KAFA TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Selçuk AYDIN Kırklareli Ocak 2008 Sağlık Slaytları İndir http://hastaneciyiz.blogspot.com

RİSK GURUPLARI 15-24 yaş arası erkekler 65 yaş üzeri yaşlılar Düşük sosyo-ekonomik seviye Yüksek alkol kullanım oranı Sporcular Okul çağı çocuklar

TRAVMA NEDENLERİ Doğum travması (hipoksi, CP, İSH) Bebek suistimali (darp, shaken-baby sendromu) Yataktan düşme, evde yaralanmalar Okulda ve spor yaralanmaları (künt travma) İş kazaları (kasksız çalışma) Trafik kazaları (künt, delici, momentum) Yüksekten düşme (Künt, servikal) Ateşli silah yaralanmaları Kesici-delici alet yaralanmaları

SINIFLAMA Oluş mekanizmasına göre Şiddetine göre Morfolojisine göre

ŞİDDETİNE GÖRE Hafif (GKS=14-15) Orta (GKS=9-13) Şiddetli (GKS=3-8)

GLASGOW KOMA SKORU A-Göz açma 1-Spontan gözler açık (4) 2-Sözlü uyarana açıyor (3) 3-Ağrılı uyarana açıyor (2) 4-Açmıyor (1)

GLASGOW KOMA SKORU B-Verbal Yanıt 1-Koopere, oryente (5) 2-Konfüze, dezoryente (4) 3-Uygun olmayan kelimeler (3) 4-Anlamsız sesler (2) 5-Cevap yok, ses yok (1)

GLASGOW KOMA SKORU C-Motor Yanıt 1-Emirlere uyuyor (6) 2-Ağrıyı lokalize ediyor (5) 3-Ağrıya fleksör yanıt (4) 4-Üstte fleksör, altta ekstansör yanıt (3) 5-Ekstansör yanıt (2) 6-Yanıt yok (1)

HAFİF KAFA TRAVMASI Geçici şuur kaybı olabilir, varsa 5 dakikadan kısadır Olay öncesi (retrograd) veya sonrası (anterograd) ile ilgili hafıza kaybı (amnezi) Somnolans, konfüzyon veya dezorientasyon GKS 14 veya 15 Fokal nörolojik defisit olmaması Posttravmatik amnezi 24 saatten uzun olmamalı

HAFİF KAFA TRAVMASI Hafif KT klinik bir tanıdır. Hafif KT hiçbir zaman basit bir KT değildir Taburcu ederken belli konularda uyarmak ve neleri yapmamaları ve yapmaları gerektiği konusunda bilgilendirmek gerekir Kraniografi yalnızca penetran KT ve BT’nin bulunmadığı durumlarda çekilebilir Kraniografi endikasyonu varsa zaten BT endikasyonu var demektir

KİMLERE BBT ÇEKELİM? GKS <14 olan her hasta GKS=15 olsa bile amnezi, kranyografide fraktür, BOS kaçağı Alkol veya madde kullanmış travmalı hasta Nöbet Yaşlı hasta Antiagregan kullanan hastalar “Çekilmiş bir BT çekilmemiş bir BT’den her zaman daha iyidir” kavramı doğru olmakla beraber, bu tetkiki kötüye kullanmayı da gerektirmez. “Çekilmiş bir BT çekilmemiş bir BT’den her zaman daha iyidir” kavramı doğru olmakla beraber, bu tetkiki kötüye kullanmayı da gerektirmez.

HANGİ HASTALARI GÖZLEME ALALIM? BT çekilme imkanının olmaması Anormal BT bulgusu Şuur kaybı öyküsü Bozulan şuur durumu Orta /ağır başağrısı Belirgin alkolik/ ilaç intoksikasyonu Kafa kırığı BOS fistülü Eşlik eden ciddi yaralanmalar Evde gözleyebilecek kimsenin olmaması Amnezi

HANGİ HASTALARI TABURCU EDELİM? GKS=15 Yatış/gözlem kriterleri yoksa Nörolojik defisiti yok Diğer sistem muayeneleri normal Kranyal BT normal ise taburcu et, önerilerde bulun ve 1 hafta içinde kontrole çağır

EVDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER İlk 24 saat en önemli zamandır 2 saatte bir uyandırın Bulantı-kusma, nöbet, düşme Kulak veya burunda kanama veya akıntı Şiddetli başağrısı Kol veya bacaklarda kuvvetsizlik Anizokori, diplopi, amorozis Analjezik olarak sadece Parasetamol Sedatifler yasak

ORTA ŞİDDETTE KAFA TRAVMASI GKS=9-13 Hastalar koma tablosunda değillerdir Bazı basit emirleri yerine getirmeye çalışırlar Genellikle konfüzedirler ve hemiparezi gibi fokal nörolojik defisitleri vardır % 8’inde nöroşirürjikal girişim gerekmektedir. % 10 ila 20’sinin klinik tablosunun kötüleştiği bildirilmiştir Bu nedenle rutin olarak entübe edilmeseler bile ağır KT hastalar gibi takip edilmelidirler Sürvileri genellikle iyidir, fakat iyileşme sonrasında sıklıkla kognitif sekeller ve post-travmatik epilepsi gibi komplikasyonlar görülür

AĞIR KAFA TRAVMASI GKS<9 Morbidite ve mortalite riski çok yüksektir, “Bekle-gör” yaklaşımı istenmeyen kötü sonuçlar doğurur. Primer değerlendirme ve resüssitasyon çok önemlidir. Acil servise başvurduklarında yapılan değerlendirmede % 30’unda hipoksi (PO2 <65 mmHg), % 13’ünde hipotansiyon (sistolik KB<95 mmHg) ve %12’sinde anemi (Htc< % 30) belirlenmiştir Başvuru sırasında hipotansiyon olan ağır KT olgularda mortalite % 60 iken olmayan grupta % 27 olarak belirlenmiştir Hipoksi de eklendiğinde mortalite % 75’e kadar yükselir

AĞIR KAFA TRAVMASINDA TEDAVİ GKS<9, maksillofasiyal travma, hipoksi varsa entübe et %100 oksijen ver Birkaç kez hiperventile et PCO2’yi 30-35 mmHg arasında tut Servikal kollar tak Kusma ve aspirasyona karşı dikkatli ol, aspire et Hipovolemi ve hipotansiyonu tedavi et Hastayı stabil hale getirmeden asla transfer etme Kafa içi basıncını asla yükseltme, düşür

ANAMNEZ Antikoagulan tedavi, kullandığı ilaçlar Alkol, uyuşturucu kullanıyor mu Kusmuş mu Travmanın oluş şekli Şuur kaybı sonrası mı travma yoksa travma sonrası mı şuur kaybı Travma bulguları iddia edilen travmaya uyuyor mu Nöbet geçirmiş mi Konversiyon olabilir mi?

FİZİK MUAYENE Kranyum inspeksiyonu, palpasyonu (kesi, fraktür, çökme, hematom) Kulak ve burun muayenesi (Battle sign, Racoon’s eyes, rinore, otore) Mandibula fraktürü Le Fort fraktürleri Eşlik eden boyun deformiteleri Fontanel gerginliği Subgaleal hematom çökme fraktürü sanılabilir Subgaleal hematom çökme fraktürü sanılabilir

SCALP YARALANMALARI

SCALP YARALANMALARI

SCALP TAMİRİ Kontamineyse temizle, oksijenli su veya battikonla yıka (beyin gözüküyorsa oksijenli su) Lokal anestezik olarak Prilokain (Citanest) Aktif kanayan arter varsa koterle veya ipekle bağla Cilt altını 1 ya da 2/0 yuvarlak iğneli Vicryl ile suture et Cildi stapler ya da 2/0 kesici iğneli prolenle suture et Bulamazsan ipekle suture et Açık yarayı hemen kapalı hale getir Büyük flep tarzında kalkmışsa altına hemovak dren koy

BATTLE’S SİGN

KRANİAL FRAKTÜR Linear fraktür Deplase fraktür Diastatik fraktür Çökme fraktürü (deplase veya ping-pong) Kafa kaidesi fraktürü

EPİDURAL HEMATOM Her şiddette kafa travmasında olabilir Temporal travmalarda daha sıktır A. meningia media en sık kanar Bazen konservatif olarak tedavi edilir Lucid interval görülebilir Ani kötüleşme olabilir Herniasyonla hasta kaybedilebilir

EPİDURAL HEMATOM

SUBDURAL HEMATOM Orta ve şiddetli kafa travmalarında görülür Yaşlılarda ve antikoagulan kullananlarda minör travmada da olabilir Nörolojik defisit vardır Kötüleşme gösterir Mutlaka cerrahi tedavi uygulanır Köprü venlerinin kopmasıyla oluşur

SUBDURAL HEMATOM

TRAVMATİK İSH

TRAVMATİK SAK

NÖROLOJİK MUAYENE Şuur muayenesi Kranial sinir muayenesi Motor muayene Refleks muayenesi His muayenesi

ŞUUR DURUMU Kooperasyon (Emirlere uyma) Oryantasyon (Yer, zaman, kişi) GKS değerlendirmesi Somnolans Konfüzyon Stupor Koma

KRANİAL SİNİR MUAYENESİ Işık reaksiyonu Anizokori Göz hareketlerinde kısıtlılık Diplopi, gözde kayma Nistagmus Fasiyal paralizi

MOTOR MUAYENE Graussel-Mingazzini testi Hemiparezi, hemipleji Monoparezi, monopleji Paraparezi, parapleji Quadriparezi, Quadripleji Flask paralizi Spastisite

REFLEKS MUAYENESİ Normal refleksler Babinski Hoffmann Okulosefalik Okulovestibuler Siliospinal

TEDAVİNİN AMACI Olay anında primer hasar oluşmuştur Hastayı sekonder hasardan korumak ve hayatta tutmak

KAFA İÇİ BASINÇ ARTIŞINA NEDEN OLAN FAKTÖRLER Hastanın ajite olması (sedasyon) Hastanın başının kalp seviyesinin altında olması (pozisyon) Hipertansiyon (antihipertansif tedavi) Ağrı duyması (analjezi) Hipervolemi (diürez) Hipo-hiperkarbi (ventilasyon) Hipoksi (oksijenizasyon) Hiperglisemi (insülin) Asidoz, alkaloz (ventilasyon, hidrasyon) Hipertermi (soğutma, antipiretik) Hipernatremi, hiponatremi

KAFA İÇİ BASINCI Normal değeri 0-20 mmHg Serebral perfüzyon basıncı 50-150 mmHg SPB=OAB-KİB

SEDASYON Diazepam 10 mg yavaş i.v. inf. Midazolam (Dormicum) 100 mg+100 cc SF, 3-6 cc i.v. İnf Midazolam daha az solunum supresyonu yapar ve etkisi çabuk geri döner Çocuklarda supp. formu kullanılabilir

ANALJEZİ Diklofenak 75 mg i.m. (Diclomec, Dikloron, Myadren, Voltaren amp.) Pethidin 50-100 mg i.m. (Aldolan 100 mg/2cc amp Dolantin piyasada yok Morfin 0.5 cc s.c.

ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ Tansiyonu aniden düşürmek tehlikeli Kaptopril 25 mg tb (Kapril, Kaptoril) Na nitroprussid infüzyonu (Nipruss 60 mg/5cc) %5 dx+60 mg Nipruss 10 cc/h

HİPERVOLEMİ TEDAVİSİ Sıvı kısıtlaması Sadece İzotonik kullanılması (max.2000 cc/gün) Lasix kullanılabilir. (antiödem) Mannitol %20’lik. 1-2 g/kg i.v. bolus

HİPERGLİSEMİ TEDAVİSİ Acilen 10 ü kristalize insülin i.v. Orgasulin, Novorapid 100 i.u. 1 cc flk

ANTİÖDEM TEDAVİSİ Baş 30° yüksekte, nötr pozisyonda Juguler bası olmayacak Analjezi, sedasyon Hiperventilasyon Mannitol Diüretik Steroidin travmada yeri yoktur

EPİLEPSİ TEDAVİSİ Akut epilepsiyi durdurmak için ilk tercih Diazepam veya Midazolam olmalı. Diazepam etkisi 1-3 dk. da başlar, nöbet durmazsa doz 2-3 kez tekrarlanır, fenitoin eklenir. 0.3 mg/kg uygulanır. Midazolam 0.3 mg/kg uygulanır Fenitoin 15-20 mg/kg yükleme, 5 mg/kg/gün idame. 70 kg bir hasta için 1400 mg (6 amp Epanutin) 20 dk. da inf.

--- Aile istiyor, bir grafinin ne zararı olur ??? Ortak Hatalar --- Aile istiyor, bir grafinin ne zararı olur ??? ---Adli vakalarda kraniografi yasal zorunluluktur ??? ---Bu hastanın bilinci kapalı hemen BT’ye gitsin ?? ---Hipotansiyonu var, G.Cerrah “bir de beyin cerrahı görsün” dedi !!!

ONDİNE’S CURSE ONDİNE’NİN LANETİ????

Sağlık Slaytları İndir Sabrınız için teşekkür ederim Sabrınız için teşekkür ederim Sağlık Slaytları İndir http://hastaneciyiz.blogspot.com