Prematüre Retinopatisi (ROP) Hazırlayanlar: Nurten Kürekci Nihal Özkan Semra Bahadır Gazi Üniversitesi Hastanesi

PREMATÜRE RETİNOPATİSİ Tanı Düşük doğum ağırlıklı ve erken doğan bebeklerde görülen retinal damarların anormal proliferasyonuna bağlı oluşan ve patogenezi tam olarak bilinmeyen bir hastalıktır.

Gelişimsel damarsal bir retinopatidir Prematüre bebeklerin damarlanması tamamlamamış retinalarında anormal damarlanma ile kendini gösterir Retinal ayrılma ve körlüğe neden olmaktadır Potansiyel olarak önlenebilir bir körlük nedenidir

ROP TARİHÇE 1942: Retrolental fibroplazi terimi ilk Terry tarafından tanımlanmıştır 1951: ROP’da oksijenin rolü ilk kez fark edilmiştir 1952: Hayvanlarda gösterilmiştir. 1950’ler: Amerika’da %40 dan az oksijen kullanımı ile ROP sıklığında azalma görülmüştür Sağlık Slaytları <a href=“http://hastaneciyiz.blogspot.com”>sağlık</a>

ROP OKSİJEN 1960’lar: Hipoksik beyin hasarı ve ölümün artışı oksijen daha serbest kullanılmaya başlanmıştır Bu yıllarda yenidoğan bakımında da belirgin ilerlemeler kaydedilmiştir ve küçük prematürelerin yaşam şansları artmıştır 1970’ler: ROP da belirgin artış

ROP GÖRÜLME SIKLIĞI 1990’ lar Surfaktan ve ventilatör yaygınlaşıyor Yaşam şansı 750-1000gr arasında %70 1000-1250 gr arasında %90 ABD de geniş bir epidemiyolojik sıklık çalışması yok ROP dan kör olan çocuk sayısında artış bekleniyor

ROP GÖRÜLME SIKLIĞI ROP sıklığı ülkeden ülkeye değişmekle birlikte, çocukluk çağı körlük nedenleri içinde önemli bir yer tutmaktadır. Çeşitli gelişme ölçütlerine bakılarak ülkeler sınıflandığında; gelişmiş ülkelerde daha küçük prematüreler ağır ROP olurken, gelişmekte olan ülkelerde daha büyük prematüreler ağır ROP olmaktadır.

GELİŞMİŞ ÜLKELERDE ROP Çok immatür prematüre bebeklere ileri seviyede yenidoğan yoğun bakımı sağlanabilmektedir Prematüre bebeklerin yaşam oranları yüksektir ABD, Kanada, İngiltere’de ROP’a bağlı sekeller ve görme bozukluğu, çocukluk çağı körlüklerinin %3-13’ünü oluşturur ROP’a bağlı görme bozuklukları açısından riskli grup <1000gr bebeklerdir Çok küçük prematüre bebeklerin yaşam oranları artmasına rağmen, ROP sekel oranları sabit kalmıştır

GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERDE ROP Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin artması prematüre bebeklerin yaşam oranlarında belirgin artış sağlanmıştır Ama Yenidoğan yoğun bakımı standart değil Kontrolsüz oksijen kullanımı yaygın Retinopati taramaları yetersiz Tedavi olanakları sınırlı Bu ülkelerde ROP’a bağlı görme bozuklukları, çocukluk çağı görme bozukluklarının %30-60’ını oluşturmaktadır ROP riski altındaki bebekler, >1500 gr prematürelerdir

Gebelik yaşı ve doğum ağırlığı, ROP için en önemli belirleyici faktörlerdir ROP görülme sıklığını değerlendirirken retinopatinin ağırlığı, tutulum ve yaygınlık önemlidir

ROP PATOGENEZ Normal retinal damarlanma Nazal : 36 hf Temporal: 40.hf. İntrauterin retinal damarlanma : göreceli hipoksik ortam Prematürite: Damarlanmamış retina... O2 ted.....VEGF down regülasyonu Damarlanma duraklar.... Avasküler alandan VEGF.... VEGF up regülasyonu …

RİSK FAKTÖRLERİ Gebelik yaşının küçük olması Doğum ağırlığının düşük olması en önemlileridir Uzun süre oksijen ve ventilatör gereksinimi en çok araştırılmış risk faktörüdür Sık tekrarlayan hipoksi ve hiperoksi atakları da ROP gelişiminde önemlidir

DİĞER RİSK FAKTÖRLERİ Anormal kan gazı değerleri, Pnömotoraks, Şok, Kan transfüzyonu, Sepsis (özellikle kandida), İntrakraniyal kanama

DİĞER RİSK FAKTÖRLERİ Çoğul gebelikler, Steroid kullanımı, Eser element ve vitamin eksiklikleri, Genetik yatkınlık, Yoğun bakımda aydınlatma ve ışık

RETİNAL DAMARLANMA EMBRİYOLOJİK GELİŞİM Fetal hayatın 15-18.haftalarında merkezden (optik disk) başlar Gebeliğin 30-36. haftasında nazal retinada tamamlanır 37-40. haftalarında temporal retinada tamamlanır Retinopati gelişimi damarsal gelişimin düzeyine bağlıdır ve çok küçük prematürelerin retinal damarları halen Zon I’de olduğundan, bu bebeklerde ağır ROP riski vardı Retinanın damarlanması tamamlandıktan sonra ROP gelişme riski ortadan kalkar Fakat geç dönemde de retinal ayrılma riski vardır.

ROP YERLEŞİM-ZONLAR Retinal damarlanma, optik diskten ora serrata’ya doğru simetrik olarak ilerler, vaskuler ve avaskuler retina arasında bir dairesel sınır oluşur ve ROP bu bölgede gelişir Retinopatinin ön-arka yerleşimini tanımlamak için retina hayali içiçe üç dairesel bölgeye ayrılmıştır

ZONLAR Zon I, en arkada fovea ve optik diski içine alan, yarı çapı fovea ile optik disk arası mesafenin iki katı olan dairesel bölgedir. Görme için en kritik bölgedir. Zon II, Zon I’in periferinden ora serrataya doğru burun tarafına uzanan temporal kısmın ekvatoruna dayanan bir bölgedir. Zon III, Zon II nin dış kenarından ora serrataya uzanan hilal şeklinde bölgedir.

ROP TUTULUM-YAYGINLIK: ROP tutulumu, retinal daireyi bir saat şeklinde düşünerek, 30 derecelik saat kadranları ile tariflenir.

ROP-EVRELERİ EVRE 1: Retinanın damarlanmış ve damarlanmamış bölgeleri arasında sınır çizgisi (demarkasyon) oluşması. EVRE 2: Bu çizginin kabarık bir hat oluşturması EVRE 3: Bu kabarık hattan vitreusa doğru ince damarların gelişmesi EVRE 4A: Parsiyel retinal ayrılma 4A: Foveayı tutmayan (periferik) 4B: Foveayı da içine alan (santral) EVRE 5: Tam retinal ayrılma

Evre 1: Retinanın damarlanmış ve damarlanmamış bölgeleri arasında bir sınır çizgisi (demarkasyon hattı) oluşması.

Evre 2: Sınır çizgisinde kabarık bir hat oluşması (ridge)

Evre 3: Bu kabarık hattan vitreusa doğru ince damarların gelişmesi (Extraretinal fibrovasküler proliferasyon)

Evre 4: Tam olmayan retinal ayrılma a) Foveayı içine almayan (periferik) b) Foveayı da içine alan (merkezi)

Evre 5: Tam retinal ayrılma

EVRE-PROGNOZ Evre I ve II “hafif ROP” olarak tanımlanır ve genellikle görmeyi engelleyici bir sekel bırakmadan kendiliğinden düzelir Evre IV ve Evre V’ de genellikle cerrahi müdahaleye rağmen kalıcı görme bozuklukları ortaya çıkabilir

Risk grubu-Tarama <36 hf, <2000 gr, 02 tedavisi (+) Özellikle: Hipoksi-hiperoksi atakları Sepsis, kan transfüzyonları, Ciddi risk faktörü (-): Taburcu olurken ve 3-6 aylıkken İlk muayene: Optimal zaman: 7-9 hf 4-6. hf veya 31-32. hf (hangisi daha geç ise)

RİSK GRUBU-TARAMA ABD ve birçok gelişmiş ülkede, doğum ağırlığı <1500 gr ve gebelik yaşı <29 hf prematüre bebekler taranmaktadır ABD’de ayrıca doğum ağırlığı 1500-2000 gram arasında olan bebekler, yenidoğan hekiminin önerisi ve bebeğin klinik durumuna göre de tarama programı içine alınabilmektedir İlk ROP muayenesinin, postnatal dönemde 4-6. haftalarda veya düzeltilmiş yaş 31-32 haftaya ulaştığında yapılması önerilmektedir İlk muayenenin hasta taburcu olmadan yapılması tercih edilir

İlk muayene sonrası izlem şeması Tüm bölgelerde retina damarları ora serrataya erişene kadar aralıklı muayene gerekir Zon III de ise 2-4 hf ara ile Zon II de ise 2 hf ara ile Zon I de ise haftalık izlem gerekir İlk muayenede aktif ROP varsa eşik hst yönünden haftalık izlenir Kötüleşme olursa birkaç gün arayla izlenir. Tedavi etkinliği 24 saat sonra kontrol edilir. Düzelme olmazsa en geç üç gün içinde tekrar tedavi edilir.

TEDAVİ: Eşik ROP olan bebekler, tanı aldıktan sonra 72 saat içinde tedavi edilmelidir Kriyoterapi ve laser fotokoagülasyon ile periferik avasküler retinaya ablasyon uygulanır Periferik görme feda edilerek merkezi görme korunmaya çalışılır

TEŞEKKÜRLER Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com