Çocukluk çağında kabızlık Doç Dr Meltem Uğraş Yeditepe Üniv Tıp Fakültesi Pediatrik Gastroenteroloji Hepatoloji Bölümü 8.Aile Hekimleri Güz Okulu, 27Eylül2014 Antalya

Akış Dışkılama fizyolojisi Tanım Etyoloji Semptomlar Fizik muayene Tedavi İdame

Dışkılama fizyolojisi Barsak hareketlerinin bilinçli olarak düzenlenmesi ~ 28 ayda başarılır. Dışkı kontrolü; rektal ampulla dolduğunda farketme, şekilli-sulu dışkı veya gazı ayırt etme ve koşullar uygun olana dek dışkıyı tutma yetisi olarak tanımlanır.

Dışkı kontrolü ve defekasyondan sorumlu major yapılar % 80 sorumlu, çizgili kas, pudendal sinirler Eksternal anal sfinkter muskulus levator ani’nin bir kısmı Puborektal kas İnternal anal sfinkter (sirküler düz kas)

rektum mukozasında gerginlik Nörosensoriyal algılama Rektum normalde boş ve duvarları gerilmeye duyarlıdır Dışkı içeriği artınca rektum mukozasında gerginlik Nörosensoriyal algılama bilince ulaşım uygunsa dışkılama

Normal defekasyon fonksiyonu ve kronik dışkı tutma (Adapted from: Hyman PE, Fleisher D. Practical Gastroenterology 1992;16:29-37) A B C D E H F G

Tablo 1:Barsak hareketlerinin normal sıklığı (2) Yaş Haftalık barsak hareket sayısı Günlük barsak hareket sayısı 0-3 ay -Anne sütü alıyor -Mama alıyor   5-40 5-28 2.9 2.0 6-12 ay 1.8 1-3yaş 4-21 1.4 3 yaş üzeri 3-14 1.0

Kabızlık tanım ?

dışkı sıklığında azalma, çok sert ve zor dışkılama, dışkılarken ağrı hissetme, dışkılamada zorluk gecikme hepsi

dışkı sıklığında azalma, çok sert ve zor dışkılama, dışkılarken ağrı hissetme, dışkılamada zorluk gecikme hepsi

Kabızlık nedir? Tanısal kriterler — Fonksiyonel bozukluklar için kriter oluşturan çokuluslu çalışma grubu tarafından belirlenmiştir (Roma III). Önceki Roma II kriterlerine karşıt olarak ; fekal inkontinans (artık enkoprez veya soiling terimlerinin yerine kullanılmaktadır) FK için tanısal bir kriter olarak eklenmiştir, fonksiyonal fekal retansiyon terimi de FK kategorisine dahil edilmiştir, kronisite için süre daha da kısaltılmıştır erken tanıyı sağlamak ve tedaviyi hızlandırmak için.

Çocuklarda fonksiyonel kabızlık tanısı için Roma III kriterleri İnfant ve küçük çocuklar için En az 2si en az 1 aydan beri varsa Haftada 2 veya daha az dışkılama Tuvalet becerisi kazandıktan sonra en az 1 inkontinans episodu Yoğun dışkı retansiyonu öyküsü Ağrılı veya zor barsak hareketi öyküsü Rektumda büyük bir fekal kitle varlığı Tuvaleti tıkayabilecek kadar büyük dışkılama öyküsü Gelişimsel yaşı 4-18 çocuklar En az 2si en az 2 aydan beri varsa Haftada 2 veya daha az dışkılama Haftada en az 1 kere fekal inkontinans episodu Retansif postür veya yoğun istemli dışkı retansiyonu Ağrılı veya zor barsak hareketi öyküsü Rektumda büyük bir fekal kitle varlığı Tuvaleti tıkayabilecek kadar büyük dışkılama öyküsü

Roma III raporu çocuklardaki fonksiyonel defekasyon bozukluklarını aşağıdaki katagorilerde sınıflar: -Fonsiyonel kabızlık infant ve okul öncesi çocuklardaki 4-18 yaş arası çocuklardaki Infant diskezi Nonretansif fekal inkontinans

Öykü Yaş Mekonyum ilk çıkış saati (24-48 saat üzeri!!) Beslenme öyküsü, anne sütü, tamamlayıcı beslenme,blender Kabızlık başlama yaşı (eşlik eden hastalık, ÜSYE tatil vb) Dışkı şekli (Göster) Tutma davranışları Enkoprez Düzenli kullandığı ilaçlar

1-Ek gıda veya inek sütüne geçiş dönemi Çocukluk çağında kabızlığın gelişime ihtimalinin yüksek olduğu dönemler 1-Ek gıda veya inek sütüne geçiş dönemi 2-Tuvalet eğitimi 3-Okula başlama.

Çocuk gastroenteroloji poliklinik başvurularının Sıklık %3 Çocukluk çağında %25 Çocuk gastroenteroloji poliklinik başvurularının

Konstipasyon patogenezi Rektal mukozanın birikmiş gaita içeriği  ile duyarsızlaşması Azalmış sensoronöral uyarılar İnternal anal sfinkter kontraksiyon dinamiğinin bozulması

Etiyoloji

Organik konstipasyon fonksiyonel konstipasyonun %5’inden azından sorumludur

Organik nedenler Anatomik Gastrointestinal Anterior yerleşimli anüs Anal stenoz Gastrointestinal Çölyak hastalığı Kistik fibroz IBH, IBS İntestinal sinir ve kas hastalıkları Hirschprung İntestinal nöronal displazi Nörolojik Meningosel, meningomiyelosel Spinal kord hastalıkları Nörofibromatozis Guillain Barre, serebral palsi,

Metabolik endokrinolojik Ca,K, Hipotiroidi, DM, DI, MEN tip2, Feo, akut intermittan porfiri, Amiloidoz Bağ dokusu hastalıkları SLE Dermatomiyozit skleroderma Tümörler Sakral teratom Kauda ekina tm leri Zehirlenmeler D vitamini Botulizm Ağır metal

İnek sütü proteini alerjisi Malnütrisyon İlaçlar Antiasitler Opiatlar Fenobarbital Demir Bizmut Antikolinerjik Antidepresan Antihipertansif

TANI Mekonyum pasaj zamanı !!! Barsak hareketleri sıklık ve süresi Öykü Mekonyum pasaj zamanı !!! Barsak hareketleri sıklık ve süresi Diyetle uygun sıvı alımı Diyette lif ve posa yeterliliği Erken ve fazla süt-yoğurt tüketimi Bebek-ailede allerjik hst, Hirschuprung ve diğer hst. sorgulanması

Fizik muayene Büyüme-gelişme (persentil eğrisi unutma!!) Karında fekal kitle, gerginlik, gaz, barsak hareketleri Perianal bölge: İnflamasyon, fissürler, anüsün ektopik yerleşimi Rektal muayene: (Hekim karar vermeli) Fekal kitle, sfinkter tonüsü

Fizik muayene Büyüme-gelişme (persentil eğrisi unutma!!) Karında fekal kitle, gerginlik, gaz, barsak hareketleri Perianal bölge: İnflamasyon, fissürler, anüsün ektopik yerleşimi Rektal muayene: (Hekim karar vermeli) Fekal kitle, sfinkter tonüsü

Dışkı tutma Ağrılı barsak hareketi Daha büyük ve sert dışkı

Laboratuvar Dışkıda gizli kan Abdominal radyografi Baryum enema grafi Kolonik transit çalışmaları Anorektal manometri Kolonik motilite çalışmaları

Alarm işaretleri+ ise Laboratuvar Dışkıda gizli kan Abdominal radyografi Baryum enema grafi Kolonik transit çalışmaları Anorektal manometri Kolonik motilite çalışmaları Alarm işaretleri+ ise

Bizim dar kolon fotosunu koy

Fonksiyonel kabızlık Tedavi

Konstipasyon başlangıcının diyet değişikliği, tuvalet eğitimi, ağrılı defekasyon ile birlikte olması Dışkı tutma davranışı Konvansiyonel laksatiflere iyi yanıt

Büyüme geriliği/Tartı kaybı Mekonyum pasajının 48 saatten sonra gerçekleşmesi Karın distansiyonu (Kusma ile birlikte veya değil) Doğumdan sonra ya da hemen sonra başlayan kabızlık Anüsün önde yerleşimi Akut kabızlık Lumbosakral bölgede nevüs, sinüs Alt ekstremite reflekslerinin normal bulunmaması Ateş, kusma, ishal Ekstraintestinal semptomlar Üriner enkontinans, mesane hastalıkları Dışkıda kan

Alarm işaretleri ! Büyüme geriliği/Tartı kaybı Mekonyum pasajının 48 saatten sonra gerçekleşmesi Karın distansiyonu (Kusma ile birlikte veya değil) Doğumdan sonra ya da hemen sonra başlayan kabızlık Anüsün önde yerleşimi Akut kabızlık Lumbosakral bölgede nevüs, sinüs Alt ekstremite reflekslerinin normal bulunmaması Ateş, kusma, ishal Ekstraintestinal semptomlar Üriner enkontinans, mesane hastalıkları Dışkıda kan Alarm işaretleri !

Çocuk gastroenteroloji ve Çocuk cerrahisi konsültasyonu Tedaviye cevap yok Alarm işaretleri var Transglutaminaz Serum Ca, Mg TFT,Ter testi Çocuk gastroenteroloji ve Çocuk cerrahisi konsültasyonu

Tedavi

Eğitim İdame Sonlandırma

Eğitim İdame Sonlandırma

Eğitim Mümkünse anne baba bakım veren hastaya Kabızlığı tanımlanması İlaç etkisinin, güvenirliğinin anlatılması (ilaçlar bağımlılık yapmaz) Tedavinin uzuuuuuun olduğunun anlatılması Tekrarlayacağının anlatılması Adölesan dönemde, ileri hayatta tekrarlayabileceği vurgulanmalı

Eğitim Boşaltma İdame Sonlandırma

Oral laksatif tedavi Osmotik Lubrikan Stimülan Laktuloz (Duphalac, Osmolac, Laevolac) Magnezyum hidroksit (Magnesi calcine, Magnokal) PEG (Polietilen glikol)(Movicol saşe) Lubrikan Mineral yağ (Sokol) Stimülan Senna (Senna, Senokot şrp veya tablet) Bisakodil (Bekunis, Bisakol)

Rektal yoldan tedavi Fosfat (Fleet enema, BT enema) Mineral yağ (Fleet mineral oil) Salin (Fleet saline lavman) Gliserol, sodyum sitrat, sorbitol ( Libalaks )

Eğitim İdame Sonlandırma

Hedef her gün yumuşak dışkı Barsak egzersizi (=Yemeklerden sonra tuvalete oturma, gastrokolik refleks)

Eğitim İdame Sonlandırma

Her gün yumuşak, ağrısız dışkılama Tuvalete oturma davranışı edinme Doğru beslenme, sıvı, lif

6 ay stabil dönem Her gün yumuşak, ağrısız dışkılama Tuvalete oturma davranışı edinme Doğru beslenme, sıvı, lif 6 ay stabil dönem

İLAÇLAR YAVAŞÇA KESİLEBİLİR

Diyet ve davranış ömür boyu Bebekken kabız…..ergenken kabız…… Kabızlık tedavisi tüm dünyada aynı Yeni tedavi yok UNUTMAYALIM

Sık yapılan tedavi hataları Doktorlar tarafından yapılanlar Rektumda biriken fekal materyelin boşaltılmaması Fekal materyelin boşaltılması; ancak laksatif başlanmaması Laksatifin çok düşük dozda verilmesi Tedavinin yeterliliğinin ve başarısının gereğinde rektal tuşe ile kontrol edilmemesi Laksatiflerin çok erken sonlandırılması Aile ve çocuğu uzun dönemli izlememek ve yeterince destek olmamak

Sık yapılan tedavi hataları Aileler tarafından yapılanlar Çocuğun düzenli aralarla tuvaleti kullanmasını sağlamak için kararlı davranmamak İlacını düzenli bir şekilde her gün vermemek Laksatifleri enkoprezis geçer geçmez kesmek Relaps görüldüğünde laksatife yeniden başlamamak Takibe gelmemek

Teşekkür ederim…

What is constipation? Constipation can be defined as: •a decrease in frequency of bowel movements two or less times per week• stools that are hard, dry and shaped like balls pebble-like stools. Even if this occurs daily •stools that are painful and difficult to pass •large stools that can block the toilet with or without soiling underwear. . Symptoms of constipation •painful bowel movements •stomach pain/abdominal distention •rectal bleeding from tears (fissures) •poor appetite •irritability/crankiness •urine problems (recurrent infections, bedwetting). Common cause of constipation The most common cause of constipation is functional (not due to an underlying disease). Functional constipation begins when a child has a painful bowel movement. The child then holds in the next bowel movement because of the pain he/she experienced before. This is known as “holding.” Possible causes of holding previous painful defecation •toilet training •stressful event •changes in the diet/routine •travel •viral illness/gasto-enteritis •bad diaper rash •starting school/summer camp •suppositories, enemas •ignoring the urge to go for a bowel movement/ because the child is too busy •toilet not available •use of certain medications •sexual abuse. Signs that your child may be holding a bowel movement •it may look like your child is trying to push, however he/she is probably trying to hold the stool in •hiding in a corner or holding on to furniture •wriggling on the floor/unusual positions •crossing legs •body is stretched and clenched/up toes •dancing back and forth from one leg to another •may clench buttocks •refusal to have a bowel movement •fear of the toilet. . Treatment There are different forms of treatment from behaviour modification to lifestyle changes to medication. You should discuss a treatment plan with your child’s physician before trying any home remedies. This information was prepared by the team in the Motility Lab of the Pediatric Gastroenterology Service of The Montreal Children’s Hospital of the McGill University Health Centre.