar pressure 15 10 Havayolu obstruksiyonu Tetik oto-PEEP + 20 25 15 10 5 -5 Alveolar pressure PEEP = 8 Auto-PEEP (10 cm H2O) external PEEP ekle auto-PEEP %80 triggering work

Optimal PEEP düzeyi Minimal kardiyovasküler bozukluk yaparken, hedeflenen oksijenasyonu sağlayan minumum PEEP düzeyidir. 1. P-V eğrilerindeki LİP düzeyi 2. LİP+2 cmH2O 3. İncremental PEEP (Burda SaO2, DO2, CO düzeyleri takip edilerek optimal PEEP düzeyi tespit edilir). Genellikle 8-12 cmH2O arasındadır.20-25 cmH2O PEEP seviyelerinden (süper PEEP) kaçınmalıdır.

Dakika soluma volümü (V) Vt ve f’nin ayarlandığı ventilatörlerde V=f x Vt olarak hesaplanır. Bazılarında V ve f ayarlanıp V/f den Vt hesaplanır.

Üst basınç sınırı Volüm kontrollü modlarda yüksek basınca bağlı AC hasarını önlemek için bir üst basınç emniyet sınırı konur ve genelde 50 cmH2O’ya ayarlanır. Basınç bu sınıra ulaştığında insp. sonlandırılıp eksp. başlar.

Mod nedir? Pozitif basınçlı ventilasyon pratiğinde genellikle inspiryumun başlama şekli mod olarak isimlendirilmektedir

Ventilasyon Modları A) Yardımlı modlar: 1) Asiste Ventilasyon (AV) 2) Asiste-kontrollu solunum (ACV) 3) Aralıklı mecburi ventilasyon (IMV), Senkronize IMV (SIMV) a) Volüm kontrollü b) Basınç kontrollü 4) Basınç destekli ventilasyon (PSV) 5) Devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP) Ekspirasyon sonu pozitif basınç (PEEP) 6) Airway Pressure Release Ventilation (APRV) Bifazik aralıklı pozitif havayolu basıncı (BIPAP=Bifazik CPAP) 7) Mecburi dakika ventilasyonu (Mandatory Minute Vent.- MMV)

Ventilasyon Modları B) Kontrole mekanik ventilasyon (CMV) a) Volüm kontrollü ventilasyon (VCV) b) Basınç kontrollü ventilasyon (PCV) c) Ters oranlı ventilasyon (Inverse Ratio Ventilation- IRV) - Volüm kontrollü IRV ( VC-IRV) - Basınç kontrollü IRV ( PC-IRV)

Ventilasyon Modları C) Yüksek frekanslı ventilasyon (HFV): a) Yüksek frekanslı pozitif basınçlı ventilasyon (HFPPV) b) Yüksek frekanslı jet ventilasyon (HFJV) c) Yüksek frekanslı ossilasyon (HFO)

Yeni Ventilasyon Modları Volume Assured Pressure Support (VAPS) Volume Support (VS) Pressure Regulated Volume Control (PRVC) Proportional Assited Ventilation (PAV)

Mekanik Ventilasyon Solunumları Sınıflaması Solunum Tipi Solunum Başlangıcı İnspirasyon Ekspirasyon Başlangıcı Ventilatör İnspirasyon zamanı ayarı Ventilatör Solunum sayısı ayarı Akım/Volüm Basınç Kontrol Kontrollü Hasta İnspirasyon tetiklemesi Ventilatör Solunum sayısı ayarı Akım/Volüm Basınç Kontrol Ventilatör İnspirasyon zamanı ayarı Asiste - Kontrollü Hasta İnspirasyon tetiklemesi Hasta Ekspirasyon tetiklemesi Basınç Kontrol Basınç destek ayarı Asiste - Spontan Hasta İnspirasyon tetiklemesi Spontan Basınç Kontrol PEEP/CPAP ayarı Hasta Ekspirasyon tetiklemesi

Volüm Kontrollü Ventilasyon Tidal volüm ayarlanır Solunum kontrollü veya asiste kontrollüdür İnspirasyon akım kontrollüdür İnspirasyon akımının kontrolü ile ayarlanan tidal volüme ulaşılır İnspirasyondaki hava yolu basıncı İnspiratuar akım veya volüm değişikliğine Solunum sisteminin rezistans, kompliyans, PEEP ve hastanın kas aktivitesine bağlıdır

Volüm Kontrollü Ventilasyonun Avantajları/dezavantajları Dakika ventilasyonu sabittir PaCO2 düzeyleri kontrol altına alınabilir Sabit akım kompliyansı düşük akciğerde gazın homojen dağılımını sağlar Akım hızı değiştirilebilir Havayolu basınçları kontrol edilemez Kaçaklar tidal volümün düşmesine neden olur Yavaş akım hızlarında hasta eforu artar

Volüm Kontrollü Ventilasyon

Basınç Kontrollü Ventilasyon Ventilatör bazal basınç değerinin üzerinde pozitif basınç uygular Basınç dalgası kare şeklindedir Ventilatör ayarlanan değere uygun olarak basıncı hızla yükseltir ve inspirasyon boyunca korur İnspirasyon akımı ve volümü ventilatör tarafından uygulanan inspirasyon basıncına solunum sisteminin pasif impedansına ve hastanın kas aktivitesine bağlıdır.

Basınç Hedefli Ventilasyonun Avantajları/dezavantajları Havayolu basınçları sabittir Yavaşlayan akım rezistansı yüksek akciğerde gazın homojen dağılımını sağlar Kaçaklar tidal volümün düşmesine neden olmaz Tidal volüm sabit değildir Dakika ventilasyonu sabit değildir

Basınç KontrollüVentilasyon

Aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon Intermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV) Belirli zaman aralıkları ile Belirlenmiş tidal volüm Üst limiti belirlenmiş pozitif basınç ile uygulanmaktadır. Yalnızca solunum eforu olmayan hastalarda kullanılır.

Asiste ventilasyon Hastanın solunum eforu ile tetiklenir Ventilatör Vt’yi belirler Desteksiz spontan solunuma izin verilmez Destek P veya V hedefli olabilir Spontan soluyan, şuuru açık olgularda kısa süreli destek için kullanılır Apne durumunda kontrole moda geçmez.

Asiste kontrollü ventilasyon (ACV) Hastanın solunum eforu ile tetiklenir Ventilatör Vt’yi belirler Desteksiz spontan solunuma izin verilmez Apne durumunda önceden belirlenen f ve Vt’de kontrole moda geçer. İki şekilde uygulanır; Volüm hedefli (Vt, flow, trigger, kontrol f ayarlanır) Basınç hedefli (Ps, Ti, f ve trigger ayarlanır)

Spontan + kontrollü solunumun bir kombinasyonu ARALIKLI ZORUNLU VENTİLASYON  (INTERMITTANT MANDATORY VENTILATION = IMV) Spontan + kontrollü  solunumun bir kombinasyonu Ventilatöre bağlı olarak spontan soluyan hastaya; Spontan solunumlardan bağımsız olarak Belirli aralıklarla Belirli basınç veya volümde ventilasyon yaptırılır. Bu kontrollü solunumlar arasında hasta spontan olarak solur.

IMV Aralıklı zorunlu ventilasyon (IMV) örneği (CPAP ile destekleniyor)

IMV‘nin üstünlükleri Ventilatörle uyum Sedasyon ve paralizi gereksinimini azaltır CPAP/PEEP ile rahatlıkla kombine edilebilir CMV‘ye göre hemodinamik etkiler ve barotravma riski daha azdır Ventilasyon / Perfüzyon bozuklukları ve respiratuar alkaloz daha az görülür.

Spontan solunumuna izin verilir. Senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon Syncronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV Spontan solunumuna izin verilir. Önceden saptanan zaman intervallerinde ventilatör hastadan gelecek inspiratuar eforu bekler. Efor algılandığında senkronize olarak pozitif basınçlı ventilasyon uygulanarak hastanın spontan solunumu asiste edilir. Solunum hızı, tidal volüm, akım ve duyarlılık ayarlanır. Bu mod “basınç tetiklemeli, akım veya volüm sınırlı”dır.

SIMV Ventilatör, pozitif basınçlı solunum uyguladıktan sonra, bir sonraki mekanik solunuma kadar hastanın havayolu basınç değişikliklerine duyarsız kalır. Ayarlanan zaman aralığına ulaşıldığında ventilatör yine duyarlı hale gelir ve hastanın oluşturacağı ilk inspiratuar efor mekanik solunumunu tetikler. Eğer hasta ayarlanan zamanda ventilasyonu başlatamazsa ventilatör genellikle bir kontrollü solunum verir.

SIMV

Basınç Destekli Ventilasyon (PSV) Hastanın inspirasyon çabası ayarlanmış olan inspirasyon basıncına uygun şekilde ventilatör tarafından asiste edilir İnspirasyon tetiklemesi ve siklusu hasta çabası ile düzenlenir

Basınç Destekli Ventilasyon Pressure Support Ventilation (PSV=ASB) Bu mod asiste (basınç tetiklemeli) ve basınç sınırlı ventilasyonun özel bir şeklidir. Ventilatör, hastanın inspiratuar eforuna duyarlıdır ve inspiryum sırasında havayollarına sabit basınç uygulayan bir ventilasyon sağlar. İnspirasyon sırasında oluşturulacak basınç kullanıcı tarafından ayarlanır. Önceden ayarlanmış akım seviyesine ulaşıldığında inspirasyon genellikle durur. Ayarlanmış basınçdan hastanın ne kadar volüm alacağı akciğer özelliklerine (Havayolu rezistansı ve akciğer kompliyansı) ve hastanın eforuna bağlıdır.

PSV Hasta çok etkin olarak inspire ederse; ağız, alveolar seviye ve intraplevral boşluk arasında büyük bir basınç farkı yaratılır. Daha güçlü hasta eforu daha fazla volüm dağılımıyla sonuçlanır. Bu mod spontan solunuma yardımcı olmak amacıyla diğer ventilasyon formlarıyla birlikte kullanılabilir ve solunum işini azaltmaya yardımcı olur

Basınç Destekli Ventilasyon

Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı (CPAP) Zorunlu ventilasyon uygulanmayan spontan soluma modudur Ventilasyon siklusu boyunca ayarlanan pozitif basınç seviyesi korunur Spontan soluyan hastada oksijenasyonu iyileştirmek için havayollarına sürekli olarak çevre basıncı üzerinde basınç uygulanmasıdır.

CPAP

Mekanik Ventilasyon Uygulanan Hastanın İzlemi Solunum monitörizasyonu Oksijenlenmenin Monitörizasyonu Oksijen satürasyonu (Devamlı) Arter kan gazı (Günlük+Ayar değişikliğinde) Ventilasyon monitörizasyonu Kapnograf Ventilatör grafikleri

Ventilatör Grafikleri

ALI/ARDS Report of American-European consensus ICM 1994 20:225-232 Akut başlangıç AP grafide bilateral infiltratlar PaO2/FiO2300 / PaO2/FiO2200 (PEEP’ten bağımsız) PCWP  18 veya sol atrial hipertansiyonun klinik bulgularının yokluğu Yapay solunum Kaçınılmaz Hayat kurtarıcı

Akut Sıkıntılı Solunum Sendromunda Ventilasyon Akciğer koruyucu ventilasyon Tidal volüm 6 ml/kg Plato basınçları < 30 cmH2O Yüksek PEEP “Recruitment” manevraları Yavaş akım hızları Ters oranlı ventilasyon PH > 7.20 ve/veya PaCO2 80 mmHg

KOAH ve ASTIM Hedef Dinamik hiperinflasyonu azaltmak Solunum işini azaltmak Permissif hiperkapni  Vt (5-8 cc/kg)  RR (8-10 b/min) Ekspirasyon zamanı maksimin Solunum işini azaltmak (0to-PEEP < % 80 ) Permissif hiperkapni (Basınç )

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Ventilasyon Noninvazif ventilasyon Yardımlı solunum modları Oto-PEEP ölçerek PEEP düzeyi Akut solunumsal alkaloza dikkat Uzun ekspirasyon süresi

Akut Astımda Ventilasyon Entübasyon bronkospazmı arttırabilir Ağır sedasyon ve kontrole ventilasyon Havayolu basınçlarına dikkat Deselere akım ile ventilasyon Ekspirasyon zamanı uzun olmalı PEEP < Oto-PEEP Nöromüsküler bloker kullanımı DİKKAT

Postoperatif hastalarda Ventilasyon Akciğer sorunu yok Tidal volüm 6-8 ml/kg Normokapni Yardımlı solunum modları PEEP 3-5 cmH2O

Kafa Travmalı Hastada Ventilasyon Kontrole ventilasyon gerekebilir Hafif hiperventilasyon gerekebilir Göğüs içi basınç düşük tutulmalıdır Basınç kontrollü ventilasyon PEEP düzeyi minimum

Mekanik Ventilasyonun Zararları Hemodinamik etkiler Barotravma Ventilatörle ilişkili Akc hasarı Oksijen toksititesi Ventilatörle ilişkili pnömoni Hastanın huzursuzluğu veya ventilatör ile uyumsuzluk Aşırı sedasyon gereksinimi

WEANING

WEANİNG Ventilatör tedavisinin sonlandırılmasıdır 1-Mekanik ventilasyonun, 2-Yapay havayolunun, 3-Terapötik gaz ve aerosollerin,

Weaning-Zamanlama Weaning: MV’a başlar başlanmaz. Hastanın weaning açısından uygun klinik-laboratuvar özelliklere gelmesi, Weaning uygulanmasını engelleyecek kriterlerin olmaması sağlanmalı, Weaning indeksleri kullanılmalı.

Weaning - Uygun Klinik-Laboratuar Bulgular MV’a başlama nedeni düzeltilmeli, Hiper/hipotermi olmamalı, Anemi olmamalı, Yeterli gaz değişimi olmalı, Son 24 saat içerisinde sedatif verilmemiş olmalı, GKS>13, Havayolunu koruyabilmeli ve sekresyonları atabilmeli, LVF, ritm veya ileti bozukluğu, vazoaktif ilaç kullanımı olmamalı, hemodinamik stabilite sağlanmalı.

WEANING’ DE HASTA İZLEMİ Bilinç düzeyi, konuşma ve işitme yeteneği değerlendirilir. 15-30 dakika aralıklar ile T.A. takibi Kalp atım hızı ve ritmi Solunum hızı Tidal volüm Arteriyel kan gazı monitörize edilir. Kalp hızı 20/dk yükselirse; >110/dk olursa; aritmi gelişirse, Solunum hızı > 30/dk olursa, Tidal volüm <300ml ise , PaCO2 fizyolojik sınırlarda değilse , TEKRAR MEKANİK VENTİLASYON DESTEĞİNE GEÇİLİR.

Weaning-Trakeotomi Hasta rahatlığı Hava yolu aspirasyonu daha etkin Hava yolu direnci azalır Hasta mobilizasyonu kolay Konuşma ve oral alım Daha stabil hava yolu MV >10-14 gün