Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 8 Ocak 2014 Çarşamba Ar. Gör. Dr. Cansu Arat

PEDİATRİ OLGU SUNUMU

17 Yaşında kız hasta ŞİKAYETİ :Sağ bacakta ağrı,sağ ayağının üzerine basmakta zorlanma HİKAYESİ: 10 gün öncesinde aniden başlayan sağ dizin altından ayak bileğine kadar olan ağrı,üzerine basamama,soğukluk,his kaybı ve şişlik şikayeti olan hasta dış merkeze başvurmuş.Hastanıın ateşi yok,geçirilmiş enfeksiyon öyküsü yok.Dış merkezde clexane başlanmış hasta 4 gün boyunca kullanmış.Şikayetlerinde hiçbir gerileme olmaması üzerine hasta acil servisimize başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ Prenatal:Annenin 2. gebeliği.Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü var. Natal:Dış merkezde, miadında,NSVY ile 3400 gr olarak doğmuş. Postnatal:Doğar doğmaz ağlamış.İkter yok,siyanoz yok.Küvez bakım ihtiyacı olmamış. Beslenme:1 yaşına kadar anne sütü almış. Büyüme-gelişme: Doğal. Aşılar: Tam Allerji:Yok

SOYGEÇMİŞ 1.çocuk:23 yaşında kız ,sağ-sağlıklı 2.çocuk:hastamız Anne 42 yaşında,ev hanımı,HT Baba 45 yaşında,oto tamircisi,sağ-sağlıklı Anne baba arasında akrabalık yok. 1.çocuk:23 yaşında kız ,sağ-sağlıklı 2.çocuk:hastamız 3.çocuk:10 yaş erkek sağ-sağlıklı

FİZİK MUAYENE Ateş:36,6 Boy:159cm(10-25p) Nabız:118/dk Kilo:60 kg(50-75p) TA:110/60 mmHg AFN:+/+ SS:24/dk

FİZİK MUAYENE GD:İyi Cilt:Turgor tonus doğal.Peteşi,purpura,ekimoz yok. Baş-boyun:Saç ve saçlı deri doğal.Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler:Bilaterak ışık refleksi mevcut.Konjonktivalar ve skleralar doğal. KBB:Orofarinks hiperemik.Tonsiller doğal.Burun tıkanıklığı(+),boğaz ağrısı(+)

FM KVS:S1(+),S2(+) ek ses yok.Üfürüm yok. SS:Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor.Dinlemekle ral,ronküs yok. GİS:Batın rahat.Palpasyonla rebound,defans yok. GÜS:Haricen kız.Anomali yok. NMS: DTR+/+ kranyal sinir muayenesi doğal.

FİZİK MUAYENE Ekstremiteler:Kas gücü kuvveti sol ekstremitede 5/5 ,sağ alt ekstremiteyi hareket ettiremiyor,soğukluk(+), terleme artışı Kızarıklık ,ısı artışı yok,eklem muayeneleri doğal. Sağ diz: 38cm Baldır:36,5cm ayak bileği:26cm Sol diz:38 cm Baldır:36,5cm ayak bileği:26cm

Laboratuar Hgb:13gr/dl BUN:13 PT:12,3 BK:7340 Kre:07 Akt:107 LYM:2060 Na:138 INR:0,97 PLT:211000 K:4,07 ApTT:15,6 Htc:39 Alb:4,26 T.prt:7,4 Sedim:2 CRP:0,42

Periferik yayma: %64 nötrofil %36 lenfosit Atipik hücre yok.

--Sağ diz

Sağ ayak bileği

ÖN TANILAR??

Hastanın çocuk acilde bakılan tetkiklerinde AFR (-),çocuk hematoloji ve kalp damar cerrahisine danışılan hastanın Doppler USGde alt ekstremitede akımlar net değerlendirilemediği ve tromboz ekarte edilemediği için clexane tedavisi başlanarak 24/12/13 tarihinde servise yatışı yapıldı. (25/12/13)Arteryel + venöz Doppler USG de trombozu destekleyecek bulgu saptanmadığından dolayı clexane kesildi. Çocuk romatolojiye danışılan hastada romatolijik patoloji düşünülmedi.

Ortopediye danışılan hastada öncelikli olarak –Kr.kompartman send. -DVT -Kitle basısı düşünüldü. Öntanılara yönelik olarak karşılaştırmalı Doppler USG tekrarı yapılan hastada tromboz izlenmedi. ve sağ alt ekstremite MR önerildi.

Çocuk onkoloji tarafında 27/12/13 tarihinde kemik iliği aspirasyonu yapıldı.Biyopsi ve boyama örnekleri gönderildi.Normal saptandı.Atipik hücre görülmedi.

Alt ekstremite MR

Alt ekstremite MR : sağ tibialis posterior ve fleksör digitorum longus kaslarında T2 sinyal artışı.Miyozit veya ödem ile uyumlu. CPK:37 (N)

His kaybı eşlik eden hasta çocuk nörolojiye danışıldı His kaybı eşlik eden hasta çocuk nörolojiye danışıldı.Yapılan muayene sonucunda refleks sempatik distrofi açısından -Çocuk psikyatri konsültasyonu -Fizik tedavi konsültasyonu istendi.

Ç.psikiyatristi tarafından değerlendirilen hastada panik bozukluk + uyum bozukluğu saptandı.Önerileriyle Lustral başlandı. Çocuk nöroloji tarafından kompleks bolgesel ağrı sendromu tanısı konuldu.

REFLEKS SEMPATİK DİSTROFİ (Kompleks bölgesel ağrı sendromu tip 1) Kompleks bölgesel ağrı sendromu bir veya birkaç otonomik disfonksiyon bulgularının eşlik ettiği, fiziksel bulguları ile uyumsuz olarak bir uzuvda şiddetli ağrı ile karakterizedir. 2 tiptir: -Tip 1:Sinir lezyonunun eşlik etmediği kompleks bölgesel ağrı sendromu -Tip 2(kozalji):Sinir lezyonun eşlik ettiği Kompleks bölgesel ağrı sendromu Tip 1 büyük çoğunlukla çocuklarda görülmektedir.

Erişkinlere kıyasla ; Psikolojik meseleler çocuklarda daha fazla rol oynamaktadır. En sık bacak tutulmakta,deri sıcaklığı ve deri rengi değişikliği daha sık gözlenmektedir.

Patogenez Psikolojik ve genetik faktörlere ek olarak periferik ve santral sinir sistemi olası nedenler dışında sebebi bilinmemektedir. Çocuklarda görülen kompleks bölgesel ağrı sendromunda sıklıkla psikolojik stres ve diğer psikolojik hastalıklarla birliktelik rapor edilmiştir.Anksiyete ve stresle bağlantılı bulunmuştur.

KLİNİK 70 çocuk içeren vaka çalışmasında etkilenen ekstremitede: -Ağrı %100 -Allodini(ağrılı olmayan uyarana ağrı yanıtı)%86 -Ödem %77 -Siyanoz %73 -Aşırı terleme %31

Otonomik disfonksiyon bulguları: Azalmış deri ısısı Siyanoz Ödem Artmış terleme

Klinik Uyku bozuklukları Konversiyonel semptomlar Yeme bozuklukları Kendine zarar verme

TANI Fiziksel bulgularla ve anamnez ile uyumsuz ağrı olması Otonomik disfonksiyon bulgularından en az birinin olması Kan tetkiklerinde herhangi bir anormallik görülmemektedir. Radyografi etkilenen ekstremitede genellikle normaldir.

TEDAVİ Fiziksel terapi Psikoterapi ve davranış terapisi Farmakolojik tedavi Ağrıyı azaltmaya yönelik prosedürler -Medikal olarak opioid,trisiklik antidepresan ,antikonvülsan,nonsteroidal ajanlar,intravenöz lidokain,ketamin ve glukokortikoidler verilebilir.Ancak hiçbir medikal tedavi ağrıyı durduramayabilmektedir.

Uyku önerileri Kafeinsiz içecekler Yatak odasında televizyon ve radyo bulundurmamak Düzenli uyku Yatmadan önceki 2 saatte egzersiz yapılmaması Yattıktan sonraki ilk yarım saatte uykuya dalmakta zorlanılırsa kalkıp bir uğraşta bulunulması

Prognoz Prognozu mükemmeldir. %92 sinde tamamen remisyon Çoğunun relapsı ilk 6 ay ,ancak onlar da tedaviye iyi yanıtlı. Relapsında en etkili faktör psikolojik etkenler,öncelikle de suisid girişimleri ve yeme bozukluklarıdır.

Teşekkür ederim.