Dr. Öge TAŞCILAR Genel Cerrahi ABD ENTERAL BESLENME Dr. Öge TAŞCILAR Genel Cerrahi ABD

Beslenmenin Amaçları Uygun kalori verilimi Uygun nitrojen verilimi Yeterli miktarda vitamin, eser element ve esansiyel besin maddelerinin verilimi Bunların mümkün olan en kısa zamanda ve en uygun yol ile verilimi

Enteral yolla beslenmenin avantajları Enteral yolla verilen maddeler daha iyi kullanılırlar Enteral beslenme gastrointestinal mukozal atrofiyi önler Travmaya endokrin ve metabolik yanıtın daha uygun olmasını sağlar Normal barsak florasının korunmasını sağlar Daha ucuzdur

Enteral yolla beslenmenin avantajları Enteral beslenme ile parenteral beslenme sırasında görülen negatif yöndeki nötrofil yanıtı saptanmamaktadır Parenteral beslenen hastalarda enteral beslenenlere göre sitokin yanıtı çok abartılı şekilde olmaktadır

Enteral beslenmenin faydaları Septik morbidite azdır İmmün kompetans devam eder Yara iyileşmesi daha iyi olur Travmalı hastada pnömoni, abse ve kateter enfeksiyonu azdır

TEN ve TPN Septik komplikasyonlar TPN de iki kat fazla

Abdominal Travma İndeksi (ATİ) 15 veya daha fazla olan hastalarda TEN veya TPN karşılaştırma TPN grubunda septik komplikasyonlar daha sık Maliyet yüksek bulunmuş

Günlük maliyetler TEN ve TPN de 50 ve 200 $ olarak değişmekte, Komplikasyon gelişmesi halinde bu fark 11-12 katına yükselmektedir

S-Ig A Enteral beslenme ile S-Ig A normal seviyede idame ettirilmekte ve mikroorganizmaların barsak villuslarına yapışması önlenmektedir

IV beslenmenin yan etkileri Villus yüksekliği kaybolur Hücre çoğalması azalır Mukozal proteinlerin yapımı azalır Mukozal kitle azalır Mukozal geçirgenlik artar Brush border sindirim enzim aktiviteleri azalır S-Ig A seviyeleri azalır Karaciğer fonksiyonları bozulur Bakteriyel çoğalım olur Hiperglisemi olur GALT azalır

Özel enteral diyet Yara enfeksiyonu oranı azalır Diare ve glukoz intoleransı daha az görülür Hastanede kalma süresi kısalır

Enteral Beslenmenin Kontraendikasyonları Mekanik intestinal obstrüksiyon Paralitik ileus, peritonit Trietzdan distalde enterokutanöz fistül Şiddetli diyare Hipomotilite Barsak istirahati zorunluluğu

İmmünonütrient Olarak Kullanılan Maddeler Arginin Glutamin Omega-3 yağ asitleri (daha az immünosupressiftirler) Nükleotidler Fiber

Fiberin Etkileri İnce barsakta geçiş hızını düzenler Su, elektrolit ve besin emilimini arttırır Mukozal adaptasyonu sağlar (enterotropik) Kalın barsakta gaita kitlesini normalleştirir KZYA oluşumunu sağlar Su ve Na emilimini arttırır Normal mikro flora yapısını devam ettirir

Nükleotidler Hücre için immüniteyi sağlarlar T hücrelerinin h/s oranlarını düzenlerler Nitrojen retansiyonu sağlarlar Villus yüksekliğini arttırırlar Brush border enzim seviyesini arttırırlar T hücrelerinin antijenik yanıtta çoğalımını arttırırlar Gram pozitif mikroorganizmalara bağlı abse teşekkülünü azaltırlar Natural killer hücre aktivitesini arttırır

Glutaminin Vücudu yüksek amonyak seviyesinin tehlikeli etkilerinden korur Hızla bölünen hücrelerde enerji maddesi olarak kullanılır Nükleotidlerin ve glutatyonun sentezinde kullanılır Nitrojen teminine yarar Protein sentezi düzenleyicisidir Barsak kitlesi ve fonksiyonlarını korur Anastomoz ve yara iyileşmesinde rol oynar

Arginin Makrofaj aktivitesini arttırır T helper ve LAK sayılarını arttırır GH, prolaktin, İnsülin/Glukagon oranlarını arttırır Yara iyileşme hızını arttırır

Probiotik bakterilerin faydaları Toksik maddeleri ortadan kaldırır Kısa zincirli yağ asitlerini üretir İmmun sistemi uyarır Potansiyel patojenik mikroorganizmaların çoğalımını kontrol eder

Enteral Beslenme Uygulama Yöntemleri Oral Zenginleştirilmiş normal gıda Likitleştirilmiş normal gıda Tadlandırılmış elemental diyet Tüp Nazogastrik Nazoduodenal Nazojejunal Gastrostomi ile enteral beslenme Jejunostomi ile enteral beslenme

Enteral Beslenme Komplikasyonları Diyetle İlgili Diyare Şişkinlik Bulantı, kusma Abdominal ağrı Aspirasyon Vitamin ve eser e. eksikliği Tüple İlgili Uygunsuz yerleşim Tıkanma İstem dışı çıkma Bükülme Metabolik Hiperglisemi Hiperazotemi Dehidratasyon Elektrolit imbalansı Enfektif Solusyon kontaminasyonu Set kontaminasyonu Pnömoni Zehirlenme

Perioperatif Beslenme Desteği Cerrahi kliniklerde % 30-65 malnutrisyon Hiperkatabolik hastalarda kullanılmalıdır Enerji gereksinimi Komplikasyonsuz ameliyatta %10 Peritonitte %35 Geniş yanıkta %65-90 artar Glukoneogenezde artma, periferik insulin rezistansı, kas proteini yıkımı ile elde edilen a.a.lerden glukoz üretimi (glukokortikoidler, TNF, IL1, IL6 sorumludur), dallı zincirli a.a. ihtiyacı artar 7-10 gün sürmeli EN tercih edilmelidir Operasyon sonrası 1 hafta oral almayacak hastalarda da, anastomoz varsa distale yerleştirilen bir tüple verilmelidir

Kanserli Hastalarda Beslenme Desteği Toksik, metabolik ve paraneoplastik etki Metabolik aktivite artar, gıda alımı azalır %50-80 malnutrisyon görülür Glutamin tümör tarafından tüketilir Protein döngüsü % 50 artar Glukoz intoleransı ve insulin direnci görülür Radyoterapi Kemoterapi

Travmada Beslenme Desteği Glukokortikoidler, mineralokortikoidler İnsulin, glukagon, katekolaminler Lipoliz, proteolizis, glukoneogenez Dallı zincirli aminoasit ihtiyacı artar

Yanıkta Beslenme Desteği Erişkinde >%20, çocukta > %10  Major yanık Ağır metabolik stres BCAA ve Esansiyel aa yoğunluklu TPN ve EN birlikte daha faydalıdır (GIS problem yoksa)

Sepsiste Beslenme Desteği Ağır metabolik stres Günlük 30 – 50 gr azot kaybı olabilir Evresine göre değişik rejimler kullanılabilir BCAA % 40-45 oranında verilmeli Valin, lösin, isolösin İskelet kasında metabolize olur Lösin adalede protein sentezini stimüle eder Alanin glukoneogenezde, glutamin GIS de etki gösterir

İltihabi Barsak Hastalıklarında Beslenme Desteği Crohn ve Ülseratif Kolit Sadece TPN veya TPN+EN Crohn TPN+EN yağdan ve laktozdan fakir, kısa ve orta zincirli trigliserid, elemetal diyet Ülseratif Colit TPN

GIS Fistüllerinde Beslenme Desteği TPN ile % 75-80 kapanır Debisi tedaviyi planlamada önemlidir Yüksek seviyeli fistüllerde proksimaline geçilebilirse EN verilebilir

Karaciğer Yetmezliğinde Beslenme Desteği Protein intoleransı BCAA dan zengin N.a.a. lerden fakir formül BCAA faydaları gerekli enerjinin % 30 unu sağlayabilir Diğer a.a. lerin geçişini artırır KC de protein sentezini artırır Proteolizin azalmasıyla plazma a.a. paterni normalleşir Aromatik mono-amino prekürsörlerinin intraserebral konsantrasyonlarını azaltır Glikoneogenez, endojen amonyak ve beyin glutamin düzeylerini azaltır Yağdan daha fakir rejim uygulanır Enerjinin çoğu glikoz olarak verilir

Böbrek Yetmezliğinde Beslenme Desteği Azot, fosfat retansiyonu Ağır malnutrisyon İnsulin rezistansı Hemodiyalizin katabolik etkileri Enerjinin büyük bölümü karbonhidrattan sağlanmalı Esansiyel a.a. ve BCAA zengin Protein kısıtlaması Suda eriyen vitaminler diyalizde kaybedilir

Akciğer Hastalıklarında Beslenme Desteği Malnutrisyon Solunum kaslarının fonksiyon kaybı Enfeksiyon riskinde artma Akciğer parankima hasarı, alveolar yüzey ve surfaktan kaybı Silier aktivite kaybı KOAH’da solunum kontrolü CO2 den O2 ye döner Karbonhidratların CO2 üretimi fazladır (lipide göre %40 fazla) Streste yüksek glikoz % 20-30 O2 tüketimini artırır Lipidden zengin, Karbonhidrat oranı azaltılmış Zengin BCAA’lı formülasyon

İNTRAVENÖZ BESLENME

Total Parenteral Beslenme Parenteral beslenme tedavisi-santral ven Periferal parenteral beslenme- sınırlı konsantrasyon,ozmolalite ve hacim

Total Parenteral Beslenme endikasyonları Katabolik dönemi ağır ve uzun hastalık GİS bütünlüğü veya işlevi bozuk Enteral beslenme yapılamıyor

Ne zaman? 7 gündür oral alınamıyor 7 gün oral alınamayacak Son 15 günde 7% kilo kaybı

Endikasyonlar Anoreksiya Orofaringeal travma Gİ stenozlar Gİ ameliyatlar Malabsorpsiyon Gİ fistüller Kısa barsak sendromu Kanser kemoterapisine destek Pankreatit İnatçı ishal Crohn hastalığı AİDS Radyasyon enteritleri Ülseratif kolit Enterokolitler İleus Büyük toraks ameliyatları Kafa travmaları KC yetmezliği Böbrek yetmezliği Transplantasyonlar Yanıklar Çoklu yaralanmalar Sepsis

Kontrendikasyonlar Tedavisi mümkün olmayan hastalık Kardiyovasküler dengesizlik Şiddetli metabolik bozukluk İnce barsağı 8cm’den kısa yeni doğan Geri dönüşümsüz deserebre olgular

Enerji Gereksinimi Gerçek enerji gereksinimi, belirli bir besinin spesifik bir oksijen tüketimine ve karbondioksit üretimine eşlik eden oksidasyon temeline dayana “indirekt kalorimetre” ile belirlenebilir.

Enerji Gereksiniminin Hesaplanması Metabolizma hızı (3.941xVO2)+(1.106xVCO2)+(2.17xUN) Bazal metabolizma hızı Tam dinlenme, zihinsel rahatlık, termonötral çevre koşullarında 12-14 saatlik açlıktan sonraki 24 saatlik enerji tüketimi

Dinlenme Enerji Tüketimi (REE) REE = BMR x 1.1 (hastanelerdeki daha az standardize edilmiş koşullar) Harris-Benedict formülü (REE) AEE=REExAFxIFxTF Schofield formülü (BMR) AEE=BMR+SF+AF+EN+V

Gerçek Enerji Tüketimi (AEE) AEE=REExAFxIFxTF (Harris-Benedict) AEE=BMR+SF+AF+EN+V (Schofield)

Gerçek Enerji Tüketimi (AEE) AEE=REExAFxIFxTF (Harris-Benedict) AEE=BMR+SF+AF+EN+V (Schofield

Enerji kaynağı Karbonhidrat Yağ Protein Beyin ve eritrositler zorunlu glikoz kullanıcısı ve insulinden bağımsız İnsulinin stimulatör etkisi kas ve yağ dokusunda belirgindir Yağ “Lipoprotein lipaz aktivitesi” metabolik olaylardan etkilenir Protein Kaslar vücudun a.a. deposudur. TPN’de enerji vermek için kullanılmaz. Yapı taşları olarak görev alır.

Yağ Konsantre enerji (9Kkal/g) Esansiyel yağ asitleri ve yağda eriyen vitaminler Linoleik asit hücre membranında yapı taşlarındandır Eksikliğinde: yaygın dermatit hemolitik anemi trombosit agregasyonunda artma yara iyileşmesinde yavaşlama enfeksiyon riskinde artma eritropoez bozukluğu

TPN’de yağın yararları Esansiyel yağ asitlerinin sağlanması Fosfat gereksiniminin sağlanması Periferik venlerden verilebilme Daha sabit kan şekeri düzeyleri Eksojen insülin gereksiniminde azalma Hiper-,hipo-ozmolar koma riskinde azalma Liponeogenezde azalma KC yağlı infiltrasyonunda azalma Dakika ventilasyonun normalleşmesi

Yağın kontraendikasyonları Yağ metabolizması bozukluğu Şiddetli hipertrigliseridemi Trombositopeni

TPN’de glikoza bağlı sorunlar Hiperglisemi Sık takip gerekliliği Aşırı renal akım Hiperozmolar koma riski Eksojen insülin gereksinimi olasılığı Hipoglisemi riski Liponeogenez(glikoz—LCT) KC yağlı infiltrasyonu Dakika ventilasyonda artış

Protein Vücut kitlesinin 15%’i 1g/kg/gün normal ihtiyaç Protein olmayan kalori/nitrojen=150-200:1 Esansiyel a.a. (İsoleu, leu, met, lys, thr, try, val, phe) Eksikliğinde negatif azot dengesi Nonesansiyel a.a.’ler yeterli azot dengesinde vucutta sentezlenebilirler

Nitrojen gereksinimi-atılımı Tam açlık 0-8g/gün Kısmi açlık 4-8 Elektif ameliyat 4-8 Enfeksiyon 10-14 Ağır sepsis 10-18 Travma 10-20 Geniş yanık 12-30

Vitaminler Tiamin, riboflavin, piridoksin, askorbik asit eksikliği B-kompleks, C, A, D, E  günlük K  haftada bir

Eser elementler Enzimlere kofaktör’ dür Serbest radikallerin temizliğinde görev alırlar Demir Bakır Çinko Manganez Krom Selenyum Molibden İyot,kobalt,fluorid

Santral venöz kateterizasyon 800-1200mOzm/L’den fazla Kateter sepsisi tek lümenli  2.5-5.4% çok lümenli  6.5-18.6%

Santral-Periferik Beslenme Bazı solüsyonların osmolaritesi; % 10 glukoz 555 mosm/l % 30 glukoz 2200 mosm/l % 10 aa sol. 1000 mosm/l % 20 lipid sol. 330 mosm/l

Subklavian ven avantajları Geniş çap Daha az kollaps riski Daha rahat hareket İyi tespit nedeniyle azalmış enfeksiyon riski

Santral venöz kateter komplikasyonları Erken Pnömo, hemo, hidro, şilotoraks Venöz perforasyon Perikard tampondı Trakea delinmesi Hava embolisi Arter veya sinir yaralanması Geç Tromboemboli Lokal enfeksiyon ve sepsis

TPN’de genel doz önerileri Doz İnfüzyon kg/gün kg/saat Karbohidrat 5-6g 0.5g Yağ 1-2g 0.15g Aminoasit 1-2g 0.1g KC, AC işlev bozukluğu, hiperlipidemi, hiperglisemi, flebit-trombüs, bilinç bozukluğu

Tek torba sistemi Azalmış enfeksiyon riski Daha iyi infüzyon kontrolü Azalmış metabolik komplikasyon riski DİKKAT! Çökme, bulanıklık, renk değişikliği varsa çöpe at Saklama: 4-8 derecede saklanır

Takip  stabil olmayan Takip stabil 4 saatte bir  asit-baz dengesi 6 saatte bir  kan şekeri Her gün  Hb, Hct, lökosit, PZ, aPTZ, fibrinojen, Na, Cl, K, Mg, Ca, üre, krea Haftada 3 kez ALT, AST, ALP Takip stabil Her gün Kan şekeri, Na, Cl, K, üre, kreatinin Haftada bir Mg, Ca, ALT, AST, ALP Haftada 2 kez Hb, Hct, lökosit, PZ, aPTZ, fibrinojen

Nütrisyon destek yeterliliği Azot dengesi (+) azot dengesi varsa, kan protein düzeyi düşüklüğü aminoasit desteğini artırma endikasyonu değil Prealbumin RBP Transferrin

TPN komplikasyonları Teknik Septik Metabolik Hiperglisemi Hipoglisemi Hepatik enzim yüksekliği (3 haftadan sonra) Kolestaz KC yağlanması Sıvı-elektrolit dengesizliği Eser element eksikliği

Refeeding Hücre içine hızlı su, elektrolit, vitamin, glukoz geçişi Hücre dışı sıvıda eksilme, K, P, Mg hücre içine Semptomlar: glikoz intoleransı, letarji, konfüzyon, halsizlik, koma İlk 24-72 saat TPN’ye 25 cc/saat hızla başlanmalı