Çocuktan Erişkine Astımın Doğal Seyri Prof. Dr. İpek Türktaş Gazi Tıp Fakültesi, Ankara

en az 1 vizing atağı olacaktır 6 Yaşına gelene kadar ~ %50 sinde en az 1 vizing atağı olacaktır

Tekrarlıyan Bronşiolitler (Hışıltılı Bebekler) ilk 3 Yaş

RSV - BRONŞİOLİT %80 %20 Prematürelik ÜSYE BRONŞİOLİT Düşük doğum ağırlığı Gebelikte içilen sigara Kalabalık ortam Post-natal sigara Genetik ? %20 BRONŞİOLİT

RSV - BRONŞİOLİT %80 %25-50 BRONŞİOLİTLER Sağlıklı Bebekler ÜSYE BPD Kistik Fib. İmmün Yetm. Konj. Kalp Hst. %25-50 Sağlıklı Bebekler TEKRARLIYAN BRONŞİOLİTLER (Hışıltılı Bebekler)

Her hışıltılı bebek astım mıdır ? 100 Persistent wheezing 90 80 80% Transient wheezing 70 60 60% % 50 40 30 35% The younger the child, the greater the likelihood that an alternative diagnosis may explain recurrent wheeze. 20 10 1 2 3 Age (year) Martinez FD et al. N Engl J Med 1995; 332:133–138.

5 yaşından sonra vizing atakları non-atopic Atopic n=1.300 LANCET 2006;368:763

3 yaşından önce vizing atakları başlayan çocukların %90 ı atopik değildir non-atopic Atopic n=1.300 LANCET 2006;368:763

Silverman M, Asthma in Childhood 1985

“Geçici İnfantil Vizing” JACI 2003;162:1 Atopi yok Eozinofilik inflamasyon yok Doğumda SFT bozuk Gebelikte sigara Prematürelik LBW Wheezing prevalansı KOAH riski 0 3 6 11 Yaş (yıl) “Epizodik Viral Vizing” Eur Respir J 2008; 32: 1096

Atopik olmayan viral vizing (epizodik vizing) çocuklukta remisyona girer LANCET 2006;368:763 7 10 13

6 ay 3 yaş Vizing atakları persistan astımlı çocukların %25 inde ilk 6 ayda, %75 inde ilk 3 yaşta başlar ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008; 32: 1096 3 yaş 6 ay

Her zaman ilk 3 yaşta başlar Persistan astım Her zaman ilk 3 yaşta başlar

Silverman M, Asthma in Childhood 1985

Acta Pediatrica 2008: 97:5-11 70 60 50 40 Korppi 1981-82 30 Hasta % si 10 Korppi 1981-82 Hasta % si Sigurs 1989-90 3 4-6 7-10 13-15 17-20 YAŞ

Acta Pediatrica 2008: 97:5-11 70 60 50 40 Korppi 1981-82 30 Hasta % si 10 Korppi 1981-82 Wennergren 1984-85 Reijonen 1992-93 Hasta % si Sigurs 1989-90 3 4-6 7-10 13-15 17-20 YAŞ

Astım geçer mi ? yerleşir mi ?

İndüksiyon Fazı (Başlangıç) ASTIM EVRELERİ İndüksiyon Fazı (Başlangıç) Devam Fazı (ilerleme) GEN + ÇEVRE GEN + ÇEVRE Proc Am Thorac Soc, 6: 278, 2009

Sensitizasyon Erken Yaşta Gelişmişse Lancet 1999;29:905 wheezing

Allergen Sensitisation, Exposure and Lung Function at Age 3 Years 1.35 P=0.005 1.3 sR aw 1.25 (kPa/s) 1.2 1.15 1.1 1.05 1 Not Sensitised Not exposed (n=114) Not Sensitised Exposed (n=282) Sensitised Not exposed (n=53) Sensitised Exposed (n=49) Arch Ped Adolesc Med 2004; 158: 996

allerjik duyarlılık gelişimi sırasında Erken Yaşlarda allerjik duyarlılık gelişimi sırasında şiddetli viral solunum yolu enfeksiyonu geçirme 9.0 8.0 6.0 4.0 2.0 Atopik Non-atopik 7 yaş - Astım Riski (OR) 0 1 2 Oddy WH et al. ERJ 2002

İnfeksiyonlar erken yaşta gelişen sensitizasyonla birlikteyse astım riski artar Lancet 2008; 372: 1100 Type of ARI Never atopic Atopic by 2 y Atopic > 2 y Any wLRI y1 1.4 (0.4-5.1) 0.6 2.8 (1.1-7.1) 0.03 0.5 (0.1-3.5) 0.5 ≥2 wLRI y1 1.0 (0.1-9.1) 1.0 7.1 (1.3-38.4) 0.02 na Febrile LRI 1.0 (0.2-3.8) 0.9 4.4 (1.7-77.5) 0.002 1.3 (0.2-9.9) 0.8 Febrile wLRI 1.0 (0.3-3.4) 1.0 4.3 (1.7-10.8) 0.002 0.7 (0.1-3.9) 0.7 wLRI RSV/RV 0.8 (0.2-4.0) 0.8 3.3 (1.3-8.1) 0.01 0.9 (0.1-6.4) 0.9

(daha büyük SPT reaksiyonu) Atopi Şiddetli ise (daha büyük SPT reaksiyonu) Clin Exp Allergy 2007; 37:1624 İlk 2 yaşta besin allerjenlerine karşı daha büyük SPT reaksiyonu olması astım gelişme riskini arttırmıştır. OR= 4.61 (2.34 – 9.09)

Sensitizasyon gelişimi geçici değilse (Persistan Sensitizasyon) J Allergy Clin Immunol 2001; 108 :709 Sensitizasyon yok Geçici erken sensitizasyon Geç sensitizasyon Persistan sensitizasyon n: 1314 0-7 yaş Deri testi Current asthma

Persistan sensitizasyon aile öyküsü ile birlikteyse J Allergy Clin Immunol 2001; 108 :709 % prevalans ** 25 20 15 10 5 16/70 Sensitizasyon yok Geçici erken sensitizasyon Geç sensitizasyon Persistan sensitizasyon * 6/74 3/183 0/47 1/42 0/29 1/33 3/158 Aile öyküsü YOK Aile öyküsü VAR

Perennial allerjen sensitizasyonu varsa Allergy 2007; 62: 1282 LANCET 2006;368:763

astımın kalıcı olma olasılığı yüksektir…

“Asthma Predictive Index (API)” 3 yaşından Küçük Çocuklarda Astım olasılığı “Asthma Predictive Index (API)” Major Kriterler Minör Kriterler 1. Ebeveynlerde astım öyküsü 1. Besin allerjisi 2. Hastada atopik dermatit 2. Grip dönemleri dışında vizing 3. En az 1 aeroallerjene 3. Ataklarda eozinofili ( >%4) duyarlılık İLK 3 YAŞTA API NEGATİFSE : %91 olasılıkla bebek 6 yaşında astımlı olmayacaktır %84 olasılıkla bebek 13 yaşında astımlı olmayacaktır

Genetik risk faktörleri astımın doğal seyrinde her aşamada etkilidir J Allergy Clin Immunol 2008; 121:573

HIŞILTILI BEBEKLER Astım: %14 - 40 ADÖLESAN

Bronşiolit tanısıyla hastaneye yatırılan bebekler 20 yaşına geldiklerinde astım gelişme oranı %14-40 Acta Paediatrica 2008: 97:5-11 70 60 50 40 30 20 10 4 prospektif kohort Korppi 1981-82 Hasta % si Wennergren 1984-85 Sigurs 1989-90 Reijonen 1992-93 3 4-6 7-10 13-15 17-20 YAŞ

Am J Respir Crit Care Med 169: 921, 2004 İlk 11 yaşta Solunum Fonksiyonları Z skoru (SFT) Vizing yok Vizing 0-3 yaş Vizing 11 yaş Vizing 4-6 yaş Persistan vizing 0.50 0.00 -0.50 -1.00 0.50 0.00 -0.50 -1.00 Vmax FRC FEF25-75 FEF25-75 1 ay 6 yaş 11 yaş Am J Respir Crit Care Med 169: 921, 2004

İlk 16 yaşta Solunum Fonksiyonları

“Tucson Children’s Respiratory Study” 22 yaş solunum fonksiyonları Lancet 2007;378:758 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 P=0.02 P=0.05 FEV1 (L) 12 16 22 yaş Quartiles of infant VmaxFRC (n:169) High Medium Low-medium Low

FEF 25-75 (L/s) 88 86 84 82 80 78 76 74 p<0.0002 p<0.0002 p<0.0001 12 16 22

Astımlı çocukların 1/4 de (%25.7) FEV1 de yılda %1 azalma devam eder Am J Respir Crit Care Med Vol 170: 234, 2004 FEV1 (Post-BD)

Hafif - orta astımlı çocukların bir grubunda Solunum fonksiyonları azalmaya devam eder (6 Yaşında %27, 18 Yaşında %29) J Allergy Clin Immunol 2006;118:1040)

Respir Med. 2008 October ; 102(10): 1473 Persistan SF bozukluğu erişkin hayatta devam eder Respir Med. 2008 October ; 102(10): 1473

119 allerjik astımlı çocuğun 30 yıllık izlemi 32 - 42 yaş Doğum n=119 THORAX 2004; 59: 925

TAM REMİSYON %22

TAM REMİSYON %22 KLİNİK REMİSYON % 29.7

TAM REMİSYON %22 KLİNİK REMİSYON % 29.7 PERSİSTAN SEMPTOMLAR % 15.4

%22 % 29.7 % 15.4 TAM REMİSYON SEMPTOMLAR + ICS % 13.2 PERSİSTAN KLİNİK REMİSYON % 29.7 PERSİSTAN SEMPTOMLAR % 15.4

ICS %19.8 %22 % 29.7 % 15.4 TAM REMİSYON SEMPTOMLAR + ICS % 13.2 PERSİSTAN KLİNİK REMİSYON % 29.7 PERSİSTAN SEMPTOMLAR % 15.4

ÇOCUKLUK ASTIMI ERİŞKİN Int J Clin Pract 2007; 61: 1371 J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 376 J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 1249 Chest 2005; 127: 845 Thorax 2004;59: 925 N Engl J Med 2003; 349: 1414

Astımlı çocukların % 27 - 75 i erişkin hayata kadar düzelmiş olur Int J Clin Pract 2007; 61: 1371 % 27 - 75

Düzelenlerin % 12 - 35 inde sonradan nüksler ortaya çıkar Int J Clin Pract 2007; 61: 1371 %27 - 75 %12-35

? Asthma Asthma in childhood in adulthood DEVAMLILIK NÜKSLER

erkeklerde sık olmasına rağmen, kızlarda daha kalıcı seyreder Astım ilk yıllarda erkeklerde sık olmasına rağmen, kızlarda daha kalıcı seyreder Incidence 2.6 / 1000 / year, 1953-2000 ERKEK KIZ 0-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-30 30-35 35-40 >40 age at onset JACI 2002; 110:228

erişkin yaşta FEV1 azalması ile ilişkilidir Çocuklukta BHR olması erişkin yaşta FEV1 azalması ile ilişkilidir Grol M. et al AJRCCM 1999

Sigaranın olumsuz etkileri astımlılarda daha belirgindir FEV1 Am J Respir Crit CareMed 2005;171:109 4000 3000 2000 1000 Nonasthmatic nonsmokers Asthmatic non-smokers Nonasthmatic smokers Asthmatic smokers 20 30 40 50 60 70 80 YAŞ (YIL)

Passive smoking and lung function decrements. A meta-analysis.

Çocukluk dönemindeki astım paterni erişki hayattaki astım paternini belirler J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 189 % 100 80 60 40 20 42 yaşındaki astım paternleri: Persistan astım Sık epizodik astım Nadir epizodik astım Astım yok <5 atak >5 atak Enf. dışı Ağır semptom Astım 7 yaşındaki astım paternleri

Çocukluk dönemindeki astım paterni erişki hayattaki astım paternini belirler J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 189 % 100 80 60 40 20 42 yaşındaki astım paternleri: Astım yok Nadir epizodik astım Sık epizodik astım Persistan astım <5 atak >5 atak Enf. dışı Ağır semptomlu Astım 7 yaşındaki astım paternleri

Çocukluk dönemindeki astım paterni erişki hayattaki astım paternini belirler J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 189 % 100 80 60 40 20 42 yaşındaki astım paternleri: Astım yok Nadir epizodik astım Sık epizodik astım Persistan astım <5 atak >5 atak Enf. dışı Ağır semptomlu Astım 7 yaşındaki astım paternleri

Çocukluk dönemindeki astım paterni erişki hayattaki astım paternini belirler J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 189 % 100 80 60 40 20 42 yaşındaki astım paternleri: Astım yok Nadir epizodik astım Sık epizodik astım Persistan astım <5 atak >5 atak Enf. dışı Ağır semptomlu Astım 7 yaşındaki astım paternleri

Çocukluk dönemindeki astım paterni erişki hayattaki astım paternini belirler N Engl J Med 2003;349:1414-22. 1972-73 26 yaşa kadar izlem

? Asthma Asthma in childhood in adulthood PERSISTENCE female the age at onset persistence of signs and symptoms deficit in lung function parameters bronchial hyperresponsiveness persistence of inhalant allergens (HDM) smoking

? Asthma Asthma in childhood in adulthood RELAPS female the age at onset persistence of signs and symptoms deficit in lung function parameters bronchial hyperresponsiveness persistence of inhalant allergens (HDM) smoking

Bazı persistan astımlılarda non-reversible hava yolu obstrüksiyonu gelişir ve ilerler J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 830 Reverzibl obst. Astım (n=15) Fiks obst Astım (n=16) Fiks obst. COPD (n=21)

sık atak geçirme ile ilişkilidir Yıllık FEV1 azalması sık atak geçirme ile ilişkilidir J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 830

ERİŞKİNDE FENOTİPLER Kronik öksürük Eozinofilik bronşit Viral vizing COPD ASTIM Obliteratif bronşit BE İnfektif / viral astım Non-smoking fix. obst ABPA KF