LOKAL ANESTEZİKLER Doç.Dr.M.Kemal Yıldırım

Lokal anestezikler, sinir lifleri ile uygun konsantrasyonlarda temasa geldiklerinde bu liflerdeki impuls iletimini reversibl olarak bloke eden ilaçlardır. Sadece sinir liflerinde (akson veya dendritlerde) değil, nöron somasında ve genel olarak bütün eksitabl hücrelerde (çizgili kas, myokard, düz kas v.b.), onların depolarize edilebilme özelliğini ve depolarizasyon dalgasının yayılmasını reversibl bir şekilde kısmen veya tamamen bozabilirler.

Esas olarak, ağrılı stimulusların periferden santral sinir sistemine iletimini geçici olarak kesmek için kullanılırlar. Lokal anestezikler, membranda sodyum kanallarının açılmasını engelleyerek içe yönelik hızlı sodyum akımını konsantrasyona bağımlı bir şekilde azaltırlar.

Genel yapıları Lokal anestezik ilaç moleküllerinde üç kısım ayırt edilir: İ)Hidrofilik grup İİ)Ara zincir İİİ)Lipofilik grup Ara zincirin aromatik grup tarafındaki ucunda bulunan bağ genellikle ya bir ester bağıdır (prokain gibi, aromatik grubu PABA olan bileşiklerde olduğu gibi) veya bir amid bağıdır. Buna göre lokal anestezik ilaçlar ester yapılı olanlar ve amid yapılı olanlar diye iki farklı sınıfa ayrılırlar.

Farmakokinetik özellikleri Lokal anesteziklerin doku içinden absorbe edilme hızları ilaca, ilacın uygulandığı dokulara bağlanma derecesine, ilacın uygulanma yerine ve infiltrasyon şeklindeki uygulama da alanın genişliğine göre değişir. Bupivakain ve etidokain gibi fazla lipofilik olan ve dokuya bağlanan ilaçların absorpsiyonu yavaştır.

Lipofiliklik, dokuya ve sinir içine yayılmayı (difüzyonu) artırır ve dokulara fazla bağlanmayan ilaçların absorpsiyonunu artırabilir. Sinir bloku gibi kısıtlı boyuttaki bir yere yapılan uygulamada, uygulama yerindeki kan akım hızı ve dokuya bağlanma derecesine göre absorpsiyon hızı da değişir.

En hızlı absorpsiyon interkostal uygulama yerinden olur. Amid yapılı lokal anestezikler, plazmada proteinlere fazla bağlanırlar (%55-96). Bağlanma daha çok α1-asid glikoproteine olur.

Ester yapılı lokal anesteziklerin büyük kısmı, plazmadaki esterazlar (psödokolinesteraz) tarafından hidroliz suretiyle ve hızlı bir şekilde inaktive edilirler. Amid yapılı olanlar, karaciğerde mikrozomal enzimler tarafından önce N-dealkilasyona uğratılırlar ve sonra hidroliz edilirler.

Lokal anesteziklerin vazokonstriktör ilaçlarla kombinasyonu: Lokal anestezik solüsyonları imal edilirken, uygulanma yerlerinden absorpsiyonlarını azaltmak için, vazokonstriktör ilaç ilave edilir. Absorpsiyonun azalması: İ)İlacın lokal uygulanma yerinde daha yüksek konsantrasyonda ve daha uzun süre kalmasını sağlar, böylece lokal anestezinin şiddet ve süresini artırır.

İİ)İlacın absorpsiyonuna bağlı sistemik toksik tesirleri azaltır. Vazokonstriktör katılması özellikle lidokain, prilokain ve mepivakain gibi ilaçların absorpsiyonunu yavaşlatır. Bupivakain ve etidokain gibi uzun etkili ilaçlar dokuya sıkı bağlandıklarından bunların vazokonstriktör ilaçlarla absorpsiyonlarının yavaşlatılması gerekmeyebilir.

Adrenalin ve benzeri sempatomimetik vazokonstriktörler, tirotoksikoz, hipertansiyon ve diyabet olgularında ve kan basıncı sınırda olan gebelerde ciddi hipertansif krize neden olabilir. Koroner damar hastalığı olanlarda angina krizine yol açabilirler.

Parmaklar, burun, kulak kepçesi ve penis gibi nekroz ve gangrene doğal olarak elverişli organlarda lokal anestezi yaparken hangisi olursa olsun vazokonstriktör ilaç katılmış solüsyonların kullanılması kontrindikedir. Bu nedenle, ağrısız sünnette dorsal penis sinirinin bloku vazokonstriktör içermeyen %1’lik lidokain solüsyonu ile yapılır.

Aynı şekilde, spinal anestezi için de, omuriliğin kan akımını azaltmamak amacıyla vazokonstriktör içeren solüsyonlar tavsiye edilmez. Bu durumda, vazokonstriktör gerektirmeyen bupivakain ve etidokain gibi ilaçlar tercih edilebilir.

Lokal anestezi şekilleri Uygulanma şekline ve yerine göre dört çeşit lokal anestezi ayırt edilir: 1.Yüzeyel anestezi (topikal blok): Lokal anestezik solüsyonu konjonktiva kesesi, burun, boğaz, trakeo-bronşiyal kanal, üretra, mesane ve diğer yerlerdeki mukoza yüzeylerine uygulanır. 2.İnfiltrasyon anestezisi:Lokal anestezik solüsyonu, ağrı duyusunun kaldırılmak istendiği bölgede ve çevresinde cilt altına infiltre edilir.

3.Sinir bloku (bölgesel blok):Cerrahi girişim yapılacak bölgeyi innerve eden sinir gövdesinin yanına, lokal anestezik ilacı ufak hacim içinde yüksek konsantrasyonda injekte etmek suretiyle yapılır. İ)Periferik blok:Periferdeki büyük sinirlerin veya dallarının yanına lokal anestezik solüsyonu injekte edilerek yapılır.

İİ)Santral blok:Omurilik veya omurilikten çıkan kökler ve spinal sinirler düzeyinde yapılan sinir blokudur. Epidural anestezi ve kaudal anestezi santral blokun örnekleridir.

4. Spinal (intratekal) anestezi: Bölgesel blokun özel bir türüdür 4.Spinal (intratekal) anestezi: Bölgesel blokun özel bir türüdür. Bu yöntemde lokal anestezik solüsyonu, omuriliğin alt ucunun (L2 vertebra hizası) altında kalan bölgede subaraknoid aralığa yani serebrospinal sıvı içine injekte edilir. Spinal anestezi, alt ekstremiteler, rektum, perine ve pelviste yapılan cerrahi girişimlerde tercih edilir.

Lokal anesteziklerin diğer farmakolojik etkileri (Yan tesirleri ve toksisitesi) Dolaşan kanda lokal anestezik konsantrasyonu, eksitabl hücrelerde membran stabilizasyonu yapacak kadar yükseldiğinde, santral sinir sistemi (SSS), kalp ve solunum merkezi gibi yaşamsal önemi olan yapılar, konsantrasyona-bağımlı bir şekilde etkilenirler.

Böyle bir etkilenme, ilacın aşırı dozda lokal uygulanması sonucu absorpsiyonla dolaşıma fazla geçmesine bağlı olarak veya kaza sonucu ilacın damar içine injeksiyonuna bağlı olarak meydana gelir. SSS,genellikle kalpten önce etkilenir. Ancak, bupivakain ile santral ve kardiyak toksik etkiler aynı plazma konsantrasyonlarında görülür.

SSS ile ilgili yan tesirler; başlangıçta anksiyete, kulak çınlaması, ağız çevresinde keçelenme ve acayip davranıştır. Sonra bilinç kaybı olur ve konvülsiyonlar olabilir, sonunda solunum merkezi felci sonucu solunum durur.

Myokardda kontraktilite, eksitabilite ve iletim hızını azaltırlar. İntrakardiyak bloklar yapabilirler. Vazovagal refleks sonucu, nörojenik hipotansiyon veya bayılma meydana getirebilirler. Yüksek konsantrasyonlarda dolaşıma geçtiklerinde, nöromüsküler kavşaklar ve otonomik gangliyonlarda blok yaparak felç hali meydana getirebilirler.

Aşırı-duyarlık sonucu lokal doku ödemi, dermatit, anjioödem, astma nöbeti ve akut anaflaktik şok meydana gelebilir. Plasentadan kolayca fötal dolaşıma geçerler. Aşırı dozda bebekte belirgin bir SSS depresyonu, çizgili kas tonusunda azalma ve bradikardi yapabilirler.

Sınıflandırma Kimyasal yapılarına göre, amid yapılı olanlar, ester yapılı olanlar ve diğerleri şeklinde üç gruba ayrılırlar. Ester yapılı olanlar, plazma psödokolinesterazı ve ayrıca karaciğer esterazları tarafından parçalandıklarından kısa etki sürelidirler. Amid yapılı olanlar bu enzimler tarafından değil, karaciğerdeki mikrozomal enzimler tarafından ve daha yavaş parçalanırlar; gerek lokal ve gerekse sistemik etkileri ester yapılı olanlarınkinden daha uzundur.

1.Amid yapılı lokal anestezikler Lidokain (Xylocaine): Karaciğerde hidroliz edilerek parçalanır. Yüzeyel anesteziye de olanak verir. Etkisi çabuk başlar. Dokuda iyi yayılır. Amid yapılı lokal anestezikler arasında en kısa etki süreli iki ilaçtan biridir (diğeri mepivakain).

Bütün bölgesel blok şekilleri için kullanılabilir Bütün bölgesel blok şekilleri için kullanılabilir. Bu amaçla en sık kullanılan iki ilaçtan biridir (diğeri bupivakain). Lidokain, süksinilkolin’in nöromusküler bloke edici etkisini bilinmeyen bir mekanizma ile artırmaktadır.

Bupivakain: En uzun etkili iki lokal anestezikten biridir (diğeri etidokain). İnfiltrasyon anestezisi, sinir bloku, epidural ve kaudal anestezi için kullanılır. Yüzeyel anestezi için kullanılmaz. Uzun etkili oluşu ve duyusal sinir liflerine motor sinir liflerine oranla daha belirgin derecede seçici etki yapması nedeniyle obstetrikte epidural anestezi için tercih edilir.

İntratekal veya epidural uygulandığında, lokal anestezikler içinde motor sinir iletimini en az bozarak duyusal iletimi bloke eden ilaçtır. Halen kullanılmakta olan bupivakain rasemik bir karışımdır.

Prilokain: Lokal anestezik etkisi lidokaininkinden daha geç başlar ve uzun sürer. Lidokain gibi sedatif etki yapar. Mutad dozlarda kullanıldığında bile sık olarak methemoglobinemi yapar. Bu ilacın yaptığı methemoglobinemi reversibldir.

Doğum sırasında anneye uygulanan prilokain yenidoğanda methemoglobinemi ve siyanoz oluşturabilir. Plazma psödokolinesterazının güçlü bir inhibitörüdür.

Kartikain: Yapıca prilokaine benzer. Etkisi çabuk başlar ve uzun sürer. İnfiltrasyon anestezisi, sinir bloku, epidural ve spinal anestezi için kullanılır.

Dibukain: Gravimetrik etki gücü yönünden lokal anesteziklerin en güçlüsü olarak kabul edilir. Ancak, toksisitesi de yüksek olduğundan bunun pratik bir değeri yoktur. Sadece yüzeyel olarak kullanılması tavsiye edilir.

Mepivakain: Lokal anestezik etki gücü, süresi ve kullanılış şekilleri bakımından lidokaine benzer. Ondan önemli bir farkı yüzeyel olarak uygulandığında etkinliğinin düşük olması ve bu yoldan tercih edilmemesidir.

Etidokain: İnjeksiyon suretiyle kullanılan lokal anestezikler içinde en fazla lipofilik olanıdır. Etkisi çabuk başlar ve etki süresi bupivakaininki kadar uzundur. Ona göre daha fazla motor sinir bloku yapar. İnfiltrasyon anestezisi, sinir bloku ve epidural anestezi için kullanılır.

2.Ester yapılı lokal anestezikler Kokain: Toksisitesinin fazlalığı ve suistimal olasılığı nedeniyle bugün tercih edilen bir anestezik değildir. Prokain: PABA’nın dietilaminoetanol ile yaptığı esterdir. İlk lokal anesteziktir (1905).

Daha sonra bulunan diğer lokal anestezikler için karşılaştırma tabanı teşkil etmiştir. Esterazlar tarafından hidroliz edilir. Etki gücü fazla olmadığından, etkisi geç başladığından ve daha sık alerjik yan tesirler yaptığından daha sonra çıkan amid türevi lokal anestezikler prokain’in yerini almışlardır. Sadece lokal infiltrasyon anestezisinde kullanılır.

Tetrakain: İnjeksiyon suretiyle uygulandığında prokain’e göre yaklaşık on kez daha güçlü ve o oranda daha toksik olan bir lokal anesteziktir. İnfiltrasyon anestezisi ve sinir bloku için tavsiye edilmez. Yüzeyel anestezi için cilt lezyonlarında veya anuste %0.5-2’lik pomadı, burun ve boğaz mukozasında ve gözde %1’lik lokal solüsyonu (maksimum 2 ml) uygulanır. Spinal anestezi için de kullanılır.

3.Diğer lokal anestezikler Bunların bir kısmı benzoik asit esterleridir. Yağlı solüsyon, serpme tozu ve süpozituvar halinde uygulanır. Bu ilaçlar arasında benzokain,butilaminobenzoat, butesin pikrat, siklometikain sülfat ve ortoform bulunur.