Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 2 Nisan 2015 Perşembe Ar. Gör. Dr. Burcum Büyükuysal

ÇOCUK HEMATOLOJİ BİLİM DALI SABAH VAKASI ÇOCUK HEMATOLOJİ BİLİM DALI

Y.A ; 16 yaş kız hasta, Şikayet: Karın ağrısı, kaında şişlik, gözlerde sararma, bacaklarda şişlik Hikaye: Yaklaşık iki ay önce prekürsör B-ALL tanısı alan hasta iki günlük tümör lizis ve replasman tedavilerinin ardından ALLIC 2009 protokolüne göre kemoterapisi başlandı.

TEDAVİNİN 18. GÜNÜNDE Sarılık Karın ağrısı Bacaklarda ödem Karında şişlik

FİZİK MUAYENE SS : 24/dk KTA : 108/dk V. Isısı : 37 ̊̊̊C TA : 110/75 mmHg Boy : 152 cm (25-50p) Tartı : 49 kg (25-50p) GD : İyi, bilinç açık, koopere Cilt : İkterik Baş-boyun : Doğal Göz : Bilat. Işık ref+/+, subikter+ KBB : Doğal

FİZİK MUAYENE KVS : Kalp sesleri ritmik. S1, S2 doğal, S3 yok. SS : Toraks yapısı simetrik, deformite yok. Dinlemekle bilateral solunum sesleri doğal. GİS : Batın distandü, yaygın hassasiyet mevcut. 3-4 cm hepatomegali; splenomegali yok NMS : Doğal. Ekstremiteler : Pretibial ödemi mevcut.

Üre: 15 mg/dL, Kreatinin: 0.32 mg/dL, T. bilirubin: 11,3 mg/dL, D. bilirubin: 7,8 mg/dL, AST: 220 U/L, ALT: 553 U/L, GGT: 448 U/L, LDH 337 U/L, T.protein: 5 g/dL, Alb: 3 g/dL, Na: 129 mEq/L, K: 4,3 mEq/L, Ca: 8,7 mg/dL, Mg: 2,1 mg/dL P: 5,1 mg/dL Ürik asit: 3,5 mg/dL CRP: 0.1 mg/L idi. WBC: 441/mm³ Nötrofil: 315/mm³ Hb: 9,9 g/dL Hct: 29% MCV: 83/fL Plt: 147.000/mm³ PT: 12,4 sn, PTT: 25,3 sn, INR: 0,96

BATIN USG Hepatomegali, Hepatosteatoz, Dilate bağırsak ansları, Asit

PATOLOJİK BELİRTİ VE BULGULAR 16 yaş kız hasta Akut lenfoblastik lösemi İndüksiyon kemoterapisi(steroid, vinkristin, daunorubisin, L-Asp) Sarılık, karın ağrısı, asit, karın distansiyonu KCFT bozukluğu, hepatomegali Direk hiperbilirubinemi, hipoalbuminemi Hiponatremi Hepatomegali, hepatosteatoz, dilate bağırsak ansları ve asit

Ayırıcı tanı Toksik hepatit Viral hepatit Kolestaz Kolesistit Sepsis

Viral markerlar negatif. (CMV, EBV, Parvo, Hepatit B, C, HIV) Ateş yüksekliği nedeniyle kültür alınarak sefepim başlandı. Destek tedavisi; Sıvı kısıtlaması ve spironolakton Proton pompa inhibitörü Ursodeoksikolik asit (3x250 mg po) ve N-asetil sistein (6x300 mg intravenöz) Hipoalbüminemi nedeniyle albümin infüzyonu İndüksiyon kemoterapisine 28. günde ara verildi.

KLİNİK İZLEM Destek tedavilere rağmen genel durumu giderek bozuldu. Alt ekstremitede ve vulvada ödemi arttı. Kilo artışı oldu. Batın distansiyonu giderek arttı. Gaz gaita çıkışı olmaması üzerine ileus düşünülerek çocuk cerrahisi konsültasyonu istendi. Nazogastrik dekompresyona alındı. Batın USG: İleus ile uyumlu. Takipnesi ve bilinç değişikliği gelişti. Total bil: 18 mg/dl, d. bil: 12 mg/dl, GGT: 1390 U/L Hiponatremi ve hipoalbuminemi devam ediyor. TANI????

TANI VENO-OKLUZİV HASTALIK (Hepatik Sinüzoidal Obstrüksiyon Sendromu)

Hepatik Veno-Okluziv Hastalık (VOH) Hepatik Sinüzoidal Obstrüksiyon Sendromu Ağrılı hepatomegali, Sıvı retansiyonu, Kilo artışı ve Sarılık ile karakterize bir klinik tablodur. İlk kez 1979 yılında allojeneik kök hücre transplantasyonu destekli yüksek doz tedavi sonrası tanımlanmıştır.

VOD için risk faktörleri Allojenik kemik iliği nakli-hazırlık kemoterapisi Kemoterapi ilaçları (busulfan, actinomycin-D, mitramycin, dacarbazine, cytosine arabinoside ve 6-thiogunanin) Azathioprine Karın bölgesine radyoterapi (kemoterapi ile birlikte) Gemtuzumab (Anti-CD33 antikor) Pirolizidin alkaloidi (bitki çaylarını tüketen hastalarda), alkol, oral kontraseptif, toksik yağlar, terbinafin.

Epidemiyoloji Allojenik nakil hastalarında sıklık: %14(%0-62,3) Çocuklarda daha sık Genellikle HKN sonrası ilk 30 günde

KLİNİK Sağ üst kadran ağrısı, Sarılık, Sıvı retansiyonuna bağlı asit, Ağrılı hepatomegali ,

Normal karaciğer glutatyon enzim sistemi, toksik metabolitleri dönüştürerek uzaklaştırır. Toksik metabolitler glutatyonu azaltır, Karaciğerin metabolize edici özelliği kaybolur ve bu metabolitler sinüslerin sentrilobuler bölgesinde birikir. Hepatosit ve sinüzoidal endotel hasarı oluşur.

Patoloji Hepatik sinüzoidal konjesyon, Venül endotelinin hasarlanması, Koagülasyon kaskadı aktivasyonu, Hepatositlerin ayrılması, Fokal hepatoselüler nekroz, Progresif hepatoselüler oklüzyon, Perivenüler fibrozis

LABORATUAR ALT, AST ve ALP artışı Direk hiperbilirubinemi Uzun PT Albuminde düşme

USG Özgün olmayan bulgular Asit, hepatomegali, azalmış hepatik akım veya biliyer dilatasyon (ekstrahepatik biliyer obstrüksiyon veya vasküler yapıların malign infiltrasyonu ayırıcı tanısı) Safra kesesi duvarında kalınlaşmalar Portal sistem Doppler incelemesi: Geç dönemde; Portal kan akımında azalma veya geri kaçış (Tanıdan çok prognoz hakkında bilgi verir.)

Ayırıcı Tanı İlaç toksisitesi, Karaciğerin invazif fungal infeksiyonu, Akut graft versus host hastalığı, Sepsise bağlı kolanjit, Biliyer obstüksiyon, TPN’ye bağlı kolestaz

PROGNOZ Hafif vakalar destek tedavisi ile gerileyebilir; Ancak bunu tedavi öncesi öngörmek mümkün değil. Karaciğer yetmezliği Hepatorenal sendrom Solunum yetmezliği (İnterstisyel pnömonitis veya pulmoner kanama sonucu) Gastrointestinal kanamalar, Konjesif kalp yetmezliği, Multiorgan yetmezliği, ensefalopati Uzun dönemde portal hipertansiyon (nadir)

Destek Tedavisi Sodyum kısıtlaması ve diüretik Hematokrit> %40 Albumin Karaciğere toksik ajanlardan kaçın Enfeksiyonların tedavisi Diüretiklere dirençli hastalarda hemodiyaliz veya sürekli venöz hemofiltrasyon

Defibrotid Domuz barsağından veya inek akciğerineden elde edilir. Adenozin reseptör aktivitesine sahip yeni bir polideoksiribonukleotiddir. Endotelyal yüzeylerde PGE2, PGI2, trombomodulin ve endojen tPA düzeylerini artırmakta, PAI-1 düzeylerini düşürmektedir. Endotele yapışmayı ve lökosit kümeleşmesini azaltır. Antitrombotik, antiiskemik Endotel üzerinde koruyucu etki Antikoagulan özelliğe sahip olmadığından kanama riskine yol açmaz.

KORUNMA N-asetil sistein(yararı kesin değil) Mukolitik ve antioksidan, Bazı protein kinazları inhibe ederek, oksidatif stresin neden olduğu hücre ölümünü azaltabilmektedir. Ursodeoksikolik asit kullanımı yararlı olabilir. Heparin (yararı şüpheli)

Defibrotid başlanabildi. Bu tablo sıklıkla allojenik nakil sırasında, nadiren lösemi hastalarında görülür. Endikasyon dışı onam alınarak Defibrotid başlanabildi. 43. günde 4x500 mg başlandığına 24 saat içinde dramatik düzelme izlendi. Tedavinin 10. gününde; Karın çevresi 15 cm azalma, kilo kaybı 8 kg idi. AST: 47 U/L, ALT: 58 U/L, GGT: 797 U/L, T.bilirubin; 3.1 gr / dl, D.bilirubin; 2.2 gr/ dl, Albümin 4.1 gr / dl, Na: 132 mEq / L, K: 4.1. Hastanın durdurulmuş olan kemoterapisi başlatıldı. Konsolidasyon (Protokol IB) . Port katateri genel anestezi altında yerleştirildi. Tromboz profilaksisine yönelik UFH 100 U/ kg / gün infüzyonu başlatıldı.