Aciller Prof. Dr. Alev GÜRGÜN Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları AD 2015 Obstrüktif Havayolu Hastalıkları’nda Tedavi Astım ve KOAH Tedavisi Aciller Prof. Dr. Alev GÜRGÜN Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları AD 2015

Astımda Tedavi Prensipleri Hiç tedavi almamış olguda başlangıç tedavi astım ağırlığına göre, Tedavi altındaki olguda ise astım kontrolüne göre düzenlenmelidir. Minimal gündüz semptomu Aktivite kısıtlaması yok Gece semptomu yok Minimal kurtarıcı ilaç gereksinimi Normal akciğer fonksiyonları Atak yok

OLGU 25 yaşında erkek hasta Daha önce tanı almamış, göğüs hastalıkları polikliniğine ilk başvuru, Son iki aydır haftada en az 3 kez öksürük ve dispne atağı oluyor, En az 3 gece öksürük nedeniyle uykudan uyanıyor, Defalarca antitüssif ve antibiyotik kullanmış,fayda görmemiş Sigara içmiyor, çocuklukta sık SYE öyküsü var Her ÜSYE sonrası öksürük tanımlıyor Annesinde ve kız kardeşinde astım var

FİZİK BAKI ve LABORATUVAR Obez Bilateral ronküs Derin inspirasyonla öksürük Akciğer filmi :Normal FEV1:% 65  PEF 40% Reverzibilite : 350 ml Prick testler: Çayır poleni (+)

HİÇ TEDAVİ ALMAMIŞ HASTADA- ASTIM AĞIRLIĞI Semptomlar Noktürnal FEV1 veya PEF Hafif intermitan < Haftada 1 Ataklar dışında asemptomatik, normal PEF ≤ Ayda 2 Beklenenin ≥ % 80 Değişkenlik < % 20 Hafif persistan > Haftada 1 Ancak her gün değil > Ayda 2 Beklenenin ≥ % 80’i Değişkenlik % 20 - 30 Orta persistan Her gün Fiziksel aktivitede etkilenme > Haftada 1 Beklenenin % 60 – 80’i Değişkenlik > % 30 Ağır persistan Sürekli Günlük aktivitede kısıtlanma Sık Beklenenin ≤ % 60’ı Değişkenlik > % 30

TEDAVİ BASAMAKLARI GINA 2006 Kontrol edici ilaç seçenekleri Basamak 1 AZALT ARTTIR Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü Gerektiğinde 2 Gerektiğinde 2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS + LABA Orta-yüksek doz IKS+ LABA Oral steroid LTRA Orta doz IKS Anti-IgE Düşük doz IKS + LTRA Teofilin + Teofilin GINA 2006

Bu olguyu nasıl tedavi ederim ?

Daha iyi tedaviler biliyorum ……. Kontrol Edici İlaçlar İnhale steroidler Uzun etkili beta-2 agonistler Lökotrien reseptör antagonistleri Uzun etkili teofilin Anti IgE Sistemik steroidler Semptom Giderici İlaçlar Hızlı etkili beta-2 agonistler Teofilinler (kısa oral ve i.v. formları) Antikolinerjikler Sistemik steroidler

İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları İLAÇ Düşük Doz (μg) Orta Doz Yüksek Doz (μg) Beklametazon dipropionat(CFC) 250-500 500-1000 1000-2000 Beklametazon dipropionat(HFA) 100-200 200-400 400-800 Budesonid 800-1600 Flutikazon propionat 100-250 Siklesonid 80-160 160-320 320-1280 Mometazon 200 400 800

Beklametazon dipropionat(HFA) İnhalasyon tedavisini Düşük Doz İKS+LABA Rp) 1) Symbicort Turbuhaler 160/4.5 µg S: 2x1 Veya 2) Seretide 100 µg Diskus S: 2X1 3) Respiro İnhaler S: 2x1 İLAÇ Düşük Doz (μg) Budesonid 200-400 Flutikazon propionat 100-250 Beklametazon dipropionat(HFA) 100-200 LTRA Zespira/ Clast/ Singulair / Notta / Onceair / Airfix 10 mg tab DIB (Bir) S: 1X1 (akşam) İnhalasyon tedavisini kullanamıyor , yan etki

İnhalasyon tedavisini Orta Doz İKS Rp) 1) Symbicort Turbuhaler 160/4.5 µg S: 2x2 Veya 2) Seretide 250 µg Diskus S: 2X1 İlaç Orta doz Beclomethasone Dip.(HFA) 200-400 Budesonide 400-800 Fluticasone 250-500 LTRA Zespira/ Clast/ Singulair / Notta / Onceair / Airfix 10 mg tab DIB (Bir) S: 1X1 (akşam) İnhalasyon tedavisini kullanamıyor , yan etki

Kombinasyon Preparatları 1. Diskus: Fluticasone + Salmeterol (50 µg) Seretide Diskus 100, 250, 500 µg (2x1) 2. Turbuhaler: Budesonid/Formoterol Symbicort Turbuhaler 160/4.5  2x2 Forte 320/9  2x1 3. Ölçülü doz inhaler: 25/250 µg Salmeterol/ Flutikazon (Respiro İnhaler 2x1 ) 100/6 µg Budesonid/Formoterol (Foster İnhaler 2x2) 4. İnhaler Kapsül: Formoterol/Budesonid 12 µg/400 µg 2x1 Ventofor Combi Foradil Combi 5. Sanohaler: Salmeterol+ Fluticasone (50/500 µg) Cyplos Sanohaler 2x1 100/6 Foster

OLGU Son 6 yıldır yıl boyu süren nezle, burun tıkanıklığı, post-nazal akıntı, nefes darlığı, hırıltılı solunum ve öksürük Ev tozu ile temas, yoğun kokular ve efor nefes darlığını etkiliyor Aspirin kullanamıyor Premenstrüel dönemde nefes darlığı artıyor Reflüsü var 36Y, Kadın, ev hanımı,25 yıldır Rize’de yaşıyor Hergün nefes darlığı İlk kez 24 yaşında astım atağı 3 yıl immunoterapi (herşeye allerjik) Yarar görmemiş

FİZİK BAKI VE LABORATUVAR ORTA PERSİSTAN ASTIM KONTROL ALTINDA DEĞİL PERENNİYAL RİNOSİNÜZİT Nazal mukozalar ödemli, pasaj dar ve post-seröz akıntı mevcut. Bilateral yaygın ronküsler Akciğer grafisi: Normal Waters grafisi:Maksiller sinüs mukozalarında bilateral kalınlaşma Prick Testi:Ev tozu akarı ve hamam böceği + Total Ig E: 562.4 IU/ml FEV1 = % 66 REVERZİBİLİTE= % 54 (POZİTİF)

(herhangi biri/ hafta) < %80 veya kendi en iyisi KONTROL KAVRAMI Özellikler Tam Kontrol (hepsi olmalı) Kısmi Kontrol (herhangi biri/ hafta) Kontrolsüz Gün içi semptom Haftada ≤2 kez yada YOK Haftada 2’den fazla Gece uyanma YOK Varsa Aktivite kısıtlaması Rahatlatıcı gereksinimi FEV1 ya da PEF Normal < %80 veya kendi en iyisi Alevlenme 1 veya fazla/yıl Haftada 1 kez Anket ya da testler AKT= 25 AKT= 20-24 AKT ≤ 19 Bir haftada kısmen kontrol altındaki astımdaki 3 veya daha fazla özelliğin bulunması

Kontrol Bazlı Tedavi Döngüsü GINA 2014 Semptomlar Ataklar Yan etkiler Hasta memnuniyeti Akciğer fonksiyonu Tanı Semptom kontrolü & risk faktörleri (akciğer fonksiyonları dahil) İnhalasyon tekniği & uyum Hastanın tercihi Astım ilaçları Non farmakolojik stratejiler Değişebilen risk faktörlerinin tedavisi Yanıtın gözden geçirilmesi Değerlendirme Tedavinin düzenlenmesi YENİ!

Basamak 1 – Gereğinde inhale kısa etkili beta2 agonist (SABA) YENİ! Basamak 2 – Düşük doz kontrol edici + gereğinde SABA Basamak 3 – Bir veya daha fazla kontrol edici+gereğinde SABA veya kurtarıcı Basamak 4 – İki veya daha fazla kontrol edici + gereğinde inhale kurtarıcı GINA 2014, Box 3-5, Step 1

AĞIR ASTIMSA -5. BASAMAK

Çok huzursuz /Konfüzyon Torakoabdominal paradoks sol. ASTIMDA ATAK AĞIRLIĞI HAFİF ORTA AĞIR HAYATI TEHDİT EDEN Konuşma Cümleler Kısa cümleler Kelimeler Bilinç Huzursuz olabilir Çoğunlukla huzursuz Çok huzursuz /Konfüzyon Solunum hızı Artmış >30/dk Yardımcı solunum kasları Genellikle YOK Genellikle VAR Torakoabdominal paradoks sol. Hışıltılı solunum Ekspirasyon sonunda Belirgin Sessiz akciğer Nabız <100/dak 100-120/dak >120 dak Bradikardi PEF >%80 %60-80 <%60 SaO2 >%95 %95-91 <%91 PaCO2 <45 mmHg >45 mmHg ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbations, 2009

ACİLDE ASTIM ATAK TEDAVİSİ İlk Tedavi: Oksijen (SaO2> %90 tutacak biçimde) İnhale kısa etkili β2 agonist (SABA), ilk 1 st içinde 20 dk ara ile 4-8 puf 1 saat sonra değerlendirme (FM, PEF, SaO2 ve gerekirse diğer testler) Orta Atak : PEF :%60-80 beklenen/kendi en iyi değeri FM: orta düzeyde yakınmalar, yardımcı solunum kasları kullanımı Tedavi: Oksijen SABA ve inhale antikolinerjik (4-8 puf /nebül) saat başı Oral steroid ( 0.5 mg/kg) Ciddi Atak : PEF : < %60 beklenen/kendi en iyi değeri Ölümcül atak riski taşıyor FM: ciddi yakınmalar, retraksiyonlar İlk tedaviye yanıtsızlık Tedavi: Oksijen SABA ve inhale antikolinerjik ( 20dk. Bir nebül ) Sistemik steroid (1-2 mg/kg) İv magnezyum, teofilin infüzyonu 1-2 saat sonra değerlendirme İYİ YANIT KISMİ YANIT YANITSIZ Evde Tedavi Hastaneye yatır Yoğun Bakıma Yatır

Astım Atak Tedavisi İlk Tedavi: Oksijen ( Sa O2 > % 90 olacak şekilde) 1 saat içinde kısa etkili Beta 2  20 dk. ara ile 2-4 puff Sistemik Steroid : Ortalama 40 mg/gün Prednizolon Sedasyon Kontrendike ! Nebülizasyon: Salbutamol (Ventolin Nebül) 2,5-5 mg Teofilinden önce !!! İpratropium + Salbutamol (Combivent) : 20-30 dk aralıklarla tekrarlanabilir IV teofilin, 6 mg/kg 30 dakikadan uzun sürede infüzyonla verildikten sonra 0.5-0.9mg/kg/saat idame dozu ile infüzyon

KOAH KOAH

GOLD TEDAVİ REHBERİ 2010 ESKİ ! I: Hafif II: Orta III: Ağır IV: Çok Ağır FEV1/FVC < %70 FEV1 ≥ %80 beklenen %50 ≤ FEV1 ≤ %80 beklenen %30 ≤ FEV1 ≤ %50 beklenen FEV1 < %30 ya da FEV1 <%50 beklenen ve kronik solunum yetmezliği ya da sağ kalp yetmezliği Tekrarlayan ataklar varlığında İKS ± teofilin Kronik solunum yetmezliği varsa USOT Cerrahi tedavi değerlendirilmesi Risk faktörlerinden kaçınma, influenza aşısı FEV1 < %40 ve/veya 65 yaş üzeri olgularda pnömokok aşısı Gerektiğinde kısa etkili bronkodilatatörler Pulmoner Rehabilitasyon Semptomları kısa etkili bronkodilatatörler ile kontrol altına alınamayanlarda bir veya daha fazla uzun etkili bronkodilatatörle düzenli tedavi başlanması ESKİ !

KOAH’ta Bileşik Değerlendirme YENİ! 1 veya daha fazla hastaneye yatış ta yüksek risk göstergesidir (Yani D grubu) Bu nedenle GOLD 2011 ile spirometrik anormalliklerin yanı sıra hastaların semptomlarının şiddeti ve alevlenme sayısı ile risklere dayalı yeni bir değerlendirme sistemi geliştirilmiş ve bu sisteme yönelik olarak hastaları gruplara ayıran yeni bir sınıflandırma sistemi oluşturulmuştur. Tedavi algoritması da bu sınıflandırmaya yönelik olarak gruplandırılmıştır. Böylece KOAH tedavisi sadece semptomları azaltmaya yönelik girişimlerle sınırlı kalmayıp aynı zamanda gelecekte oluşabilecek riskleri önlemeye yönelik çabaları da içerecektir. Yeni tedavi algoritmasının getirdiği önemli bir yenilik de tedavi seçeneklerinin hasta merkezli olarak hastanın ihtiyaçlarına göre ayarlanabilmesidir. Bu kare dikey olarak ikiye bölünmekte, sol tarafta semptomu az olan hastalar sağ tarafta çok daha semptomatik hastalar yer almaktadır. Sınır, bu iki taraf arasında mMRC skorunun 2 veya daha fazla olması veya CAT skorunun 10 veya daha fazla olmasıdır. Ayrıca, kare yatay bir çizgi ile ikiye bölünmektedir. Sol tarafta hava akımı kısıtlanması yer almakta ve çok hafiften çok şiddetliye doğru gitmektedir. Sağ tarafta bir önceki yıl geçirilen alevlenme öyküsü bulunmaktadır. Yatay çizginin altında düşük risk, üstünde ise yüksek risk gösterilmektedir. Spirometri klasifikasyonunda yüksek dereceler bulunması veya alevlenmelerin varlığının fazla olması yüksek riski göstermektedir. Buna bağlı olarak A, B, C ve D denen 4 kategori oluşturulmuştur. Örneğin A grubuna girenler en iyi hastalardır, semptom azdır ve düşük risklidir. Spirometrik eski değerlendirmeye göre GOLD 1 ve 2 hastaların önemli bir kısmını içerir. Semptomatik tedavileri daha kolay ve prognoz iyidir. Tam tersine, D grubundaki hastalar en kötü durumdakilerdir. Semptom ve komplikasyon daha çoktur ve risk yüksektir. Bu hastalar semptomatik olup önceden spirometrik olarak GOLD 3 veya 4 hastaları veya yılda 2 ya da daha fazla alevlenme geçiren hastaları kapsar. B grubu hastalar yine daha çok semptomu olan ancak daha düflük riskli hasta grubunu kapsar. Spirometre ile klasifikasyonda alt gruptad›rlar. Alevlenmeler olmaz veya çok az olur. Semptomlar A grubuna göre daha fazladır ve yaşam kalitesi daha kötüdür. C grubu hastalarda yüksek risk bulunur. Semptomlar daha azdır. Spirometrik GOLD klasifikasyonu 3 veya 4'dür. Yıllık alevlenme sayısı 2 ya da fazladır. Ancak yaşam kalitesi nispeten iyi korunmaktadır.  

Örnek Olgu FEV 1: % 45, mMRC:3, Son 1 yılda alevlenme:3 Semptom Değerlendirme: Daha fazla semptomu var  Bu nedenle grup B ya da D Spirometrik Değerlendirme: GOLD Evre 3, ancak yılda 3 alevlenme ‘Yüksek Risk’ ve bu nedenle  D Nefes darlığım nedeniyle düz yolda kendi yaşıtlarıma göre daha yavaş yürümek ya da ara ara durup dinlenmek zorunda kalıyorum

Stabil KOAH Tedavisi Farmakolojik Tedavi Yıllık Alevlenme Riski > 2 1 mMRC 0-1 CAT < 10 GOLD 4 mMRC > 2 CAT > 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 A B D C Kısa etkili antikolinerjik veya Kısa etkili β2 agonist Uzun etkili antikolinerjik Uzun etkili beta-2 agonist İnhale kortikosteroid + uzun etkili beta-2 agonist ve/veya

KOAH Tedavisinde Kullanılan İlaçlar GOLD 2014 Update Beta2-agonistler Kısa etkili beta2-agonistler (SABA) (gereğinde) Uzun etkili beta2-agonistler (LABA) Antikolinerjikler Kısa etkili antikolinerjikler (SAMA) Uzun etkili antikolinerjikler (LAMA) Uzun etkili beta2-agonist + inhale kortikosteroid kombinasyonu (LABA +İKS) Alevlenmelerde: Kısa etkili beta2-agonist + antikolinerjik kombinasyonu Metilksantin grubu ilaçlar (Teofilin) Sistemik kortikosteroidler

AĞIR ve ÇOK AĞIR KOAH FARMAKOLOJİK NON-FARMAKOLOJİK Spiriva handihaler 18 1X1 VE /VEYA Symbicort 320/9 µg Turbuhaler 2x1 Seretide Diskus 500 µg 2x1 Foradil-Combi 400 µg 2X1 Respiro 25/250 µg 2X1 Cyplos Sanohaler 50/500 µg 2x1 Ventolin İnhaler gereğinde Uzun Süreli O2 Tedavisi PaO2<55 mmHg veya SaO2 < %88 PaO2 <55 - 60 mmHg ve/veya SaO2 < %89 ancak aşağıdakilerden biri (+): Pulmoner hipertansiyon Polisitemi (hematokrit > % 55) Periferik ödem Kalp yetersizliği

Stabil KOAH Tedavisi (Non-Farmakolojik Tedavi) (GOLD 2014) Hasta Ana Tedavi Öneri Lokal Uzlaşı Raporlarına göre A Sigara Bıraktırma Tedavileri (farmakolojik tedavi ile) Fiziksel aktivite Grip ve Pnömokok aşısı B, C, D Pulmoner rehabilitasyon Fiziksel aktivite GOLD Strategy Document 2014(http://www.goldcopd.org/)

KOAH Alevlenme Bronkodilatatör Tedavi Önceden kullanmakta olduğu Kısa etkili Beta2 (SABA) dozu ve sıklığı arttırılır Semptomlara göre kısa etkili antikolinerjik (İpratropium Bromür) eklenir ya da Önceden uzun etkili bronkodilatatör almıyorsa eklenebilir İnhaler İle: Salbutamol , Terbutalin Ventolin İnhaler 6-8 sıkım /1.5-2 saat Nebulizatör İle: Salbutamol 2.5 mg/2.5ml 4-6 saatte 1 kez Ventolin Nebül Salbutamol/İpratropium 2.5mg/0.50 mg Combivent Nebül 4x1, 6x1

Sistemik Kortikosteroid FEV1 de düzelme Hastanede kalış süresinde Semptomlarda daha hızlı düzelme, arteriyel hipokseimiyi düzeltiyor (Kanıt A) Metil Prednizolon 40 mg/gün, 5 gün (Prednol 16 mg tab ) Oral / parenteral tedavilerde etkinlik farkı yok

KOAH Alevlenmede Antibiyotik Seçimi Grup Alevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler İlk seçenek oral antibiyotikler1 Diğer seçenekler1 Parenteral tedavi seçenekleri A Hafif ve basit alevlenme (solunum yetmezliği ve ciddi obstrüksiyon yok, eşlik eden komorbidite yok, son yıl içinde üç ya da daha az alevlenme, son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı yok) H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis C. pneumoniae2 Viruslar Amoksisilin 3 Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü 2. kuşak sefalosporinler 4 Makrolidler 2 5 B Orta-ağır şiddette, komplike alevlenme (tedavi başarısızlığı için risk faktörü var – Tablo 2; P.aeruginosa için risk faktörü yok – Tablo 3) Grup A bakteriler Beta-laktamaz üreten bakteriler Enterik Gram (-) bakteriler (K. pneumoniae, E. coli vb) Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü veya 2. ve 3. kuşak sefalosporinler6 Solunum yolu etkenlerine etkili florokinolonlar (gemifloksasin, levofloksasin, moksifloksasin) 7 2. ve 3. kuşak sefalosporinler Solunum florokinolonları C Ağır şiddette, ve Pseudomonas riski taşıyan alevlenme (Tablo 3) Grup B bakteriler P. aeruginosa ESBL(+) EGNB P. aeruginosa’ ya etkili florokinolon 8 (siprofloksasin) P. aeruginosa’ ya etkili florokinolon (siprofloksasin)8 P. aeruginosa’ ya etkili beta-laktam antibiyotikler8

Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları AD KOAH alevlenme J 44.1 Rp) 1. Augmentin 625 veya 1 gr. BID 10 tab S: 2X1 Ya da Aksef 500 mg 10 tab 2) NAC 600 20 Efervesan tab S: 1X1 (suda eritilerek) Yarar ?

Astım ve KOAH Astım , KOAH Overlap Sendrom (AKOS) Astım KOAH YENİ! . Kısmen reverzibilite . Eozinofilik inflamasyon Astım-KOAH Overlap Sendromu (AKOS)- GINA&GOLD 2014 Astım-KOAH Overlap Sendromu (AKOS), genellikle astımla ilişkili ve genellikle KOAH’la ilişkili özellikler taşıyan, kronik havayolu kısıtlanması ile karakterizedir AKOS, hem astım hem KOAH özelliklerini taşıyan olguları tanımlar .. Astım KOAH Astım ve KOAH . İleri yaş . Erişkin başlangıç . Sigara . Tam reverzibl değil İKS+LABA+LAMA

TÜRK Tabipler Birliği'nden Gına Geldi Kampanyası TÜRK Tabipler Birliği Uzmanlık Öğrencileri ve Genç Uzmanlar Komisyonu üyeleri, çalışma koşullarının zorluklarına dikkat çekmek için ülke genelinde 'Gına Geldi' adlı kampanya başlattı

Sizler bizim ve bu ülkenin GELECEĞİSİNİZ ! Gençler! cesaretimizi takviye ve idame ettiren sizlersiniz. Siz, almakta olduğunuz eğitim ve bilgi ile insanlık ve medeniyetin, vatan sevgisinin, düşünce özgürlüğünün en kıymetli örneği olacaksınız. Yükselen yeni kuşak, gelecek sizsiniz.