KOAH’DA PERİFERİK KASLARIN EGZERSİZ EĞİTİMİ Doç. Dr. Alev GÜRGÜN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

KOAH Dekondüsyon Azalmış Aktivite Nefes darlığı Azalmış aktivite Sosyal izolasyon Depresyon KOAH Sistemik İnflamasyon Dekondüsyon Azalmış Aktivite Periferik Kas Disfonksiyonu

KOAH’da Egzersiz Kapasitesinde Azalma FEV1’deki azalma 25.4 ml/yıl iken Pik VO2’de azalma (32ml/dk/yıl ) FEV1’deki azalmadan daha hızlı KOAH’daki progresif kayıbın daha iyi göstergesi Oga et al, Chest 2005

KOAH’da Egzersiz Kısıtlanmasına Neden Olan Faktörler VENTİLASYON Azalmış ventilatuar kapasite AKCİĞER MEKANİKLERİ Ekspiratuar hava akımında kısıtlanma Solunum kasları disfonksiyonu Dinamik hiperinflasyon GAZ DEĞİŞİM ANORMALLİKLERİ Hipoksemi Doku oksijenlenmesinde bozukluk PERİFERİK KASLAR Yapısal ve fonksiyonel değişiklikler Düşük laktat eşiği

KOAH’da Egzersiz Kısıtlanmasına Neden Olan Faktörler Ventilatuar Kısıtlanma Egzersiz performansını azaltan faktörler: Total ventilatuar kapasitenin azalması ve efor sırasında artan hiperinflasyon Egzersiz sırasında maksimal ventilasyon, akciğerdeki dinamik hiperinflasyon tarafından engellenir TOTAL VENTILASYON (VE =VD +VD) VE / MVV OKSİJEN TÜKETİMİ KOAH NORMAL Pellegrino R et al. JAP 1999; 87 : 1697-1704 )

Periferik Kaslarda Yapısal ve Fonksiyonel Değişiklikler Kronik sistemik hastalık Yaşam alışkanlıkları Kronik inaktivite İlaçlar (Kortikosteroid) Kasın kullanılmaması Miyopati Sistemik inflamasyon Hipoksi Oksidatif stres Periferik kas disfonksiyonu (Kas güçsüzlüğü) Kasın kullanılmaması ve miyopati, periferik kas güçsüzlüğüne neden olan iki ayrı nedendir Couillard A. ERJ 2005; 26: 703-719

Periferik Kas Disfonksiyonu KOAH’da, hastalık progresyonu ile birlikte kas kütlesi ve gücünde anlamlı azalmalar olur * 20 40 60 80 100 Kuadriseps Pectoralis major Latissimus dorsi Kas gücü (kg) KOAH Normal KOAH Normal Kuadriseps kesit alanı Bernard S, et al. AJRCCM 1998;158 : 629-634

Kas Liflerindeki Yapısal Değişiklikler Normal KOAH Yapısal Değişiklikler Tip I liflerde  Tip IIb liflerde  Tip I ve IIa liflerde atrofi Kapillerizasyonda  100  m I 100 m Metabolik Değişiklikler Kas içi pH da  ATP konsantrasyonunda  Laktat konsantrasyonu  Mitokondriyal enzim aktivitesinde  Whittom et al. MSSE 1998; 30 1467-1474.

KOAH VE KAS FONKSİYONLARI Dekondüsyon Erken Laktik asidoz Ölü boşluk ventilasyonunda artma Egzersiz de fizyolojik kazanımların elde edilmesinde egzersiz yoğunluğunun önemli olduğunu daha önce vurgulamıştık. Yüksek yoğunlukta egzersizi kısıtlayan nedenlerin ortaya konulması ,çözüm üretilmesi program başarısında önemlidir. Peki yüksek yoğunlukta egzersizi kısıtlayan faktörler nelerdir? Hava akımı kısıtlaması, dinamik hiper inflasyon, solunum kas zayıflığı gibi ventilatuar kapasiteyi azaltan nedeler yada artmış ventilatuar gereksinim nedeniyle erken laktat akümulasyonu ve ölü boşluk ventilasyonunda artma gibi faktörlerin cevap olarak karşımıza çıktığını görüyoruz.

Periferik Kas Güçsüzlüğünün Klinik Önemi Kas yorgunluğu ve maksimal egzersiz performansı arasındaki ilişki Kas kütlesi ve sağkalım arasındaki ilişki Hamilton et al. AJRCCM 1995 Marquis et al. AJCCRM 2002

Periferik Kas Güçsüzlüğü KOAH’lı hastalarda periferik kas güçsüzlüğü 6- DYT yürüme mesafesi ile koreledir Solunum rezervi iyi ancak kas güçsüzlüğü ön planda olan hastalar egzersiz programı için en iyi adaylardır Periferik kas güçsüzlüğü olan hastalarda sonuçlar başarılıdır ZuWallack RL et al. Chest 1991 Troosters et al. J Cardiopulm Rehab 21, 10-17, 2001

O HALDE NE YAPILMALI?

Optimal bronkodilatasyon İK yi artırır Artmış İK  Semptomları azaltır Vd/Vt Akım Kısıtlanması Artmış Ventilasyon Bronkodilatörler Optimal bronkodilatasyon İK yi artırır Artmış İK  Semptomları azaltır Daha uzun ve daha yoğun egzersiz yapabilirler Ventilatuar Kısıtlanma İK  OKSİDATİF kapasitede  Kontraktil yorgunluk DİSPNE YORGUNLUK Egzersiz Kısıtlanması O’Donnell Maltais

OKSİDATİF kapasitede  Vd/Vt Akım Kısıtlanması Artmış Ventilasyon Egzersiz Programları İnterval egzersiz Küçük Kas grupları egzersizi Noninvaziv mekanik ventilasyon (ciddi KOAH) Ventilatuar Kısıtlanma İK  OKSİDATİF kapasitede  Kontraktil yorgunluk DİSPNE YORGUNLUK Egzersiz Kısıtlanması O’Donnell Maltais

OKSİDATİF kapasitede  Vd/Vt Akım Kısıtlanması Artmış Ventilasyon EGZERSİZ EĞİTİMİ Kas fonksiyonlarını  Kas gücünü  Kas yorgunluğunu  Kalp Kas Ventilatuar Kısıtlanma İK  OKSİDATİF kapasitede  Kontraktil yorgunluk DİSPNE YORGUNLUK Egzersiz Kısıtlanması O’Donnell Maltais

Başarılı bir egzersiz eğitimi için major hedef KOAH’da Egzersiz Başarılı bir egzersiz eğitimi için major hedef “yüklenme prensipi” kas adaptasyonları ancak kas yeterli düzeyde stress alığında gelişebilir

KOAH’da Egzersiz Modaliteleri Endurance training ENDURANS/AEROBİK Amaç; egzersiz süresini uzun tutabilmek Büyük kas gruplarının bir zaman süresince yüksek yoğunlukta çalıştırılması

Sağlıklılarda İdeal Egzersiz

AEROBİK EGZERSİZİN KAS FONKSİYONLARI ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ Sağlık durumunu iyileştirir, fitness Adaptif yanıt için haftada en az iki kez orta yoğunlukta egzersiz Kardiyovasküler ve periferik kaslarda yapısal değişiklikler: Oksijen transportunda  Pik VO2  Kasların oksidatif kapasitesinde 

Düşük Yoğunluk Yüksek Yoğunluk . . . . . . . . VE/VO2 Laktat VCO2 Kalp hızı . Kalp Hızı . Laktat VCO2 VE/VO2 % Değişim VE VO2 . VE VO2 . . . . . . . -10 -10 Orta KOAH’lılarda yüksek ve düşük yoğunlukta egzersizin etkileri karşılaştırılmış. Egzersiz toleransı ve laktat yanıtı yüksek yoğunluktaki egzersizde daha fazla bulunmuştur. Going back to Dr Casaburi landmark paper, we see that not only lactate levels are reduced for a given exercise levels after exercise training but that also, minute ventilation is reduced. And as you can imagine, this will have a tremendous impact in these poorly ventilatory limited patients with COPD. -20 -20 -30 -30 Casaburi et al. ARRD 1991;143:9-18.

ALT EKSTREMİTE EGZERSİZLERİ 100 * 90 80 Kasın kasılma gücü (% ) 70 60 Pre rehabilitasyon 50 Post rehabilitasyon İstirahat 10 dk 30 dk 60 dk Egzersiz sonrası Mador et al. AJRCCM 2001;163:930-935.

KOAH’da Egzersiz Modaliteleri Strength training GÜÇLENDİRME/REZİSTİF Kas atrosifini engellemek için kasları güçlendirici, tekrarlanan egzersizler Kısa süreli küçük kas gruplarının yüksek yoğunlukta çalıştırılması

Ege Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Pulmoner Rehabilitasyon Ünitesi

Endurans mı ? Güçlendirme mi? Bazı çalışmalarda endurans ve güçlendirme egzersizlerinin KOAH’da benzer yararlar gösterdiği bildirilmiş. Meta-analizde; heriki modalitenin egzersiz performansı ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisi aynı .... Puhan MA, et al. Thorax 2005; 60: 367-375.

Bisiklet Ergometre/ Yürüyüş Egzersizi Her ikisi Dispne Bacakta Yorgunluk %41 %35 %24 %70 %18 %12 * Bisiklet Yürüyüş 30 20 10 Kasılma gücü (%) -10 -20 -30 -40 * -50 Pepin et al. AJRCCM 2005;172:1517-1522.

KOAH’da Üst Ekstremite Egzersizleri (CHEST 2007; 131:4S–42S) KOAH’da üst ekstremite egzersizleri: Egzersiz kapasitesinde artış Ventilasyonda ve oksijen tüketiminde azalma Desteksiz üst ektremite egzersizleri KOAH’lı olgularda yararlıdır ve pulmoner rehabilitasyon programlarında yer almalıdır Kanıt düzeyi 1A

Kol Egzersiz Programları: (CHEST 2005; 128:1225–1232) Kol Egzersiz Programları: (6-haftalık desteksiz kol egzersizleri ve maksimum iş yükünün % 80 i olacak şeklide kol ergometresi ile egzersiz ) Kollarda güçlenme, Dinamik hiperinflasyonda azalma, Günlük yaşam aktivitelerinde ortaya çıkan semptomlarda azalma

Güçlendirme egzersizleri Üst –Alt Ekstremite RM esasına dayanan reçetelendirme Bir kas grubu tarafından bir kerede kaldırılabilecek maksimum ağırlık ( 1 RMT) ağırlık değerini bulun Hastanın bir kerede kaldırabildiği ağırlığın 50 - 60%’ını reçeteleyin 1- Set (8- 10 tekrardan oluşmalı) Amaç hastanın 1 kerede kaldırabildiği ağırlığın % 80’inine ulaşmak Başlangıçta belirlenen ağırlıkla yorulmadan 3 set çalıştığında ağırlık (0.2-0.5 Kg) artırılabilir. Ağırlık tekrarına dayalı yoğunluk reçetelendirme Submaksimal bir test olan; hastanın sadece 2-3 kere kaldırabileceği ağırlık 1- RM’un % 80’i olarak kullanılmalı

Spruit MA et al Eur Respir J 2002; 19:1072-78 KOAH’lı olgularda ‘güçlendirme’ egzersizlerinin ‘aerobik’ egzersizler ile karşılaştırılması FEV1 %38 olan 48 olgu  12hafta süre ile ‘AEROBİK’ ya da ‘ GÜÇLENDİRME’ egzersiz programı Spruit MA et al Eur Respir J 2002; 19:1072-78

Optimal egzersiz protokolünün bulunması Hasta açısından etkinlik ve toleransının dengesi Standart: Yüksek yoğunlukta sürekli egzersiz  efektif, ancak genellikle uzun süren etkisi yok Yüksek yoğunlukta sürekli egzersiz yoğunluğuna KOAH’lı olguların ulaşması oldukça zor Alternatif: Interval egzersiz  Uzun süren etki, ancak etkinlik? Bugünkü kılavuzlar, özellikle alt ekstremite için yüksek yoğunlukta sürekli egzersizi önermektedir. Ancak bir çalışmada, haftada5 gün yüksek yoğunlukta 45 dk. egzersiz sonucu 19 olgunun bu eforu tolere edememesi nedeniyle çalışmadan çıkmış olması alternatif egzersiz programlarını düşündürmüştür. Nici AJRCCM 2006;173:1390

Pulmoner Rehabilitasyon Süresi Kısa dönem ayaktan programlar 4-78 hafta Genellikle 8-12 hafta 4 hafta yetersiz Kısa süreli yoğun programlar (20 seans 3-4 hafta) da etkili Uzun programlar, daha uzun süren egzersiz etkisi yaratabiliyorlar

Sıklık KOAH’da haftada 2 yeterli değil Optimal yarar sağlanması için KOAH’lı olgularda haftada en az 3 kez ve düzenli gözetimli egzersiz seansı gereklidir. Gözetimli egzersizin alternatifi var mı? ACSM position paper Med Sci Sports Exerc. 1998;30:975-91 Ringbaek TJ et al Respir Med. 2000;94:150-4

EÜTF Pulmoner Rehabilitasyon Programı 8 hafta, 2 kez/haftada Eğitim Sekresyon atılım teknikleri Kontrollü nefes teknikleri -diyafragmatik -büzük dudak solunumu -solunum kontrolü Isınma, endurans, güçlendirme, soğuma, gevşeme egzersizleri

Rehabilitasyon ve kontrol grubunun ortalama yürüme mesafesi (m) Rehabilitasyon ve kontrol grubunun ortalama MRC skorları

Rehabilitasyon ve kontrol grubunun ortalama shuttle mesafesi (m)

Rehabilitasyon ve kontrol grubundaki SGRQ, ortalama değişimleri Rehabilitasyon ve kontrol grubunun başlangıç ve 2 ay sonraki SF-36 anketi ortalama değişimleri * * * * * * * *

SONUÇ Periferik kaslarda ortaya çıkan sonuçlar KOAH’ın en önemli sistemik etkilerindendir. Periferik kas disfonksiyonu KOAH’da sıktır ve egzersiz kapasitesi ile yaşam kalitesinde önemli etkileri vardır. KOAH’daki periferik kas disfonksiyonunun tedavisinde, aerobik ve güçlendirme egzersizlerinin kombinasyonu yararlı