Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinde Noninvaziv Ventilasyon Doç.Dr. Akın Kaya

+

Solunum Yetmezliği Parankimal Hastalık (akciğer hasarı) Vasküler hastalıklar ARDS Pulmoner ödem Fibrozis KOAH Ventilatuvar hastalık (pompa fonk. bzk.) KOAH CNS hastalıkları Spinal kord hastalıkları Nöral hastalıklar Müsküler hastalıklar Göğüs kafesi deformiteleri Tüberküloz sekelli hasta sıklıkla her iki kategoriye de dahildir.

Solunum Yetmezliği Parankimal hastalık Ventilatuvar hastalık Primer olarak gaz değişimi etkilenir Hipoksemi belirgindir Hipoksinin sebebi V/Q bozukluğudur. Ventilatuvar hastalık Primer olarak ventilasyon etkilenir Hiperkapni belirgindir İleri evrelerde klinik olarak önemli hipoksi olur. Hipoksemik Sol. Yetm. Hiperkapnik Sol. Yetm.

Sedativler Uyku Kronik hastalık Bronş obstrüksiyonu Mekanik problemler SOLUNUM MERKEZİ Sedativler Uyku Kronik hastalık KAPASİTE İŞ YÜKÜ Bronş obstrüksiyonu Intrinsik PEEP artışı Üst hava yolları Sıvı birikmesi Mekanik problemler Hipoksemi, hiperkapni, Asidozis Malnütrisyon Steroidler

Hiperkapnik solunum yetmezliği PaCO2’nin 45 mmHg’dan yüksek VE pH’nın 7,35’in altında olması Pekçok KOAH hastası PaCO2’nin 50-60 mmHg (7-8 kPa)’lık seviyelerine mükemmel uyum sağlamıştır

Akut hiperkapnik SY Ventilatuvar hastalıklar CNS hastalıkları enfeksiyon, travma, zehirlenmeler Spinal kord hastalıkları Amiyotrofik lateral skleroz Nöral hastalıklar Müsküler hastalıklar Myastenia Gravis Gullian Barre hastalığı Göğüs kafesi deformiteleri Kifoskolyoz Sternum anomalileri (P. ekskavatum, karinatus)

NİV’nin kanıt derecesine göre kullanım alanları Leishing T. et al. AJRCCM, 2003

KOAH’da solunum mekaniği

KOAH NİV consensus conferences. AJRCCM 2001;163:283-91

KOAH akut atağında NİV

KOAH akut atağında NİV

KOAH ve NIMV Vital bulgular ve dispne skorlarında düzelme Hastaların %58-93’ünde ETI önleme Mortalite, morbidite, yoğun bakım ünitesinde ve hastane kalış süresinde azalma Bu hastalarda uzun yıllar invaziv mekanik ventilasyon kullanımı gündemdeyken son yıllarda bu noninvaziv mekanik ventilasyona doğru kaymıştır

67 Y, KOAH’lı hasta akut solunum yetmezliği ile YBU’ne alındı. SS 30/dk, Yardımcı solunum kas kullanımı(+), taşikardi, terleme PaO2:64 mmHg(FiO2 %40), PaCO2: 65mmHg, pH:7.28 Hastanın şuuru açık, koopere, hemodinami stable

Uygun Tedavi Yaklaşımı ? 1. Monitorizasyon, standart medikal Td ( BD, Steroid, Antb) 2. Entübasyon-Kontrollü MV+Med Ted 3. Noninvasiv Mekanik Ventilasyon+ Med Ted

NIMV endikasyonları Akut Hiperkapnik solunum yetersizliği Akut solunum sıkıntısı bulgu ve belirtileri Orta-ciddi dispne Dakika solunum sayısı > 24, paradoks solunum ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması Gaz değişim anormalliklerin gözlenmesi PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35

62 Y, KOAH’lı hasta YBU’ne Akut SY atağı ile yatırıldı Hastada artmış solunum çabası, taşikardi + Konfusyon PaO2: 50 mmHg(FiO2 50%) PaCO2: 98 mmHg pH: 7.11

Uygun tedavi? 1. Standar ted+ monitorizasyon 2. Entübasyon+ Kontrollü MV+ stan Ted. 3. NIMV + Stan Ted.

NPPV’nin başarısını etkileyen faktörler İyi nörolojik statü Kooperasyon Hasta başvurduğunda düşük asidoz ve hiperkapni Düşük APACHE II skoru İntakt ÜSY Pnömoni olmaması Kontrol edilebilir sekresyon İlk 2 saatte tedaviye yanıt veren hastalar

Ne Zaman Yoğun Bakım Ünitesi Ciddi solunum Yetmezliği Başka organ yetmezliği varlığı Entübasyon olasılığının değerlendirilmesi NİV’un başarı olasılığı:ciddi asidoz, ciddi hiperkapni, koma,konfüzyon,orofasyal anormallik, ilk 1-2 saatte pH veya PCO2’de düzelmenin az olması

NIMV-monitörizasyon Arter kan gazı (pH, PaCO2) Oksijen satürasyonu Vital bulgular (TA, nabız, solunum sayısı, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, bilinç durumu, siyanoz) Maskeden hava kaçağı Hastanın sekresyonlarını çıkarabilmesi

KOAH hastalarını NPPV’den ayırma (WEANING) Stabil vital bulgular RR < 24-28 (başlangıç RR’a bağlı olarak) FiO2 < 50% ve EPAP < 5 cmH2O iken  SaO2 > 90% ve PaCO2 olağan düzeylerinde Hızlı Weaning  NPPV’i sonlandır, yakın monitorizasyon, sorun olmadıkça kapalı tut başlama kriterlere uyduğunda tekrar başla Yavaş Weaning  IPAP’ı 2 saatte bir 2-3 cmH2O azaltarak yakından izle

Meta-analysis (n=8) KOAH, PaCO2>45 mmHg NIV sonucunda Mortalite azalır (RR 0.41; 95% CI 0.26, 0.64), ETI azalır (RR 0.42; 95%CI 0.31, 0.59) İlk bir saat içindeki iyileşme pH (WMD 0.03; 95%CI 0.02, 0.04), PaCO2 (WMD -3 mmHg; 95%CI -0.78-0.03), RR (WMD –3.08 bpm; 95%CI –4.26, -1.89). Tedavi ile ilgili komplikasyonlar (RR 0.32; 95%CI 0.18, 0.56) ve, NİV ile hastanede kalış süresi (WMD –3.24 days; 95%CI –4.42, -2.06) Lightowler, Elliott, Wedzicha & Ram BMJ 2003; 326:185

International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Int Care Med 2001:27;166-78 KOAH akut atağı ile gelen ve hızla kliniği kötüleşen hastalarda, gaz değişiminin düzelmesi, solunum işinin azaltılması ve entübasyon ihtiyacının azaltılması için NİV mutlaka düşünülmeli. [A] Hiperkapnik solunum yetmezliklerinde YB ve YB dışı hastalardaki karşılaştırma için RCT’lara ihtiyaç vardır.

NİV kontrendikasyonları

Diğer hiperkapnik hastalıklarda NİV kullanımı

BTS rehberi Bronşektazi akut atağına bağlı respiratuvar asidozu (pH<7.35) olan hastalarda NİV denenebilir, fakat sekresyonların fazlalığı etkinliğini azaltabilir. Rutin olarak kullanılmamalı. [C] Nöromüsküler hastalıklar veya göğüs duvarı problemlerinden dolayı (obesite-hipoventilasyon da dahil) gelişen akut solunum yetmezliklerinde NİV kullanılmalıdır. [C] Thorax 2002;57:192-211

CF/bronşektazi hastalarında problemler Balgam temizleme Nemlendirme Nebülize ilaç vermek Pnömotoraks

Nöromüsküler hastalıklardaki NİV’de Yüksek oranda hemşire desteği gerekir, Yoğun fizyoterapi ve öksürük eğitimi gerekir, Bulber problemler olabilir, Kardiyomiyopati eşlik edebilir Beslenme problemleri vardır,

Göğüs duvarı hastalıklarında Yüksek riskli asemptomatik VT < 1-1.5 lt Ergenlikten önce gelişmiş 4-5. dekattan sonra Anormal noktürnal AKG değeri ve semptomları olanlar PaCO2 >45 mmHg veya 5 dk’dan fazla SpO2 <%80 ise

Obesite hipoventilasyon sendromu: Overlap sendromu: KOAH ve OSA (Flenley DC) BiPAP kullanılmalıdır Obesite hipoventilasyon sendromu: PaO2 < 70mmHg, PaCO2 > 45mmHg, BMI >30 ve ek kronik AC hastalığı yok.

Pratik yaklaşım Ventilatör (YB tipi, NİV ventilatörü) Maske (yüz – oronazal) Bağlantılar (en az 4 bağlı) Nemlendirici seçimi (ısıtıcılı) Hastanın ikna edilmesi Katılımının sağlanması

Ventilatör seçimi

Ventilatör seçimi

Ventilatör seçimi Tanıya Alttaki patofizyolojiye Hastanın bağımlılığının derecesi Hastanın ve yakınlarının kabiliyeti Bağımsızlığı Beklediği fayda Kişisel tercihler Yaş Uyum durumu Güvenlik ihtiyaçları (alarm, monitörizasyon) Sosyal güvencenin (bütçenin) tercihi Lokal tecrübeler Servis ve sarf malzeme desteği

Ventilatör ayarları Başlangıç ayarları Ayar değişikliği Konfor için: EPAP: 4-5 cmH2O IPAP: 8-12 cmH2O Aradaki fark PS: 7-16 cmH2O Ayar değişikliği EPAP birer birer (SpO2’ye göre) IPAP ikişer ikişer (TV ve PaCO2’ye göre) Konfor için: Rise time: 0.1 sn İnspiryum zamanı: <1.0 sn. Oksijenasyon: SpO2: 90-92 olmalı

Nasıl başlamalı? Hasta 45o oturur pozisyonda, Maske yavaşça yüze oturtulur Kafa bantları sabitlenir Alarmlar kapatılır Düşük basınçla başlanır, Ayarlar yapılır (EPAP, IPAP, tetiklemeler, mod, FiO2, rise time, Ti) Kaçak kontrol edilir, Hasta – ventilatör uyumuna bakılır Hasta gözlenir. Soru sorulur (basınç?, hava miktarı?, zaman?, hızı?

Yan etki ve komplikasyonlar hava kaçağı, bası yaraları, üst solunum yollarında kuruma - akıntı, konjonktiva irritasyonu, kulak ve sinüs ağrıları, aerofaji,