Yenidoğan Enfeksiyonları Prof. Dr. Asım Gültekin

Yenidoğan bebekler genellikle dünyaya sağlıklı olarak gelirler Doğumdan önce Doğum esnasında Doğumdan sonra Enfeksiyonlara yakalanabilirler

TOKSOPLAZMA

KONJENİTAL TOKSOPLAZMOZİS İntrasellüler bir parazit olan Toksoplazma gondinin intrauterin neden olduğu enfeksiyondur. Toksoplazmozis dünyada en yaygın enfeksiyonlardan biri olmasına rağmen hastalık nispeten oldukça azdır. Prenatal tanı ve tedavisi mümkündür. Esas konağı kediler olup; Ookist Trofozoit (veya Taşizoit) Doku kisti olmak üzere 3 formu vardır.

Patogenez: İnsanlara bulaş; enfekte kedilerin veya onların feçeşlerindeki kistlerden direkt temas veya ara konakların kistleri içeren etlerinin iyi pişirilmeden yenmesi ile geçer (Çiğ köfte :-). Ayrıca ookistler ile enfekte olan toprakta yetişen sebzeler veya kontamine sular ile de enfeksiyon gelişebilir.

Patogenez-3 Enfeksiyon gebeliğin herhangi bir döneminde fetusa geçebilir fakat transplasental geçiş riski en çok üçüncü trimesterdedir. Maternal enfeksiyondan sonra fetusa geçiş riski ortalama %40 dır. Birinci ve ikinci trimesterde fetusa geçiş yüzdesi düşüktür fakat fetuse olan zararı daha fazladır.

Klinik belirtiler Konjenital toksoplazmazisin klasik tetradı: HİDROSEFALİ (%20) EPİLEPSİ SEREBRAL KALSİFİKASYON (%37) KORİORETİNİT (%86)’ dir Konjenital toksoplazmazisde retikuloendotelial sistem, karaciğer, akciğerler ve myokardı da tutan kas tutulumu olabilir.

Klinik belirtiler-2 MSS enfeksiyonunda kortikal ve periventriküler nekroz gelişir.Bu doku kalsifiye olur ve kranial USG da diffuz intrahemisferik kalsifikasyonlar görülür. Ayrıca: Mikrosefali Mikroftalmi Anemi Trombositopeni Sarılık ve hepatosplenomegali görülebilir.

KONJENİTAL TOKSOPLAZMAYA BAĞLI HİDROSEFALİ

KONJENİTAL TOKSOPLAZMAYA BAĞLI İNTRAKRANİAL KALSİFİKASYONLAR

TOKSOPLAZMAYA BAĞLI KRONİK KORİRETİNİT TOKSOPLAZMAYA BAĞLI AKUT KORİRETİNİT

Korunma Gebe olmayan enfekte kadınlar 6 ay süre ile gebe kalmamalıdırlar. Gebe kadınlar çiğ ya da az pişmiş etleri yemekten kaçınmalı ve çiğ eti elledikten hemen sonra ellerini yıkamalıdırlar. Kedi fecesi içerebileceğinden bahçede çalışmaktan kaçınmalı ve toprakla temas edilirse eller yıkanmalıdır.

KONJENİTAL RUBELLA Rubella (kızamıkçık); çocuklar ve erişkinde subklinik veya hafif seyirli döküntülü bir hastalıktır. İlk kez 1814 yılında George Maton tarafından tarif edilen hastalık 1866 yılında Henry Veale tarafından “Rubella” olarak adlandırılmıştır. Norman Gregg gebelikte ilk trimesterde geçirilen Rubella enfeksiyonunun; IUGG, katarakt,mikrosefali, sağırlık, konjenital kalp hastalığı, mental retardasyon gibi konjenital malformasyonlarla seyrettiğini bildirmiş ve “konjenital Rubella Sendromunu” tarif etmiştir.

Patogenez İntrauterin geçiş ve fetal hasarda gebelik haftası önemlidir. Gebelik haftası ile malformasyon riski Gebeliğin ilk 4 haftası: %30-50 5-8 hafta: %25 9-12 hafta: %8 (İlk trimesterde toplam risk:%20 dir.)

Konjenital Rubella Sendromu Transplasental geçiş olmasına rağmen konjenital rubella sendromu gelişme olasılığı gebelik yaşına göre farklılıklar gösterir. Gelişme olasılıkları; I. Ayda %50 II. Ayda %25 III. Ayda %10 IV. Ayda %11-24 V. Ayda % 6 V. Aydan sonra belirgin risk yoktur.

KONJENİTAL RUBELLA DÖKÜNTÜSÜ

KONJENİTAL RUBELLAYA BAĞLI KATARAKT

Korunma Serolojik olarak (-) olan kadınlar aşılanmalı Aşıdan sonraki üç aylık dönemde kontrasepsiyon uygulanmalı Gebelikte aşılama kontrendike Bağışık olmayan gebeler rubella şüphesi olanlardan uzak durmalı Emzirme postpartum aşılanma için kontrendikasyon oluşturmaz. Ig proflaksisi önerilmez.

KONJENİTAL CMV ENFEKSİYONU CMV en sık rastlanan konjenital viral enfeksiyon etkenidir. CMV enfeksiyonları erişkinler için selim karakterdedir. Hayatın ileriki dönemlerinde işitme kaybı ve öğrenme güçlüğü ile ortaya çıkan subklinik konjenital enfeksiyona neden olur.

Bulaşma Yolu Fetal geçiş dört yolla olur. 1) Transplasental 2) Serviksten yukarı doğru 3) Doğum esnasında 4) Anne sütü ile Neonatal CMV enfeksiyonlarının yarısı doğum sırasında geçiş nedeniyle olmaktadır. Enfeksiyonun geçirildiği gebelik haftasının fetal geçiş ve fetal enfeksiyonun şiddeti üzerine etkisi bilinmemektedir.

Konjenital CMV Enfeksiyonu (1) En yaygın ve en ciddi konjenital enfeksiyon Primer enfeksiyonlu annelerin %40‘ ında gelişir Semptomatik (%10) Prognoz kötü Sarılık, ateş, HSM, trombositopeni, anemi %20-30 postpartum ex Sağırlık, mental ve motor gerilik Asemptomatik (%90) Prognoz daha iyi %10-15 uzun dönemde sağırlık, mental gerilik

KONJENİTAL HERPES ENFEKSİYONU Genel popülasyonda bulunan HSV suşları 2 serolojik subtipte sınıflandırılmaktadır. HSV-1; oral enfeksiyonların (gingivastomatit,farenjit) %98’ ine, primer genital herpes vakalarının %7-50’ ine ve yenidoğan dönemi hariç ensefalitlerin hemen tamamına sebep olur. HSV-2; genital herpes vakalarının %90’ı, rekürran genital herpes vakalarının %99’u ve septik menejitlerin büyük çoğunluğuna sebeptir. HSV Tip -2 yenidoğandaki herpes enfeksiyonlarının %75-85’inden sorumludur.

Korunma Eğer annede doğum sırasında aktif genital herpes infeksiyonu varsa ve membranlar intaktsa veya 4 saatten daha kısa süreli rüptür olmuşsa sezeryan ile doğum düşünülmelidir. Birçok merkezde genital herpesin 36. haftadan sonra çeşitli dozlarda Asiklovir ile tedavisi denenmektedir.

PARVOVİRUS B-19 Tek sarmallı DNA virüsüdür. Eritema enfeksiyozum (5. Hastalık) etkenidir. Bulaşma, solunum sekresyonları, kan ve kan ürünleriyle olur. Maternal infeksiyona bağlı fetal ölüm oranı %10 Fetusda eritrosit üretim arrestine neden olur. Anemiyi takiben ödem, kalp yetersizliği ve hidrops fetalis gelişir.

Tanımlama Yeni Doğan Sepsisi Yenidoğan bebekte kan kültüründe mikroorganizma üremesi ile giden klinik hastalık tablosudur. Polin ve Gene 1992, Llorenz ve McCracken 1993 Yenidoğanda infeksiyona karşı oluşan sistemik inflamatuar cevaptır (SIRS). Heumann, Glauser 1994

Epidemiyoloji İnsidans: Risk: 1000 canlı doğumda 1-10 (Menenjit %25-40 oranında) Pretermde 1000 canlı doğumda 4-25 Risk: 1000-1500 gr bebekte %12-15 500-1000 gr bebekte %25-40

Yenidoğan Döneminde İmmün Sistem -1 Fiziksel Engeller: YETERSİZ Deri ince Göbek yarası Mide asiditesi, peristaltizm T hücreli immün sistem NK sitotoksik aktivitesi azalmış Sitokin salınımı immatür (INF-γ) Pretermde IL-2 reseptörleri için mRNA düşük

Yenidoğan Döneminde İmmün Sistem -2 B hücreli immün sistem Sistemik enfeksiyona karşı tip spesifik antikor cevabı yok Hücreler immatür, Ig sentezi geç Pretermde transplasental geçen Ak düzeyi düşük. IgM, A, G2, G4 eksik Sekretuar IgA sentezi :6-8. hafta (postnatal)

Yenidoğan Döneminde İmmün Sistem - 3 Kompleman sistemi Opsonik aktivite düşük Opsonik proteinler IgG2 ve M tipinde Fibronektin düşük (lökosit yapışması, bakteri klirensi) C3bi reseptör ekspresyonu azalmış C3 düşük, total kompleman aktivitesi erişkinin % 50-80’ i Mononüklear fagositik sistem MN hücrelerden salınan CSF’ler yetersizz Kemotaksis zayıf (doku inflamatuar cevabı yetersiz) Nötrofil depo havuzu yetersiz (nötropeni) Oksidatif metabolik anormallikler mevcut Killing ve fagositoz yetersiz

Yenidoğan Sepsisi-Risk Faktörleri Maternal Faktörler Neonatal Faktörler SEPSİS Çevresel Faktörler

Maternal Risk Faktörleri - 1 EMR: Tüm gebeliklerin %10’nda Korioamniyonit: Tüm gebeliklerin %1’inde Neonatal sepsis normal popülasyonda 1000’de 1 EMR varsa 100’de 1 Korioamnionit te varsa 10’da 1’e çıkar Vaginal flora patojenleri GBS: Gebede kolonizasyon %5-30 Bebekte kolonizasyon %50 Bebekte enfeksiyon %1-2 Bakteriyel vaginozis: Prematür doğum riski 3 kat artar

Maternal Risk Faktörleri - 2 4. Üriner enfeksiyon 5. Obstetrik manipülasyonlar Vaginal muayene İnternal fetal monitorizasyon 6. Septik veya travmatik doğum 7. Antenatal steroidler 8. Diğer Kardeş öyküsü (3 ayın altında sistemik bakteriyel enfeksiyondan kaybedilmiş veya bilinen GBS enfeksiyonu) Sosyoekonomik durum Gebelik sayısı Yaş (<20 yıl, >30 yıl) Antenatal bakım

Neonatal Risk Faktörleri Prematürelik <1500 gr Sepsis 25 kat Mortalite 4 kat fazla Erkek cinsiyet Perinatal asfiksi (APGAR<6, 5.dakika) Mekonyumlu amnion sıvısı IU sepsis Gasping MAS Oksijen tedavisi (mekanik ventilasyon) Konjenital anomaliler ve metabolik hastalıklar (galaktozemi) İlk doğan ikiz İnvaziv işlemler (ETE, kateterler, NGT) Glükokortikoid, demir tedavileri, IV lipidler Hiperbiluribinemi (T hücre fonksiyonu ve nötrofil fonksiyonu azalır)

Çevreyle İlgili Risk Faktörleri YD’ın normal flora gelişimi 1. Hafta GIS kolonizasyonu (+) Anne sütü: Laktobasiller + E.coli Anne sütü almayanda: E.coli ve diğer gr (-) mikroorganizma Bebek NICU’de ise kolonizasyon, dirençli patojenlerle olacaktır. Anne veya ev ortamının hijyeni

Neonatal Sepsis Etkenleri -1 Bakteriler Aerob Anaerob Mantarlar Viruslar Protozoalar ve diğerleri

Neonatal Sepsis Etkenleri -2 Bakteriyel Patojenler Tarihçe: GAS (1930) E.coli (1940) Staph. aureus (1950) E.coli (1960) GBS (1970-) S.epidermidis ve aureus (1990)

Neonatal Sepsis Etkenleri -3 Günümüzde GBS (8 serotipi var) Tip Ia, II, III, V sık Tip III: Geç sepsis, erken menenjit Tip V ve VIII: İnvaziz hastalık E.coli. K1 antijeni (+) Staph.aureus Staph. epidermidis Enterik bakteriler, klebsiella, proteus, serratia, acinetobakter H.influenza Listeria monositogenaz N.meningitidis S.pneumania Anaeroblar (%5-23): Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens, clostridium türleri

Neonatal Sepsis Etkenleri -4 2- Mantarlar Candida Albicans Malassezia furfur Pytrosporon orbiculare 3- Viruslar Enteroviruslar CMV ve EBV Adenoviruslar Parvovirus B19 HSV 4- Protozoalar ve diğerleri T.gondii T.pallidum M.tuberculosis Konjenital enfeksiyon

Nosokomial enfeksiyonların önlenmesinde dikkat edilmesi gerekenler 1-El temizliği 2-Yenidoğan bakım ünitelerinde dikkatli antibiotik kullanımı 3-Katater kullanımında dikkatli olunması 4-Cilt ve göbek bakımı 5-Enfekte bebeklerin izolasyonu 6-Galoş giyimi 7-Yeterli sağlık personeli