Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 12 Mart 2014 Çarşamba Ar. Gör. Dr. Oktay Kuloğlu

 8 ya ş 2 aylık, kız hasta

 Ate ş yüksekli ğ i  Ba ş a ğ rısı  Kusma

 Daha önceden bir ş ikayeti olmayan hastanın yakla ş ık 15 gün önce gece aniden kusma ve ba ş a ğ rısı ile uyanması olmu ş.Ate ş i ölçüldü ğ ünde 39C imi ş.  Dı ş merkeze ba ş vurmu ş lar.Fizik muayenesinde ense sertli ğ i oldu ğ u tespit edilince menenjit ş üphesiyle 1 gr Seftriakson iv yapılarak KOÜ Ç.Acile yönlendiriliyor..  Hastanın Lomber ponksiyon planlanarak Genel Pediatri servisine yatırılıyor.

 Prenatal: Annenin 3. gebeli ğ i.Düzenli doktor ve USG kontrollerinde bir patoloji saptanmamı ş.  Natal:Gölcük Devlet hastanesi’nde 3600gr, 38 haftalık, normal yolla do ğ mu ş.  Postnatal:Do ğ ar do ğ maz a ğ lamı ş.Bir özellik yok.

 Büyüme-geli ş me:Normal sınırlarda  Geçirdi ğ i hastalık/Operasyon: Yakla ş ık 5 yıl önce 4.kattan dü ş mü ş.Bilateral üst ekstremite ve kafatası kırıkları olmu ş.  Ortopedi ve Beyin cerrahisinde operasyonlar geçirmi ş, takip edilmi ş.  Hastanın operasyon sonrası burundan sıvı gelmesi ş ikayetleri olmu ş, zamanla azalmı ş ve sonrasında hiç olmamı ş.  Alerji: yok  A ş ılar: tam  Soygeçmi ş : Bir özellik yok.

 Ate ş :39,4°C Boy:129 cm(50p)  Nabız:96/dk Kilo:26kg (50p)  Tansiyon:90/60  Solunum:32/dk  SaO2:98

 Genel durum orta,ate ş yüksekli ğ i mevcut.  Cilt: Turgor do ğ al,tonus do ğ al. Pete ş i yok. Purpura yok.  Ba ş -boyun:Saçlı deride ve yüzde operasyon skarı mevcut.  Gözler:I ş ık refleksi bilateral mevcut.Uykuya e ğ ilimi oldu ğ undan göz hareketleri de ğ erlendirilemedi.  KBB:Orofarenks ve tonsiller do ğ al. Rinore yok.Dı ş kulak yolu açık.  Solunum sistemi:Bilateral AC sesleri do ğ al.Ral yok.Ronküs yok.  KVS: S1(+) S2(+) üfürüm yok.  Batın rahat, defans ve rebound yok.  NMS: Bilinç açık, uykuya e ğ ilim mevcut. Ense sertli ğ i mevcut. Kernig(-) Brudzinski(-) Kranial sinir muayeneleri do ğ al.Serebellar sistem muayenesi do ğ al.  Ekstremiteler: Bilateral alt ve üst ekstremite muayeneleri do ğ al.

 Ate ş yüksekli ğ i  Kusma  Ba ş a ğ rısı  Ense sertli ğ i  Uykuya e ğ ilim  5 yıl önce geçirilen travma sonrası bir süre devam eden burundan sıvı gelmesi

 ÖN TANI?

 WBC:37700/uL Glukoz:96mg/dl  Neu:37200/uL Kre.:0.7mg/dl  Rbc: /uL Üre:25mg/dl  Lym:350/uL AST:22 U/L  Hb:11.9g/dl ALT:11U/L  Hct:%36.3 T.Protein:7.8g/dl  MCV:87 fL Alb.:4.86 g/dl  PLT:380000/uL Na:135 mEq/L  CRP:7.05 K:3.29 mEq/L  Sedimantasyon:15 Ca:9.6 mg/dl

Periferik Yayması: %96 Nötrofil, %2 Lenfosit, %2 Monosit T İ T: Ph:6,5 Dansite:1015 Protein:100 İ drar sedimenti: Temiz Kan kültüründe üreme olmadı. PAAC grafisi: Normal sınırlarda Kranial BT: Normal sınırlarda aksiyel ve koronal planda kontrastlı ve kontrastsız kranial BT incelemesi.

 39.4°C ate ş i olan hastada ate ş oda ğ ı bulunamaması üzerine BOS incelemesi + Gram yayması + BOS kültürü için Lomber ponksiyon yapıldı:  Direkt bakıda her alanda bol lökosit görüldü  Hücre sayımında silme lökosit görüldü  Gram boyamasında nadir epitel ve lökosit görüldü.Bakteri görülmedi.  BOS kültüründe üreme olmadı.  BOS: Protein:364g/dl, Glukoz:3(e ş zamanlı kan ş ekeri:161 geldi.)

 Menenjit ile uyumlu bulgular dü ş ünülerek Seftriakson 100mg/kg’tan 2 dozda ba ş landı.  14 gün antibiyoterapi verildi. İş itme testi normal sınırlarda geldi.  Hastanın LP sonrası kısa süreli olan çift görme ve ba ş a ğ rısı ş ikayetleri düzeldi.  Hastanın yatı ş ının 3. gününden beri ate ş i olmadı.

 Genel durumu stabilize olan hastanın travma öyküsü oldu ğ u için BOS sızıntısı ş üphesiyle MR Miyelografi istendi:  Bilateral frontal lob inferiorunda belirgin ensefalomalazik de ğ i ş iklikler mevcuttur.Sa ğ kribriform platede sa ğ da kemik defekti mevcut olup bu lokalizasyonda BOS fistülü mevcuttur.  Beyin cerrahisine danı ş ılan hastaya operasyon planlandı.  “BOS kaça ğ ı” olan 6-18 ya ş ındaki hastalar için önerildi ğ i üzere, aile hekimince 13 bile ş enli proteine ba ğ lı (konjuge) pnömokok a ş ısı (Prevenar13), 8 hafta sonra da reçeteye yazılarak 23 bile ş enli pnömokok polisakkarit a ş ısı (pneumo-23), birer kez yapılması planlandı.

 Menenjit meninkslerin inflamasyonu ile karakterize klinik bir sendromdur.  Enflamasyon virüslar,bakteriler veya di ğ er mikroorganizmalarla olu ş urken daha az sıklıkla bazı ilaçlar sebebiyle de olabilmektedir.(Örne ğ in NSA İİ, Metronidazol ve IVIG)  Enflamasyonun beyne ve spinal korda ilerleyebilirli ğ i sebebiyle hayatı tehdit edici oldu ğ u söylenebilir ve bu sebeple medikal bir acil olarak kabul edilir.

 Bakteriyel menenjit ABD’de her yıl 4100 vaka ve 500 ölüm ile hala önemli bir morbidite ve mortalite sebebidir.  ABD’de yıllık insidans ki ş i ba ş ına 1,33’tir.  Meningokal menenjit Afrika’nın bazı yerle ş im yerlerinde, Hindistan ve geli ş mekte olan ülkelerde endemiktir.

Risk or Predisposi ng Factor Bacterial Pathogen Age 0-4 weeks Streptococc us agalactiae (GBS) Escherichia coli K1 Listeria monocytog enes Age 4-12 weeks S agalactiae E coli Haemophil us influenzae Streptococc us pneumonia e Neisseria meningitidi s Age 3 months to 18 years N meningitidi s S pneumonia e H influenzae Risk or Predisposing Factor Bacterial Pathogen Age 0-4 weeks Streptococcus agalactiae (GBS) Escherichia coli K1 Listeria monocytogenes Age 4-12 weeks S agalactiae E coli Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Age 3 months to 18 years N meningitidis S pneumoniae H influenzae

 Bakteriyel menenjitte bakteriler(zarflı) beyin zarlarına iki yolla ula ş ır: Direk kan dola ş ımı yoluyla ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt kontakt ş eklinde. İ nflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal damarların bütünlü ğ ünün bozulmasıyla kan- beyin bariyerinin geçirgenli ğ i artar, sıvı, protein ve lökositlerin BOS’ a geçmesi kolayla ş ır.

-Ate ş -Bilinç de ğ i ş ikli ğ i (letarji, konfüzyon) -Ba ş a ğ rısı, bulantı, kusma -Ense sertli ğ i -Meningeal irritasyon bulguları -Pete ş i, ekimoz, purpura

 Bakteriyal menenjit klinik triadı: Ate ş Ba ş a ğ rısı Ense sertli ğ i Viral menenjitli hastalarda sistemik semptomlar daha ön planda olabilir. (örne ğ in kas a ğ rısı, yorgunluk, anoreksiya)

 Viral menenjitte genel fiziksel bulgular tüm sorumlu ajanlar için ortaktır.  Ancak enteroviral enfeksiyonu dü ş ündürücü bulgular: Ekzantem Perikardit, miyokardit, konjunktivit bulguları Herpanjina ve ya el-ayak-a ğ ız hastalı ğ ı

 İ nfantlarda klinik bulgular: Fontanel bombeli ğ i Huzursuzluk Tiz sesle a ğ lama Hipotoni

 1) Akut prezentasyon (septik menenjit):  Semptom ve belirtiler 24 saatten daha kısa bir süredir vardır ve hızla ilerleyicidir.  Neden olan organizmalar genelde piyojenik bakterilerdir ve mortalite yakla ş ık %50’dir.

 2) Subakut prezentasyon:  Semptom ve belirtiler 1-7 gündür vardır.  Menenjit bakteri,virüs veya mantar nedeniyledir ve bakteriyel enfeksiyona ba ğ lı ölüm oranı hastalı ğ ın akut prezentasyonundan çok daha dü ş üktür.

 Aseptik menenjit tipik olarak (PCR kullanılarak %95 ‘inde enterovirüsler,HSV ve EBV)tarafından olu ş turulur. Akut ba ş langıçlı meningial belirtiler Ate ş Lenfositik pleositoz

 Kronik menenjit 4 haftadan fazla süren menenjit olarak tanımlanır, ana enfeksiyon nedenleri tüberküloz menenjit ve kriptokoktur. Lenfadenopati Papilödem Meningismus Kranial sinir palsi

 Kan sayımı  Serum elektrolitleri  Serum glukozu  BUN ve ya Kreatinin  Karaci ğ er enzimleri

0-1 Ay: Grup B streptokok E. coli, di ğ er gram (-) enterik bakteriler Listeria monocytogenes 1-3 ay: Önceki ve sonraki ya ş dönemlerinin etkenleri >3 Ay: S. pneumoniae N. meningiditis (H.influenzae tip b: Kitlesel a ş ılama nedeniyle çok azalmı ş durumda)

 Ampirik tedavi 0-1 ay: Ampisilin+ sefotaksim Ampisilin+gentamisin 1-3 ay: Ampisilin+sefotaksim/seftriakson > 3 ay: sefotaksim / seftriakson

 Meningokok, hemophilus influenzae tip b menenjitleri immünizasyonla önlenebilir.

 Etkenin cinsi  Hastanın ya ş ı  Altta yatan hastalık varlı ğ ı  Tedaviye ba ş lama zamanına göre

 Sa ğ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.  Nörolojik sekeller: -Sa ğ ırlık -Psikososyal gerilik -Motor bozukluklar -Konu ş ma ve görme bozukları -Hidrosefali -Epilepsi

 Dinledi ğ iniz için te ş ekkür ederim.