İntraoperatif Monitörizasyon Dr.Leyla İyilikçi

Monitörizasyon prognostik eğilimleri zamana bağlı olarak saptayarak anestezistlerin potansiyel fizyolojik sorunları farketmelerine ve değerlendirmelerine olanak sağlayan işlemleri tanımlar. Monitörizasyon klinik kararların doğruluğunu ve kesinliğini artırır.

Kardiyak monitörizasyon Solunum sistemi monitörizasyonu Nörolojik sistem monitörizasyonu Isı monitörizasyonu Nöromüsküler sistem monitörizasyonu İdrar debi monitörizasyonu

Kardiyak Monitörizasyon Non-invaziv Arteriyel Kan Basıncı İnvaziv Arteriyel Kan Basıncı Elektrokardiyografi Santral Venöz Kateterizasyon Pulmoner Arter Kateterizasyonu Kardiyak Debi Monitörizasyonu

Non İnvaziv Arteriyel Kan Basıncı Sol ventrikülün ritmik kontaksiyonları sonucu pulsatif arteriyel basınç oluşur. Sistolik Arter Basıncı:Miyokardiyal oksijen gereksinimindeki değişiklikler Diyastolik Arter Basıncı:Koroner Perfüzyon Basıncı

Ortalama Arter Basıncı (OAB) SBP+2(DBP)/3

Ortalama Arter Basıncı (OAB) Q=P/R Q:Kalp Debisi Perfüzyonu P:Ortalama Arter Basıncı R:Rezistans

Non-İnvaziv Arteriyal Kan Basıncı Ölçümü Palpasyon Doppler Probe Oskültasyon Ossilometrik Pletismografi Arteriyal tonometre

Non- İnvaziv Arteriyal Kan Basıncı Endikasyonları Kontr-Endikasyonları Genel anestezi Vasküler anormellik Rejyonel anestezi İntravenöz line

Palpasyon Tekniği Periferik arter pulsasyonunun saptanması Pulsasyon kayboluncaya kadar proksimal bölgedeki kafın şişirilmesi Her kalp atımında 2-3 mm Hg kaf basıncının azaltılması Arteriyal nabzın geri dönüşünün tekrar palpe edilmesi

Palpasyon tekniği Avantajı: Ucuz ve basit yöntem Dezavantajı: Diyastolik kan basıncı OAB’ı saptanamaz.

Doppler-Probe Tekniği Radiyal arter üzerine sensör yerleştirilir Kaf brakiyal arter üzerine sarılır Kaf yavaş yavaş indirilir Arter içinde eritrosit hareketlerinin meydana getirdiği ses probe ucundaki ultrasonik sinyaller aracılığı ile algılanır Sesin başlangıcı sistolik kan basıncını gösterir.

Avantajı: Obes,pediyatrik,şoktaki hastalarda kullanılır Dezavantajı: Sadece sistolik basıncı verir. ‘Arteriosondo’ ile sistolik ve diyastolik kan basıncı ölçülür.

Oskültasyon Arter basıncı manşonundan kaynaklanan mekanik deformasyona yanıt olarak, arter içinde oluşan türbülan akım sonucunda meydana gelen sesler Korotkoff seslerinin oskültasyonu ile arteriyel basınç ölçümü yapılır. İlk duyulan ses sistolik,son duyulan ses diyastolik basıncı yansıtır.

Ossilometri Dinamap intraoperatif dönemde kan basıncının rutin monitörizasyonında kullanılır. OAB,sistolik ve diyastolik basınç tam olarak ölçülür. Çeşitli boyda kaflar mevcuttur. Üst ekstremiteye yerleştirilen otomatik sikluslu manşonlar, tekrarlayan ölçümlerde komplikasyon oluşturma riski taşırlar.

Ossilometri Tekniği Komplikasyonları Ekstremite ödemi Peteşi oluşumu Ulnar nöropati Aynı ekstermite de İV hattın olması,ilaç verilmesi ile ölçümün çakışması Hidrostatik etki (manşon kalp seviyesinin altında ve üstünde olan durumlarda her cm için 0.7 mm Hg ekleyip,çıkarın)

Plethysmography Finapres (finger-arterial-pressure) Arteriyal pulsasyon ekstremitede kan volümünü artırır. Parmağı saran bir kaf, fotoelektrik cell, ışık emici diot’a , gereksinim vardır. Hipotermi ve periferik vasküler hastalıklarda yanlış sonuç verebilir.

Arteriyal Tonometri Sürekli arteriyel kan basıncını ölçer. Tonometer arter üzerindeki deriye yerleştirilir. Ardefaktlardan etkilenir. Sık kalibrasyon gerektirir. İnvaziv arter dalgalarına benzer dalgalar oluşturur.

Kan basıncını yanlış olarak yüksek değerlendirme Çok küçük manşon Gevşek bağlanmış manşon Alttaki arter üzerine düzgün olmayan kompresyon uygulanması Ekstremitenin kalp seviyesinin altında olması

Kan basıncının yanlış olarak değerlendirilmesi Çok büyük manşon Manşonun saniyede 3 mm Hg’yı aşan bir hızla boşaltılması Ekstremitelerin kalp seviyesinin üstünde olması

İnvaziv Arteriyel Kan Basıncı Ölçümü Elektif hipotansiyon Multipl kan gazı analizi Fick prensibi ile kardiyak debi ölçümü İnotrop destek tedavisi Aşırı sıvı yüklenmesi nedeniyle, kan çekilecek hastalar Sık laboratuvar testleri yapılacaksa Durumu stabil olmayan hastalar (Kardiyak debi düşük,periferik vazokonstriksiyon)

İnvaziv Arteriyel Kan Basıncı Kontrendikasyonları Raynaud’s fenomeni Vasküler yetersizliğin olduğu durumlar

Kanülasyon yapılacak arterin seçimi Kullanılacak arter kateterinin arteri tıkamıyacak veya trombozise neden olmayacak genişlikte olması Kontaminasyon olmayacak bölgede olması Komplikasyonlar yönünden kolayca izlenecek bir bölgede olması Arter tıkanması halinde beslediği yerde iskemik hasar meydana gelmemesi için yeterli kollateral sirkülasyonun olması

İnvaziv arter kanülasyonu Dorsalis pedis Radiyal arter Brakiyal arter Aksiller arter Femoral arter Süperfasiyal arter En sık tercih edilen radiyal arter’dir.

İnvaziv arter kanülasyonu Kateter (20-22 gauge teflon) Transüder Amplifikasyon

ALLEN TESTİ Hastanın eli ve kolu yukarıya kaldırılır. Kanın boşalması için hastanın birkaç kez avucunu açıp kapaması istenir.Daha sonra elini yumruk yapması istenir. Bilek hizasında radiyal ve ulnar arter palpe edilir.İkisine birden hızla bası uygulanır. Daha sonra hastaya avucunu açması ve elini aşağıya sarkıtması istenir. Ulnar arter üzerindeki bası hızla kaldırılır. 6sn içinde elin palmar yüzeyinde kızarıklık olmalıdır. Aynı işlem radiyal arter içinde tekrarlanmalıdır. 15 sn den uzun sürmesi ulnar arkusun yetersiz olduğunu gösterir.

Radiyal arter kanülasyonu Ön kol ve el bir lol tahtası üzerine yerleştirilir.Rulo haline getirilen bir havlu bilek altına yerleştirilerek bilek 60 derece dorsofleksiyona getirilir. Bilek bölgesi antiseptik ile silinir ve steril eldiven giyilir. %1 0.5 ml lidokain ile lokal anestezi yapılır. Radius başının proksamalinde bir elin işaret ve orta parmağı ile arter palpasyonu yapılır. Kateter 30-45 derece ‘lik bir açı ile girilir. Kateter sütür ile tesbit edilir. Steril pansuman yapılır. Kateter lumeninin tıkanması önlemek için kateter 2-3 ml heparinli solüsyon ile yıkanır.

Radiyal arter kanülasyonu komplikasyonları Trombozis Emboli Cilt nekrozu Enfeksiyon Duyu kaybı Hematom Psödoanevrizma

Arteriyal kanülasyon Sistolik kan basıncı Diyastolik kan basıncı Ortalama arter basıncı Sistemik vasküler rezistans Miyokard kontraktilitesi

Santral Venöz Kateterizasyon Endikasyonları Santral venöz ölçüm yapılması gereken hastalar Periferik damar yolu bulunmayan hastalar Periferik venler ve dokular için irritan olan potasyum ve vazopressörler gibi ajanların uygulanması gereken durumlar Otolog transfüzyon için kan alınacak hastalar Hızlı şekilde kan ve sıvı uygulaması gereken durumlar Acil pacemaker takılacak hastalar Laboratuvar testleri için sık sık kan alınacak hastalar Total parenteral beslenme yapılacak hastalar Pulmoner arter kateteri yerleştirilmesi gereken durumlar

Santral venöz kateterizasyon yapılacak venler İnternal juguler ven Eksternal juguler ven Subklavyen ven Antekübital ven Femoral ven

Santral Venöz Basınç (SVB) Sağ atriyumda ölçülen basınçtır. Sağ atriyum ve ventrikülün komplians ve volüm değişikliklerini gösterir. Triküspid ve pulmoner kapak fonksiyon bozuklukları, sağ ventrikül afterload artışı (pulmoner hipertansiyon) ‘nı yansıtır.

Santral venöz basınç (SVB) SVB ölçümü sırasında sağ atriyum düzeyi referans (sıfır) noktası olarak kabul edilir. SVB su monometresi ile ölçülür 1mm Hg =1.36 cm H2O (su monometresi) 0.74 mm Hg=1cm H2O (Transdüser) SVB=1-6 mm Hg Spontan solunumda inspirasyon sırasında, pozitif basınçlı solunumda ekspirasyon sonunda daha düşüktür.

GENİŞ “a” DALGALARI Triküspit stenozu Pulmoner stenoz Pulmoner Hipertansiyon Azalmış sağ ventrikül kompliyansı

GENİŞ “v“ DALGALARI Triküspit regürjitasyonu Konstriktif perikardit Kalp tamponadı Sağ ventrikül yetmezliği

SVB Kontrendikasyonları Sağ atriyumda tümör İpsilateral karotis endarterektomi Triküspit vejatasyonu Koagülasyon bozuklukları

Pulmoner arter monitörizasyonu Kardiyak Hastalıklar Kapak hastalıkları Koroner arter hastalıkları Kardiyomyopati Kor pulmonale Perikardiyal tamponad Pulmoner Hastalıklar ARDS Ciddi KOAH

Kompleks sıvı tedavisi Şok,sepsis Akut renal failure Hemorajik pankeratitis Spesifik cerrahi ve ciddi obstetrik durumlar Koroner arter bypass grafting Perikardiyoktemi Portal sistemik şant Aortik cross klempleme Ciddi toksemi Plecental abruptioin

Pulmoner arter kateterizasyonu kontrendikasyonları Sol dal bloğu Wolff Parkinson –White Sendromu Ebstein’s anomeli Septik hastalarda (nidus ,trombus formasyonu) Koagülasyon bozuklukları

Pumoner arter monitörizasyonu Sol kalp hakkında bilgi verir. Pulmoner arter wedge basıncı ,sol ventrikül diyastol basıncındaki değişiklikleri yansıtır. Pulmoner arter kateteri ile mikst venöz oksijen satürasyonu (SVO2) ölçülebilir. SVO2 %75’tir. < %30 altında anaerobik metabolizma oluşur.

Pulmoner arter monitörizasyonu KI: (CO/Vücut yüzeyi) = 2.8-4.2 L/min/m2 TPR :(OAB-SVBx80/CO) = 1200-1500 dynes-s-cm-5 PVR: PA-PCWPx 80/CO =100-300dynes-s-cm-5 SV:COx1000/KAH=60-90 mL/atım SI:SV/Vücut yüzeyi=30-65 mL/atım/m2 RVSWI:0.0136(PA-SVB)xSI=5-10g-m/atım/m2 LVSWI:0.0136(OAB-PCWP)xSI=45-60 g-m/atım/m2

PCWP>LVEDP Mitral stenoz Sol atriyal mixoma Pulmoner venöz obstrüksiyon Artmış alveoler basınç

PCWP<LVEDP Aort Yetmezliği Azalmış sol ventrikül kompliansı (LVEDP>25 mm Hg)

Pulmoner arter monitörizasyonu Termodilüsyon Dye Dilüsyon Ultrasonografi Torasik Biyoimpedans Fick Prensibi

Pulmoner arter monitörizasyonu Sağ atriyum:2-6 mm Hg Sağ ventrikül:20-30 mm Hg/5 mm Hg (PH,PS,SVY,VSD,KKY) PAP:15 mm Hg (MS,hipoksi,PVO,Masif Pulmoner Embolizm) PCWP:8-12 mm Hg (ARDS,MS,MY,volüm yüklenmesi, pulmoner ödem )

Elektrokardiyografi (EKG) Genel ve rejyonel anestezi alan tüm hastalara uygulanır. EKG uygulamasının herhangi bir kontrendikasyonu yoktur. EKG izleminde uygun derivasyon seçimi yapılmalıdır.

EKG monitörizasyonu Kalbin elektriksel aktivitesi vücudun belirli yerlerine konulan elektrodlar aracılığıyla alınıp bir amplikasyon işleminden geçirildikten sonra kaydedilir. Vücudun belirli noktaları arasındaki potansiyel farkı kaydetmeye yarayan elektrodların oluşturduğu biri pozitif, öteki negatif ikili komplekslere derivasyon denir.

EKG monitörizasyonu Bipolar derivasyonlar I-II-III (standart ekstremite derivasyonları) Ünipolar derivasyonlar aVR,aVL,aVF ( ünipolar ekstremite derivasyonları) V1-V6 (ünipolar prekordiyal derivasyonlar)

EKG monitörizasyonu DI : sağ kol-sol kol DII:Sağ kol –sol bacak DIII:Sol kol-sol bacak aVR:sağ kol aVL:sol kol aVF:sol ayak

EKG monitörizasyonu VI: Sternum kenarı 4.interkostal aralık V2:Sternum kenarında 4. interkostal aralık V3:V2-V4 ortası V4:Orta klavikular hatta 5.interkostal aralık V5:Sol ön aksiller hatta V4 hizası V6:Sol orta aksiller hatta aynı hizada

P Dalgası Atriyum depolarizasyonu 0.11 sn ve yükseklik 2.5 mm D1-D2-aVF pozitif aVR ve V1 iki fazlı veya negatif

EKG monitörizasyonu P-R segmenti: AV düğümü ileti sistemi PR aralığı: 0.20 sn QRS kompleksi: Ventrikül kontraksiyonunu gösterir.0.10 sn ve yükseklik 5-15 mm S-T segmenti: Depolarizasyon durumunu gösterir.0.05 sn sürer T dalgası: Ventrikül repolarizasyonu 0.10-0.25sn ve yükseklik 2 mm Q-T aralığı: Ventrikül repolarizasyonu ve depolarizasyonu için geçen süre 0.35-0.44 sn

EKG’nin anestezi sırasında izlemi DII ve V5 derivasyonları izlenir. DII derivasyonu ritm bozukluklarının ve inferior duvar iskemi izlemi için uygundur. V5 derivasyonu ritm ve lateral ve anterior duvardaki iskemik değişikliklerin izlemi için uygundur.

EKG monitörizasyonu Disritmi Miyokardiyal iskemi Pacemaker Elektrolit değişiklikleri İlaç etkileri Perikardiyal hastalıklar Anestezi sırasında oluşan refleks uyarılar

Transözofageal Ekokardiyografi Global Kardiyak Fonksiyon Ejeksiyon Fraksiyonu Kalp Debisi Anestezi ve cerrahinin etkileri Rejyonel duvar haraketleri Anatomik Değerlendirme Mitral kapak fonksiyonu Aort kapak fonksiyonu Kalp boşluklarının volüm İntrakardiyak hava İntrakardiyak kitleler

SOLUNUM SİSTEMİ MONİTÖRİZASYONU Prekordiyal ve özefajiyal steteskop Pulse oksimetri End- tidal karbondioksit analizi Transkutanöz oksijen ve karbondioksit monitörizasyonu İnspire ve ekspire edilen gazın analizi

Prekordiyal ve özefajial stetoskop Endikasyonları :Tüm anestezi alacak hastalarda kullanılır. Kontrendikasyonları: Özefajial steteskop özefagus varis ve strüktürü varlığında kullanılmaz. Prekordiyal stetoskop (Wenger chestpiece) Suprasternal çentiğe yerleştirilir. Erişkin tip ve çocuk tipleri mevcuttur. Prekordiyal monitörizasyona ait lokal alerjik reaksiyon,deri abrazyonu ve ağrı gibi azda olsa bazı yan etkiler bildirilmiştir.

Prekordiyal ve özefajial stetoskop Özefajial steteskop yumuşak plastik bir kateter ve distal kısmında açılan bir balondan oluşur. Solunum ve kalp seslerinin monitörizasyonu oldukça iyi olmasına rağmen, sadece entübe hastalarda endikasyonu mevcuttur.

Pulse Oksimetri Endikasyonları Tüm anestezik girişimler Bazı cerrahi işlemlerde (hiatus hernisi) Akciğer hastalıkları (bleomisin toksisitesi) Tek akciğer ventilasyonu Prematüre (retinopati riski) hastaların izlemi Kontrendikasyonu Yok

Pulse Oksimetre Pulse oksimeter ile hemoglobinin periferik oksijen satürasyonu (SpO2) sürekli olarak ölçülür. Pulse oksimetrenin ölçtüğü SpO2 ile co-oxymeter ın ölçtüğü SaO2 aynı şey değildir. Methemoglobin,karboksihemoglobin varlığında SpO2 değeri SaO2’ den yüksektir.

Pulse Oksimetre Arteriyel bir yataktan (parmak veya kulak memesi) geçen iki dalga boyundaki ışınlar (İnfrared 990 nm, oksihemoglobin absorbsanı) (red 660 nm,deoksihemoglobin absorbsanı) bir fotodedektöre gönderilir. SpO2 ‘nin noninvaziv bir yöntemle ölçülmesi pletismografi ve spektrofotometrik analiz ile olur.

Pulse Oksimetrenin doğruluğunu etkileyen faktörler Pulsatif dalga formunun yokluğu Hipotermi,Hipotansiyon Değişmiş vasküler direnç( vazoaktif ilaçlar) Yapay OlarakYüksek SpO2 Artmış karboksihemoglobin ve methemoglobin Haraket Uyanık Hasta Titreme Yapay Olarak Düşük SpO2 Tırnak boyası Metilen mavisi

End –Tidal Karbondioksit analizi Ekspiratuvar CO2’nin izlenmesi (PETCO2); Endotrakeal tüp yerinin belirlenmesi Ventilasyon Geri soluma Kalp debisi Kan akımının dağılımı Metabolik aktivite gibi değişkenleri değerlendirmek için kullanılır.

End –Tidal Karbondioksit Analizi Artma Hipoventilasyon Hipertermi Sepsis Malign hipertermi Geri soluma Artmış iskelet kası aktivitesi Azalma Hiperventilasyon Hipotermi Hipoperfüzyon Pulmoner emboli Yavaşlamış metabolizma

End –Tidal Karbondioksit analizi Yukarıya doğru yükselişin yavaş olması KOAH Akut solunum yolu obstrüksiyonu Normal dalga formu,artmış End-Tidal CO2 Artmış CO2 üretimi, Alveoler hipoventilasyon End-Tidal CO2 konsantrasyonunda geçici artışlar Bikarbonat uygulanması Turnike açılması/aortan klampın kaldırılması Laparoskopi sırasında CO2 insuflasyonu

End –Tidal Karbondioksit analizi Ölü Boşluk: Az miktarda veya hiç CO2 içermeyen ölü boşluk gazları,end-tidal CO2 konsantrasyonunu büyük ölçüde dilüe edebilir. PaCO2 ile end-tidal CO2’in arasındaki farkın artması KOAH,embolik fenomeni,hipoperfüzyonu yansıtır. Şant:PaCO2 ile end-tidal CO2 arasında minimal değişikliklere neden olur.

End –Tidal Karbondioksit analizi End-Tidal CO2 ‘de hızlı azalış nedenleri: Kardiyak arrest Düşük kalp debisi Pulmoner emboli Solunum yolunun devamlılığının kesilmesi Trakeal tüpün farinks veya özefagusdaki malpozisyonu Örnek alma hattının devamlılığının kesintiye uğraması

End –Tidal Karbondioksit analizi İki tip kapnogram mevcuttur: Flow-Through (Mainstream) Aspiration (Sidestream) Her ikisi de, CO2 tarafından infrared ışığın absorbsiyonuna bağımlı olarak çalışır.

End –Tidal Karbondioksit analizi Kapnometri: CO2 konsantrasyonunun ölçümü ve sayısal sunumudur. Kapnografi:Hastanın kapnogramının sürekli monitörizasyonudur. Kapnografi özefagus intübasyon olasılığını azaltmıştır.

Ekspire edilen gazların analizi Her solunumda O2,N2,CO2 ve anestezik gazların analizi; Mass spektrometri Raman spektroskopisi (RASCAL) ile sağlanır. Ekspire edilen sistemde ani azot konsantrasyonundaki artış hava kaçağı veya venöz hava embolisini düşündürür.

Gaz analizi ve ciddi olayların saptanması Gaz uygulama sisteminde hata (Oksijen,karbondioksit,azot,inhale edilen gaz) Anestezi cihazında fonksiyon bozukluğu Vaporizatörde fonksiyon bozukluğu (Volatil anestezik) Anestezi devresinde kaçaklar (Azot, karbondioksit) Hipoventilasyon (karbondioksit) Devrede hipoksi (oksijen)

Transkutanöz oksijen ve karbondioksit monitörizasyonu Kritik hastalarda ve pediyatrik yoğun bakımlarda kullanılır. Hiçbir kontr-endikasyonu yoktur. Bir sensör (Oksijen Clark ve CO2 elektrodu içeren) ve ısıtıcı element deri üzerine konur. CO2 elektrodu pH taki değişiklikleri ölçer. pH=0.97(logPCO2) Oksijen elektrodu bir elektrolit solüsyonunda oluşan elektriksel iletinin, gaz bileşkede meydana getirdiği değişikliklere duyarlıdır.

Transkutanöz oksijen ve karbondioksit monitörizasyonu 10-20 dk ısınma zamanı Kalibrasyon gereksinimi Yavaş yanıt zamanı Elektrotların yer değiştirmesi Isınmış sensörlerin yanık oluşturma riski

Transkutanöz oksijen ve karbondioksit monitörizasyonu Kardiyak debi ve perfüzyon yeterli ise kutanöz parsiyel basınç ölçümü ve yaklaşık arteriyel değerler ölçülebilir. PtcO2 %75 PaO2 ve PtcO2 %130 PCO2’dır. PtcO2 azalma, azalmış deri perfüzyonu veya düşük PaO2’den kaynaklanır. Bu durum doku perfüzyonundaki bozukluğu gösterir.

Santral Sinir Sistemi Monitörizasyonu Elektroensefolagrafi (EEG) Uyarılmış Yanıtlar (Evoked potentials,Eps) İntrakraniyal basınç

Elektroensefolagrafi (EEG) Endikasyonları: Serebrovasküler cerrahi Kontrollü hipotansiyon Kardiyopulmoner bypass Karotis endarterektomi Beyin ölümü Kontrendikasyonları Yok

Elektroensefolagrafi (EEG) Serebral kortekste oluşan spontan nöroelektrik olayların toplamını kaydeder. Anestezi derinliğini kaydeden 16 kanallı komplike EEG yanı sıra 8 kanallı basit EEG’lerde mevcuttur. Standart EKG elektrodları kullanılır. Platinum veya diğer iğneler skalp hasarına yol açar.

Elektroensefolagrafi (EEG) EEG’de depresyon yapan nedenler: Hipoksi Hipokapni Anestezik ve premedikasyon ilaçları EEG’de aktivasyon yapan nedenler Hiperoksi Hiperkapni Anestezikler

Uyarılmış Yanıtlar (Evoked Potentials,EPs) Bir periferik sinirin uygun bir uyarı ile uyarılması ile EEG’de görülen voltaj değişiklikleridir. EPs spesifik amplitüdü ve latent periyodu olan bir negatif ve bir pozitif voltaj sapmasından oluşur. Birinci bölüm spinal kord ve beyin sapı değişikliklerini,ikinci kısım talamik ve kortikal sinaptik aktiviteyi gösterir.

Uyarılmış Yanıtlar (Evoked Potentials,EPs) Endikasyonları: Kardiyopulmoner bypass Karotid endarterektomi Spinal füzyon Abdominal aortik anevrizma Kraniyotomi Anestezik overdose veya hipoksi varlığında ortaya çıkan global iskeminin saptanması

Uyarılmış Yanıtlar (Evoked Potentials,EPs) Anestezi sırasında kullanılan uyarı tipine göre üç tip EPs kullanılır: Somatosensorial uyarılara alınan yanıtlar (SSEPs) Beyin sapında oditor uyarılara alınan yanıtlar (BAERs) Vizüel uyarılara alınan yanıtlar (VERs)

Somatosensorial uyarılara alınan yanıtlar (SSEPs) Alt ve üst ekstremitelerde bir periferik sinirin uyarılması ile elde edilir. Sinal cerrahide spinal kord fonksiyonlarının izleminde kullanılır. Sensoriyal fonksiyonlar spinal kordun arkasında olduğundan ancak spinal kordun arka kısmı hakkında bilgi edinilir.

Beyin sapında oditor uyarılara alınan yanıtlar (BAERs) Sekizinci kafa sinirinin beyin sapına giden trasesi boyunca işitme fonksiyonu hakkında bilgi verir. Pontinserebeller sistemde yer alan tümör cerrahisinde kullanılır.

Vizüel uyarılara alınan yanıtlar (VERs) Görsel uyarılar ,optik sinir ve beyin sapının üst kısmı hakkında bilgi verir. Flashing tarzı ışık stimuluslar kullanılır. Optik kiazma çevresinde yapılan hipofiz ve anterior serebral arter anevrizma cerrahisinde kullanılır.

Uyarılmış Yanıtlar (Evoked Potentials,EPs) Komplikasyonları: Elektrik şoku Deri irritasyonu Elektrod basıncına bağlı iskemi

Uyarılmış Yanıtlar (Evoked Potentials,EPs) Balans anestezi tekniği (nitrikoksit ,relaksan,opiyoid) volatil ajanlara göre daha (halotan,enfluran,isofluran) az değişiklik oluşturur. Erken (spesifik) EPs anestziklerden geç (nonspesifik) EPs’ye göre daha az etkilenir. Farklı anatomik yollar (dorsal spinal kord) mevcut ise EPs ile nörolojik defisit saptanamaz.

İntrakraniyal Basınç Mönitörizasyonu Direkt(intravenriküler,subaraknoid) İndirekt (subdural,ekstradural) yolla ölçülür. BOS basıncı,asit-baz dengesi,intrakraniyal komplians değerlendirilmesi yapılır. Normal değeri:<15 mm Hg Serebral perfüzyon basıncı= Ortalama arter basıncı-intrakraniyal basınç

Isı monitörizasyonu Endikasyonları: Genel anestezi altında tüm hastalarda (15dk’nın altındaki girişimlerde ?) Kontrendikasyon: Yok

Isı monitörizasyonu İstenmeden oluşabilecek ısı kaybı ve malign hipertermi tetiklenme riski sürekli ısı değişikliklerinin kaydedilmesini gerektirir. Perioperatif ısı kaybı geriyatrik hastalar,yanıklar,yenidoğan,medulla spinalisi hasarlı olgularda fazladır. Perioperatif hipertermi malign hipertermi,tirotoksikoz,feokromositomaya sekonder metabolik hız artışı,terlemenin antikolinerjiklerle bloke edilmesi sonucu ortaya çıkar.

Isı monitörizasyonu Thermistors Thermocouple Santral ısı: Nazofarinks,özefagus,kan,(pulmoner arter kateteri),mesane,rektal ısı probları ile ölçülür.

Isı monitörizasyonu Komplikasyonları: Rektal ve timpanik perforasyon Koagülasyon bozukluklarında nazofarinks ve özefagusta kanama Aynı probun kullanımına bağlı enfeksiyon

İdrar debi monitörizasyonu Endikasyonları: Konjestif kalp yetmezliği Renal yetmezlik Hepatik yetmezlik Şok Kardiyak cerrahi Kraniyotomi Renal cerrahi Genel veya rejyonel anestezi sonrası zorlu idrar yapmada

İdrar debi monitörizasyonu Kontrendikasyonları : Yüksek enfeksiyon riski (total kalça protezi) Komplikasyonları: Üretral travma Üriner sistem enfeksiyonları “İdrar debi monitörizasyonu böbrek perfüzyonu ve fonksiyonlarını gösterir.0.5 mL/kg/saat ‘den az olması oligüri varlığını gösterir.”

Nöromüsküler Monitörizasyon Anestezi sırasında kullanılan nöromüsküler ajanların bir periferik sinir stimülatörü ile izlemi, nöromüsküler kavşak hakkında bize bilgi verir. Tüm nöromüsküler bloker kullanılan anestezik girişimlerde uygulanır. Kontrendikasyonu yoktur.

Nöromüsküler Monitörizasyon Etkinin başlama zamanı Nöromüsküler blokajın titrasyonunu İlaçla antagonizmaya başlamak için uygun zamanı İlaçla antagonizmanın yeterliliğini saptar.

Nöromüsküler Monitörizasyon El bileği veya dirsekteki ulnar sinir Stilomastoid çıkıntı veya göz kapağının laterel kantusundaki fasiyal sinir en fazla uygulama alanlarıdır. Adductor pollicis ve fasiyal kasların yanıtı nöromüsküler blokaja özel direnç gösteren diyafragmanın blok derecesini belirlemeye yardımcı olur.

Single –twicth stimülasyon Etkinin başlama zamanı,derinliğini ve derlenmeyi gösterir. Endotrakeal intübasyon için arzu edilen koşulları sağlar. Yanıt, stimülusun frekansına bağlıdır.

Train-Four (Dörtlü Uyarı) Dördüncü twicth yanıtının, birinci twicth yanıtına oranının (sönme‘fade’)değerlendirilmesiyle nondepolarizan bloğun derecesi belirlenir. Depolarizan blok sırasında sönme Faz II bloğu yansıtır. Sürdürülen relaksasyon derecesini ve derlenmenin boyutunu yansıtır.

Tetanik stimülasyon Ciddi nöromüsküler blok sonrasında nöromüsküler iletiyi değerlendirir. Stimülasyon çok ağrılı olduğundan sadece anestezi altındaki hastalarda uygulanır.

Double- Burst Stimülasyon 0.2 msn’lik üç tetanik stimülasyon,750 msn duraklama,aynı özellikte üç stimülasyonun yinelenmesi sonucu oluşur. Sönme oluşursa train-of-four oranı<0.7 dir. Postanestezik bakım ünitesinde ağrı oluşturmaksızın rezidüel nöromüsküler blok varlığını belirler

En iyi monitör anestezistir