OBEZİTE HİPOVENTİLASYON SENDROMU UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARINDA TANI KURSU Dr. Özen KAÇMAZ BAŞOĞLU Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları A.D. Türk Toraks Derneği 13. Yıllık Kongresi 5 Mayıs 2010

Sunum Planı Obezite tanımı - prevalansı Obezite hipoventilasyon sendromu (OHS); - Tarihçe - Tanım - Epidemiyoloji - Patofizyoloji - Klinik bulgular - Tanı - Morbidite ve mortalite Olgu sunumu

Obezite Tanımı - 1 DSÖ sınıflaması Sınıflandırma BKİ (kg/m2) Sağlık riski Düşük kilolu < 18.50 Düşük Normal 18.50 – 24.99 Orta Pre-obez (kilolu) 25.00 – 29.99 Yüksek Obez – sınıf 1 30.00 – 34.99 Obez – sınıf 2 35.00 – 39.99 Aşırı yüksek Obez – sınıf 3 ≥ 40.00 Çok aşırı yüksek Beden Kitle İndeksi (BKİ) = Ağırlık / Boy x Boy

Obezite Tanımı - 2 Bel çevresi - Erkeklerde > 94 cm (102) - Kadınlarda > 80 cm (88) Bel/kalça oranı - Erkeklerde ≥ 0.90 - Kadınlarda ≥ 0.85 International Diabetes Foundation WHO ve NCEP-ATP III 2001

Obezite Prevalansı - 1 Dünyada 1-2 milyar kişi – kilolu veya obez Dünya nüfusunun %7’si obez ABD’de 97 milyon kilolu * Erkeklerin %60’ı, kadınların %50’si kilolu * Obezite ≥ %30 * Yılda ~ 400.000 ölüm (dünyada 2.5 milyon ) * Sağlık harcamaları - %7 Poulain M et al. CMAJ 2006; 174: 1293-9, DSÖ, International Textbook of Obesity 2002

Türkiye’de obezite %16.1 (E %15.6, K %16.6) Obezite Prevalansı - 2 1990 1998 Türkiye’de obezite %16.1 (E %15.6, K %16.6)

OHS - Tarihçe Charles Dickens (1837) – The Posthumous Papers of the Pickwick Club’taki Joe karakteri Auchincloss JH (1955) – OHS olgu sunumu Burwell CS (1956) - Obezite, gündüz uykululuk, pulmoner HT, kor pulmonale, eritrositozis, hipoventilasyon olgusu  “Pickwickian Syndrome”

Hipoventilasyon Skorlaması Uyku sırasında PaCO2'de uyanıklıktaki sırt üstü pozisyona göre ≥ 10 mmHg  Hipoventilasyon Notlar: - Hipoksemi  Hipoventilasyon ölçütü için yeterli (-) - Uyanma sonrası bakılan PaCO2'de yükselme uyku hipoventilasyonunu destekler - PaCO2'yi saptamada end-tidal ve transkutanöz CO2 basıncı ölçümü kullanılabilir - Hipoventilasyon süresi ile ilgili yeterli kanıt yok   AASM Uyku ve İlişkili Olayların Skorlama Kitabı 2007

Uyku ile İlgili Hipoventilasyon / Hipoksemi Sendromları Uyku ile ilgili idiopatik nonobstrüktif alveoler hipoventilasyon Konjenital santral alveoler hipoventilasyon sendromu Akciğer parankim veya vasküler patolojilerine bağlı uyku ile ilgili hipoventilasyon / hipoksemi Alt solunum yolları obstrüksiyonuna bağlı uyku ile ilgili hipoventilasyon / hipoksemi Nöromuskuler veya göğüs duvarı bozukluklarına bağlı uyku ile ilgili hipoventilasyon / hipoksemi ICSD-2

Nöromuskuler veya göğüs duvarı bozukluklarına bağlı uyku ile ilgili hipoventilasyon / hipoksemi A. Nöromüsküler veya göğüs duvarı bozukluğunun hipokseminin primer nedeni olduğunun düşünülmesi B. Polisomnografi veya uykuda alınan arteriyel kan gazında aşağıdakilerden en az birinin varlığı: i. > 5 dk SpO2 < %90 ve minimum SpO2 ≤ %85 olması ii. Total uyku süresinin > %30’unda SpO2 < %90 olması iii. Uyku PaCO2  olması veya uyanıklığa göre orantısız  C. Bozukluğun başka bir uyku sorunu, nörolojik veya medikal neden, ilaç ya da madde kullanımı ile açıklanamaması Hipoventilasyon obeziteye bağlı olmalı Uykuda hiperkapni veya hipoksemi bulunmalı Hipoventilasyon yapan başka neden saptanmamalı ICSD-2

OHS Tanımı BKİ ≥ 30 kg/m2 Gündüz PaCO2 > 45 mmHg Uykuda solunum bozukluğu - OSAS (%90) - Uyku hipoventilasyon sendromu (%10) * Uykuda PaCO2’de 10 mmHg  * Solunumsal olaylarla açıklanamayan SaO2  Alveoler hipoventilasyona neden olacak diğer nedenlerin dışlanması

Epidemiyoloji BKİ > 50 kg/m2 → Hipoventilasyon %50 BKİ > 35 kg/m2 ve hiperkapni → OHS %31 Afrika kökenli Amerikalılarda ↑ OSAS olgularında OHS prevalansı %10 - 25 OHS prevalansı erkeklerde %1, kadınlarda %0.5 Mokhlesi B et al. Sleep Breath 2007;11;117-24

Solunum Sistemi Mekaniğine Etki Azalma Artma FVC FEV1 TLC FRC MVV Kompliyans Pimax ve Pemax RV Rezistans Solunum işi O2 tüketimi

Obezite ve Hiperkapni İlişkisi Artmış mekanik yük Solunum sistemi kompliyansı  Akciğer rezistansı  Solunum kaslarında zayıflama Solunum işi  ÜSY obstrüksiyonu Uykuda solunum bozukluğu Leptin rezistansı Solunumsal yanıtta azalma Kronik hiperkapni Mokhlesi B et al. Proc Am Thorac Soc 2008;5;218-25

Alveoler Hipoventilasyona Bağlı Değişiklikler HCO3  Cl  PaCO2  pH  Hb desatürasyonu Eritropezis  Siyanoz Polisitemi PaO2  P.vazokontriksiyon Sağ ventrikül disfonk. PAH ve KKY Sabah baş ağrısı Serebral vazodilatasyon Apne ve hipopneler Kötü uyku Yorgunluk Uykululuk Konfüzyon Uyku kalitesi bozulması

Klinik Bulgular - 1 Obezite – morbid obezite Erkeklerde daha sık (E:K = 2:1) OSAS semptomları ile başvuru sık - Horlama, tanıklı apne, uykululuk, boğularak uyanma, sabah baş ağrısı, yorgun uyanma Dispne, pletorik görünüm Hipoksemi, siyanoz Kor pulmonale, pulmoner HT Pretibial ödem Mokhlesi B et al. Chest 2007;132;1322-36

Ortalama (alt-üst sınır) Klinik Bulgular - 2 Parametre Ortalama (alt-üst sınır) Yaş, yıl 52 (42 - 61) Erkek, % 60 (49 - 90) BKİ, kg/m2 44 (35 - 56) Boyun çevresi, cm 46.5 (45 - 47) pH 7.38 (7.34 – 7.40) PaCO2, mmHg 53 (47 - 61) PaO2, mmHg 56 (46 - 74) Serum bikarbonat, mEq/L 32 (31 - 33) Mokhlesi B et al. Proc Am Thorac Soc 2008;5;218-25

Klinik Bulgular - 3 Parametre Ortalama (alt-üst sınır) Hemoglobin, g/dl 15 Apne-hipopne indeksi 66 (20 - 100) Uykuda min SaO2, % 65 (59 - 76) SaO2<%90 süresi, % 50 (46 - 57) FVC, % beklenen 68 (57 - 102) FEV1, % beklenen 64 (53 - 92) FEV1/FVC 77 (74 - 88) Epworth uykululuk skalası 14 (12 - 16) Mokhlesi B et al. Proc Am Thorac Soc 2008;5;218-25

Ek Hastalıklar Ek Hastalıklar Prevalans (%) Hipertansiyon 61 – 79 Kalp yetmezliği 21 – 32 Pulmoner HT (ortalama PAP ≥ 20 mmHg) 59 - 88 Anlamlı pulmoner HT (ortalama PAP ≥ 40 mmHg) 31 Tip 2 diyabet 30 – 32 Astım 18 – 24 Eritrositoz 8 - 25 Mokhlesi B et al. Chest 2007;132;1322-36

Uykunun %48’inde SpO2 < %90 50 y, EH, BKİ 79.1 kg/m2 DM+HT AHİ 17.7/sa ve min SpO2 %68 Uykunun %48’inde SpO2 < %90

Tanı Yöntemleri - 1 Pulse oksimetre: Non-invaziv yolla hipoksemiyi saptama Uyku ve uyanıklık arteryel kan gazı: Hiperkapni, hipoksemi, bikarbonat , kompanze solunumsal asidoz Hemogram: Eritrositoz  Hb ve Hct  Serum bikarbonat düzeyi: Non-invaziv, kronik hiperkapnide  (>27 mEq/L) Tiroid fonksiyon testleri: Hipotiroidiyi dışlamada önemli Solunum fonksiyon testi: Restriktif bozukluk - diğer hipoventilasyon nedenlerini dışlamada önemli Olson AL et al. Am J Med 2005;118:948-56 Al Dabal L et al. Ann Thorac Med 2009;4:41-9

Tanı Yöntemleri-2 Akciğer grafisi: Kor pulmonale bulguları (+), diğer hipoventilasyon nedenlerini dışlamada önemli Toraks BT: Diğer hipoventilasyon nedenlerini saptama (her hastada önerilmiyor) EKG-EKO: Sağ kalp yetmezliği, sağ atrial büyüme, sağ ventrikül hipertrofisi, PAP  Polisomnografi: - OSAS %90, - Uyku ile ilişkili hipoventilasyon sendromu %10 PAP titrasyonu: PAP cihazı verilecek hastalara Olson AL et al. Am J Med 2005;118:948-56 Al Dabal L et al. Ann Thorac Med 2009;4:41-9

OSAS’ta OHS Tanısı OSA (AHİ ≥ 5/sa) ve BKİ ≥ 30 kg/m2 Serum HCO3 < 27 mEq/L OHS %3 Serum HCO3 ≥ 27 mEq/L OHS %50 Uykuda minimum SpO2 > %60 veya AHİ < 100/sa OHS %36 Uykuda minimum SpO2 < %60 veya AHİ > 100/sa OHS %76 Mokhlesi B et al. Sleep Breath 2007;11;117-24

Polisomnografi 64 sn SpO2 %94  %59 AHİ = 70.8/sa MinSpO2 %56

Morbidite - Mortalite Sağlık harcamaları ve doktor ziyaretleri  Ek hastalıklar sık ve yaşam kalitesi kötü Sağlık harcamaları ve doktor ziyaretleri  Hastane ve yoğun bakım yatışları  İnvaziv mekanik ventilasyon uygulamaları  %13 OHS&NIMV (+) (n=126) Morbid obez (n=103) OHS&NIMV (-) (n=47) %9 %23 Nowbar S et al. Am J Med 2004;116;1-7 Mokhlesi B et al. Chest 2007;132;1322-36

H.H 1964 – ERKEK BURSA TURİZMCİ Olgu Sunumu OSAS OHS + OSAS H.H 1964 – ERKEK BURSA TURİZMCİ M.O.K 1963 – ERKEK İZMİR ŞOFÖR

Yakınmalar Horlama Tanıklı apne Gündüz aşırı uykululuk Horlama Uykuda boğulma hissi Unutkanlık Sabah baş ağrısı Ağız kuruluğu Nokturnal öksürük Reflü Noktüri Horlama Tanıklı apne Gündüz aşırı uykululuk Uykuda boğulma hissi Unutkanlık Yorgun uyanma Nefes darlığı

Özgeçmiş 22 yıldır obezite (+) 25 py sigara (+) Guatr – TFT normal 45 paket-yılı sigara (+) 70 cc/gün alkol (+) Guatr – TFT normal

Fizik Bakı Boy = 1.73 m, Kilo = 170 kg BKİ = 56.8 kg/m2 Boyun çevresi = 53 cm Solunum sistemi bakısı  Olağan Boy = 1.73 m, Kilo = 200 kg BKİ = 66.8 kg/m2 Boyun çevresi = 50 cm Dinlemekle solunum sesleri  Pretibial ödem +/+

A. Kan Gazı Analizleri O2siz pH Uyanıklık Uyku O2siz pH Uyanıklık Uyku PaO2 PaCO2 HCO3 SaO2 Uyanıklık 7.46 76 34 25 %96 Uyku 7.42 69 36 %95 O2siz pH PaO2 PaCO2 HCO3 SaO2 Uyanıklık 7.46 60 53 39 %92 Uyku 7.42 57 58 42 %89

Laboratuvar Bulguları Hematokrit = %45 SFT: FVC = 4.64 L (%104), FEV1 = 4.03 L (%109), FEV1/FVC = %87 PA Akciğer Grafisi: Normal Hematokrit = %56 SFT: FVC = 3.65 L (%81), FEV1 = 2.94 L (%80), FEV1/FVC = %81 PA Akciğer Grafisi: Hiluslar belirgin Eko: Sağ yapılar dilate, SPAP 50 mmHg, RVEF %45

Polisomnografi Apne-Hipopne İndeksi (/sa) 77.4 Minimum SpO2 % 60 35.3 Minimum SpO2 % 51

Polisomnografi Kayıtları 53 sn SpO2 %82  %69 96 sn SpO2 %90  %75

Video Görüntüsü

SONUÇ BKİ ≥ 30 kg/m2, PaCO2 > 45 mmHg, uykuda solunum bozukluğu  OHS Alveoler hipoventilasyona neden olacak diğer nedenlerin dışlanmalı Kan gazı analizi  Hipoksemi ve hiperkapni Polisomnografi  %90 OSAS, %10 uyku hipoventilasyon sendromu OSAS olgularında %10-25 OHS (+) Morbidite ve mortalite basit obeziteden 

Teşekürler…