Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 23 Ağustos 2013 Cuma Dr. Umay Kiraz Özod

PEDİATRİ SABAH TOPLANTISI OLGU SUNUMU Dr. Umay Özod

A.P. ,5 yaş, 11 aylık erkek hasta

Şikayeti Sık sık olan burun kanamaları

Hikaye 5 aylıkken soluklaşması olan hasta dış merkeze başvurmuş,hemoglobin değerinin düşük gelmesi üzerine çocuk hematolojiye yönlendirilen hastanın yapılan kemik iliği biyopsisi normal olarak saptanmış. Hastanın aylık takiplerinde eritrosit süspansiyonu ihtiyacı oluyormuş. Son 1,5 senedir haftada 2-3 kez olan burun kanamaları sebebiyle trombosit süspansiyonu alan hastanın splenomegalisi ve pansitopenisi olması sebebiyle hastaya 2012 yılında splenektomi yapılmış.

Son 3 senedir tüm vücutta olan kasılmaları IV kalsiyum tedavisi ile düzeliyormuş, hasta çocuk nefrolojisine yönlendirilmiş. Hastaya kalinor, joule, kalsiyum laktat, rocaltrol ve mg tedavisi başlanmış. Hastanın dış merkezdeki ünitesi kapanınca hasta hastanemize başvurmuş.

Özgeçmiş Prenatal:Annenin 4. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor ve USG kontolü mevcut. Oligohidroamnios saptanmış.Annenin geçirdiği hastalık yok. Natal: Urfa’da, miadında,3500 gr,NSD ile doğmuş. Postnatal:Doğar doğmaz ağlamış,morarma yok,küvözde kalma öyküsü yok. Sararması olmamış. Beslenme: 1ay anne sütü almış. Toplam 1 ay anne sütü almış. Devit ve demir takviyesi almış. Büyüme-gelişme: Yürümeye 4 yaşında, konuşmaya 4 yaşındayken başlamış. Aşılar: Aşıları tam Geçirdiği hastalıklar: splenektomi(2012), femur kırığı(2012) Alerji: Bilinen yok.

Soygeçmiş Anne: 32 yaşında, sağ-sağlıklı Baba: 37 yaşında, 8 sene önce brucella enfeksiyonu Anne ve baba teyze çocukları 1.çocuk: in utero ex 2.çocuk: 12y, kız,bilinen bir hastalığı yok 3.çocuk: ex,5 yaşında, çölyak hastalığı 4.çocuk: hastamız 5.çocuk: ex, 2 aylık, bilinmiyor 6.çocuk: 1 yaş,kız, böbrek hastalığı(kalinor kullanıyor) Ailede bilinen bir böbrek hastalığı yok.

Fizik Muayene-1 Boy: 84 cm(<3p) Ateş: 37,1 °C Kilo: 11,9 kg (<3p) Ateş: 37,1 °C Nabız: 110/dk Solunum sayısı: 36/dk Tansiyon: 80/50mmHg

Fizik Muayene-2 Genel durum: iyi,bilinç açık,koopere,oryante. Cilt: Turgor, tonus doğal.İkter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Ödem yok. Baş boyun: Saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik.Konjonktivalar ve skleralar doğal. Gözlerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller hiperemik,tonsiller hipertrofik Kardiyovasküler: S1 S2 doğal, S3 yok, üfürüm yok.KTA 5.interkostal aralıkta Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Sağ akciğer bazalde krepitan ral mevcut, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Gastrointestinal sistem: Batın distandü. Barsak sesleri doğal. Defans, rebound yok. Karaciğer sağ lob 17cm, sol lob 7 cm, splenektomili Genitoüriner sistem: Haricen erkek,anomali yok Nörolojik muayene: bilinç açık,koopere,oryante,kranial sistem muayenesi doğal, kas kuvveti, duyu muayenesi doğal

Ön tanılar ?

25.07.2013 tarihinde çocuk hematoloji tarafından kemik iliği biyopsisi yapılan ve sistin kristalleri görülen hastamız çocuk nefrolojisine yönlendirilmiş. Hastamız sistinozis ön tanısı ile tedavi ve takiplerinin devamı için servisimize yatışı yapıldı.

Plan Vital ve aldığı-çıkardığı takibi Oral KBY diyeti Hemogram, biyokimya, kan gazı, tit takibi Ac grafisi, sol el bilek grafisi PTH, 25-OH D vit, ferritin, folik asit TSH, sT3, sT4, testosteron Göz dibi muayenesi Kalinor, kalsiyum karbonat, joule solusyonu D vit ve rocaltrol

Laboratuvar WBC: 18800/mm3 NEU: 10200/mm3 RBC: 3280/mm3 HGB: 9,81 g/dL HCT: % 29,4 MCV: 89 fL PLT: 34,000/mm3 pH:7,45 HCO3:24,2 pCO2:39,8 BUN:37 mg/dl Cre:0,7 mg/dl Ürik Asit:6,8 mg/dl Glukoz:90 mg/dl Ca:6,6 mg/dl Na:133 mmol/dl K:2,21 mmol/dl Cl:99 mg/dl T.prot:7,3 g/dl Albumin:3,3 g/dl ALT:125 U/L AST:99 U/L ALP:481 T.Bil:0.4 mg/dl D.Bil:0.1 mg/dl

Laboratuvar Demir:182 CK:31 TDBK:223 CK-MB:13 Transferrin Saturasyonu:81,6 Ferritin:9089 Folik Asit:5,98 B12:153 25-OH Dvit:9,4 PTH:299,1 Testosteron:3,4 CK:31 CK-MB:13 TSH:9,62 sT3:2,68 sT4:0,98 Tit: pH:8,5 Dansite:1015 Protein:>650 Glikoz:eser

Göz dibi muayenesi: korneada sistin kristalleri ve retinada pigmentasyon saptanmış Ac grafisinde sağda infiltrasyonlarının olması üzerine Azitromisin 10mg/kg/gün 3 gün verildi. Batın USG: hepatomegali, subhepatik alanda minimal serbest sıvı Tiroid USG: normal sınırlarda tiroid bezi, belirgin patoloji izlenmedi Sol el bilek grafisi:raşitizm ile uyumlu bulundu

KEMİK İLİĞİ BİYOPSİ SONUCU: Rutin Hematoksilen - Eozin ve histokimyasal boyalarda Retikülin lif artışı olan alanlarda yoğun histiyositler içinde izlenmiştir. CD68 ile yapılan immünohistokimyasal çalışmada kristaloidler şeklinde, sitoplazma içinde net olarak izlenmiştir. PAS (-) negatif boyanma izlenmiştir. Morfolojik bulgular sistinozis ön planda olmak üzere metabolik depo hastalığı ile uyumlu olabilir.

Tedavi Hastamıza semptomatik tedavi başladık. Potasyum düşüklüğü için potasyum sitrat, kalsiyum düşüklüğü için kalsiyum karbonat, fosfor düşüklüğü için joule fosfor solusyonu ve tek doz d vitamini ile beraber günaşırı rocaltrol tedavisi başlandı. Hastaya sisteamin ve sisteamin damlası verilmesi planlandı.

SİSTİNOZİS Otozomal resesif geçişli, sistinozin adlı membran taşıyıcı proteindeki defektten(CTNS gen mutasyonu) kaynaklanan lizozomal sistin birikimidir. Prevelansı 1:100.000-1:200.000 3 formu vardır; 1.nefropatik veya klasik infantil tip 2.intermediate tip 3.non-nefropatik veya okuler tip

1. nefropatik ve infantil tip: En sık, 3-6 ay içinde renal ve ekstrarenal semptomlar görülür. 2.intermediate tip: 8 yaşında ortaya çıkar,fankoni sendromu bulguları şiddetli değildir.son dönem böbrek yetmezliği 15 yaş civarında görülür. 3.non-nefropatik(oküler) tip: Genellikle asemptomatiktir,fotofobi ve korneada sistin birikimi görülür.

Sistinozis hastalarının fibroblast ve lenfositlerinde,membrandaki transport sistemindeki defekt sonucu lizozomal sistin depolanmasının belirgin olarak artmasıdır. Sistinozisin böbrek üzerinde yarattığı etkiler tam olarak anlaşılamamıştır. En çok kabul gören teori sistin kristallerinin disülfid bağları ile birbirine bağlanması sonucu oluşan s-sistein-sisteinlerin proksimal renal tubuler hücrelerde birikip apoptozisi hızlandırmasıdır. Hastaların renal fenotipi progresif glomeruler fonksiyon kayıplı Fankoni Sendromu ile uyuşmaktadır. Hastalarda 5 yaşına kadar kreatinin değeri normal olsa da, hızlı bir artış gözlenmektedir.

Renal bulgular Glikozüri Hiperaminoasiduri Bikarbonatüri Hiperfosfatüri Hiperkalsiüri Hipokalemi Hipokalsemi Poliüri Polidipsi Dehidratasyon Hipokloremik metabolik asidoz

Ekstrarenal Semptomlar Hepatomegali, splenomegali Korneal sistin birikimi, Fotofobi Hipotiroidi Nefrokalsinozis Vit D dirençli hipofosfatemik rikets Osteomalazi Tetani Pansitopeni Gecikmiş puberte-primer hipogonadizm İnsülin bağımlı diyabet Benign intrakranial hipertansiyon Serebral atrofi,dilate ventriküller,bazal ganglionlarda kalsifikasyon Myopati, kas güçsüzlüğü

Tanı Klinik Kornea muayenesi Kemik iliği biyopsisi Polimorfonukleer lökositlerdeki sistin ölçümü (sistin bağlayıcı protein analizi veya mass spektrofotometre) Moleküler tanı(multıplex PCR)

Tedavi Semptomatik tedavi Sisteamin: İntraselüler sistin birikimini önler,s-sistein-sisteinlerin lizozomdan atılımını sağlar. Erken dönemde başlanması renal fonksiyonları korur, hipotiroididen ve büyüme gelişme geriliğinden korur. Sisteamin göz damlası Renal transplant: renal semptomların gerilemesinde önemli fakat ekstrarenal semptom artışı yapabilmektedir.

Prognoz Hastalarda son dönem böbrek yetmezliği infantil tipte 10 yaş civarında, intermediate tipte ise 15 yaş civarında gelişmektedir.

Teşekkür ederim