PULMONER REHABİLİTASYON ve EVDE BAKIM MERKEZİ KRONİK SOLUNUM HASTALIKLARINDA PULMONER REHABİLİTASYON; ADAY OLGUNUN SEÇİMİ ve ETKİNLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ Doç.Dr.Pınar Ergün Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi PULMONER REHABİLİTASYON ve EVDE BAKIM MERKEZİ TTD Kış Okulu 2010

Sunu planı: Pulmoner rehabilitasyon; aday olgunun seçiminde belirleyici olan faktörler Pulmoner rehabilitasyon; hasta merkezli etkinliğin değerlendirilmesi Olgu sunumu

Pulmoner Rehabilitasyonun Tanımı ERS/ATS Pulmoner rehabilitasyon kronik solunum hastalığı olup semptomatik ve sıklıkla günlük yaşam aktiviteleri azalmış olgularda kanıta dayalı multidisipliner, kişiye özel tedavi yaklaşımıdır. Pulmoner rehabilitasyon semptomları azaltmak, fonksiyonel durumu optimize etmek, günlük yaşama katılımı artırmak, yaşam kalitesini artırmak, hastalığın sistemik etkilerini geri döndürerek veya stabilize ederek sağlıkla ilişkili harcamaları azaltmaya yöneliktir Am J. Resp Crit . Care Med 2006

Pulmoner rehabilitasyona gereklilik oluşturan durumlar İstirahat ya da egzersiz dispnesi Egzersiz toleransında azalma Günlük yaşam aktivitelerinde yetersizlik Sağlık durumunda bozulma Mesleki performansda azalma Beslenme yetersizliği Acil başvurusu, hospitalizasyon, akut bakım ihtiyacında artma Tıbbi harcamalarda artış

PULMONER REHABİLİTASYONDA HARİÇ TUTMA KRİTERLERİ Eşlik eden hastalık; - Ciddi pulmoner hipertansiyon ? - Stabil olmayan kardiyovasküler hastalık Rehabilitasyonu engelleyecek; - Artrit - Ciddi nörolojik, bilişsel,psikiatrik hastalık

Pulmoner rehabilitasyon: aday olgunun değerlendirilmesi Uygun yaklaşım Program güvenliği Hastaya özel program

Program Komponentleri PULMONER REHABİLİTASYONDA BAŞARININ ANAHTARI ? Hasta seçimi Program Komponentleri

Adayların Seçimi Stabil durumdaki semptomatik her hasta (ACCP/AACVPR, ATS, ERS) Yaş? Sigara? Solunum Fonksiyonları? Eşlik eden hastalık? Psikososyal durum? Kas zayıflığı? Atak sonrası erken dönem ? ?

Genç (<75 y) Yaşlı (≥75 y) 12 DYT PR öncesi PR sonrası Artış (adım) Eğitim skoru (% Doğru) 1,361 ± 658 1,683 ± 728* 322 ± 554 24 73 ± 14 93 ± 8* 1,298 ± 791 1,800 ± 841* 502 ± 591 39 72 ± 16 92 ± 7* Couser et al. Chest 1995; 107: 730-734.

Aday olgunun değerlendirilmesi Değerlendirme İlgili veri Sonuç Karar Klinik pratikte tercih edilecek test yöntemi Sigara alışkanlığı Halen içiyor* Bırakmış Hiç içmemiş *Sigara bıraktırma programına yönlendirilmeli Görüşme, biomarkerlar

Sigara ve Pulmoner Rehabilitasyon Halen sigara içenlerin içmeyenlere göre PR’a uyumları azdır. Eur Respir J 1999; 13: 855-59 Sigara içenlerle içmeyenler arasında egzersiz toleransındaki artış benzerdir. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A64 Sigara içenlerde PR etkinliğinin daha az olduğunu gösteren veri yoktur. Thorax 1999; 54(suppl. 2): 3-7

Sigara ve Pulmoner Rehabilitasyon Aktif sigara içimi mutlak kontrendikasyon değildir. ATS, BTS, ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines

Aday olgunun değerlendirilmesi Değerlendirme İlgili veri Sonuç Karar Klinik pratikte tercih edilecek test yöntemi Solunum fonksiyonları Tanı* Evreleme* Reversibilite** Hiperinflasyon Difüzyon kapasitesi FEV1, FVC,IC* % beklenen değişimi** FRC, TLC DLCO Tanısal Medikal tedavinin optimize edilmesi Spirometri Tüm vücut pletismografi Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi

ADAYLARIN SEÇİMİ: Solunum fonksiyonları FEV1≥40% FEV1<40% **p<0.01 + 11 + 22 - 4 - 6 - 16 VO2max (%) Wmax (%) VE (%) HR (%) Lactate (%) . + 10 + 17 - 8 - 5 - 20 ** Maltais,AJRCCM, 155, 555-561, 1997.

YANIT VERENLER / VERMEYENLER * * * * 49 stabil, semptomatik, KOAH’lı hasta 12 hafta (3kez/hafta) egzersiz rehabilitasyonu Bisiklet, kol ergometresi, yürüme, güç egzersizleri Yanıt veren ve vermeyen hastalar karşılaştırılmış Trooster ve arkadaşlarının çalışmasında olgular egzersiz kapasitelerindeki artış baz alınarak yanıt verenler ve vermeyenler olarak iki gruba ayrılmış. Olguların %70’i pulmoner rehabilitasyona yanıtlı iken olguların %30’unda yanıt alınamadığı saptanmış. Olguların başlangıç verilerine göz attığımızda verilerden de anlaşıldığı gibi başarıda yaş ve solunum fonksiyonlarının belirleyici olmadığı ancak solunum kas gücü ve periferik kas gücü az olan olgularla 6 DYmesafesi daha kısa olanlarda ve solunum rezervi nin korunduğu olgularda Pulmoner rehabilitasyonun daha başarılı olduğu gösterilmiştir. Troosters et al. J Cardiopulm Rehab 21, 10-17, 2001

Erken Hastalık Evresinde Pulmoner Rehabilitasyon Yaşam stilinin modifiye edilmesi Uzun süre ve/veya yüksek yoğunlukta egzersiz İdeal vücut ağırlığı ve/veya kas kitlesine ulaşım Sigaranın bırakılmasını

KOAH’da erken ve geç hastalık evresinde Pulmoner Rehabilitasyon etkinliğinin karşılaştırılması ( Ergün P. ERS 2008) Alt ve Üst ekstremite; endurans + güçlendirme Solunum kas eğitimi,Eğitim, Nutrisyonel destek, Psikososyal destek 1,5 saat/gün, Haftada 2 gün, 8 hafta-direkt gözetimli Gold 1+2: Erken evre 28 olgu Gold 3+4: Geç evre 27 olgu Egzersiz kapasitesinde artma Yaşam kalitesinde artış Dispne algısında azalma Etkinlik gruplar arasında farklı değil

Multidisipliner PR; KOAH’ın evresinden bağımsız olarak etkin bir yaklaşımdır Erken hastalık evresinde, hastanın farkındalılığını artırmak, semptom kontrolü sağlamak ve hastalık progresyonunun önlenmesinde önemlidir Respiratory medicine 2007;101:326-32

Aday olgunun değerlendirilmesi Değerlendirme İlgili veri Sonuç Karar Klinik pratikte tercih edilecek test yöntemi Kan gazları Hipoksemi* Solunum yetmezliği PO2 PaCO2, pH, HCO3 Uzun süreli oksijen tedavisi* NIMV İstirahatte arter kanı incelemesi

Sonuç: Pulmoner rehabilitasyon solunum yetmezliği olan ciddi KOAH’lı olgularda eşit etkinliktedir. Respiratory Medicine 2007;101:2247-2453

Dispne algılama düzeyi belirleyici olabilir mi? Bazal MRC skoru Pulmoner rehabilitasyon başarısında belirleyici değildir. Eur Respir J 2006;27:788-94

Kronik Komorbid hastalık varlığı hariç tutma kriteri değildir. Komorbid hastalığı olanların>%50 PR etkin olabilmektedir PR kazanımlarında (Egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesi) Komorbiditeye bağlı kayıplar olabilir Thorax 2008;63;487-92

Psikolojik Değişkenler; Anksiyete, Depresyon *Anksiyete ve depresyon multidisipliner pulmoner rehabilitasyona hasta seçiminde hariç tutma kriteri değildir. ** PR dispne ve yaşam kalitesinden bağımsız olarak Anksiyete ve depresyonda iyileşme sağlar *Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:1788-92 ** Am. J. Phys. Med. Rehab 2007;86:30-6

SGRQ-Total score 55.45 ± 18.44 60.00 ± 18.67 NS SGRQ-Symptoms Table-1: Baseline caracteristics (mean ± SD) of the two groups of COPD patients Table-1: Baseline caracteristics (mean ± SD) of the two groups of COPD patients ( Ergün P . ERS 2009 ) Parameter Early stage; n=28 (GOLD; I + II) Late stage; n=27 ( GOLD; III + IV) p- value SGRQ-Total score 55.45 ± 18.44 60.00 ± 18.67 NS SGRQ-Symptoms 55.24 ± 20.11 64.86 ± 17.77 SGRQ-Activity 70.95 ±23.55 78.01 ± 20.42 SGRQ-Impact 46.29 ± 19.16 47.83 ± 23.03 HAD-Depression 9.28 ± 1.90 8.77 ± 2.51 HAD- Anxiety 9.07 ± 2.63 8.66 ± 3.17

∆HAD-Depression -3.07 ± 2.37** -1.96 ± 3.01** ∆HAD- Anxiety Table-2: Variation of the principal parameters after rehabilitation (mean ± S.D ) ∆ISWT(m) 71.42 ± 72.71** 80.18 ± 57.75** ∆ESWT (min) 7.33 ± 5.73 ** 5.77 ± 6.16** ∆SGRQ-Total score -17. 55 ± 17.68** -20.44 ± 17.06** ∆SGRQ-Symptoms -1.74 ± 15.81 # -14.30 ± 19.72** ∆SGRQ-Activity -17.03 ± 25.12** -19.43 ± 21.56** ∆SGRQ-Impact -22.69 ± 19.80** -22.87 ± 23.54** ∆HAD-Depression -3.07 ± 2.37** -1.96 ± 3.01** ∆HAD- Anxiety -2.7 ± 2.6** -2.3 ± 3.02** **p<0.001 versus baseline.

Adayların Seçimi Solunum Fonksiyonları ? Yaş ? Sigara ? Eşlik eden hastalık? Psikososyal durum? Kas zayıflığı? Belirleyici değildir *Programlar hastaya özel yapılandırılmalı

REHABİLİTASYONUN ZAMANLAMASI ? Hasta seçimi; REHABİLİTASYONUN ZAMANLAMASI ? Kronik Stabil Hasta Atak sonrası erken dönem ?

Atak sonrası erken dönemde PR Kas güçsüzlüğü Egzersiz toleransında azalma Yaşam kalitesinde bozulma Nutrisyonel bozulma Depresyon Amaç; atakla birlikte kötüleşen sistemik etkilerin geri döndürülmesidir.

Atak sonrası erken PR egzersiz kapasitesinde artış sağlar Atak sonrası erken PR yaşam kalitesinde artış Atak sonrası erken PR hastane başvurularında azalma Atak sonrası erken PR mortalite gelişim riskinde azalma SAĞLAMAKTADIR Respiratory research 2005

Programlar kişiye özel yapılandırılmalı SONUÇ; PULMONER REHABİLİTASYON MULTİDİSİPLİNER BİR YAKLAŞIMDIR ! Programlar kişiye özel yapılandırılmalı Merkez ve ekip yapılanması hasta seçiminde dikkate alınmalı.

PULMONER REHABİLİTASYONDA ETKİNLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

PULMONER REHABİLİTASYONDA ETKİNLİK DEĞERLENDİRME BAŞLIKLARI Program etkinliği Kalite güvenliği Yayınlanmış rehberler doğrultusunda program başarısı Toplumsal Kazanımlar Sağlık bakım kaynaklarının kullanımı ve maliyet/etkinlik Hasta merkezli kazanımlar: Semptom kontrolü Egzersiz kapasitesi Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi

Pulmoner Rehabilitasyon; ETKİNLİK (Kanıt düzeyleri) Egzersiz toleransında artma (1A) Semptom kontrolü (Dispne) Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde artma Hastanede kalınan gün sayısında azalma (2B) Sağlık harcamalarında azalma Maliyet-etkin bir yaklaşım (2C) Yoğun PR programı Psikososyal yararlanım ( 2B) Chest 2007;131:4-42

Dispne algısının değerlendirilmesinde kullanılan anketler Egzersiz Sırasında Dispne Algısının Değerlendirilmesi Borg skalası Görsel analog skala Günlük Yaşam Aktiviteleri Sırasında Dispne Algısının Değerlendirilmesi Medical Research Council Dispne Anketi (MRC) Kronik solunum Hastalıkları Anketi/ Dispne alt başlığı BDI/TDI

Egzersiz kapasitesini değerlendirme yöntemleri Alan Testleri Uygulanması kolay Daha az ekipman gereksinimi Standartlara uyulmalı Pulmoner Rehabilitasyonda en fazla kullanılan alan testleri; 6 dakika yürüme testi Artan Hızda Mekik Yürüme Testi Endurans Mekik Yürüme Testi Kardiyopulmoner Egzersiz testleri Altın standart İleri teknoloji ve maliyet Özel merkezlere sınırlı kullanım

Olgu; 67 Y Erkek hasta. Emekli. Karısı ve oğlu ile birlikte Ankara’da yaşıyor. Yönlendiren birim: Göğüs Hastalıkları Polikliniği Yakınması: Nefes darlığı, öksürük, balgam çıkarma Sigara: 5 yıl önce bırakmış - (55 paket/yıl) KOAH tanısı ile 10 yıldır takipte

ADAY OLGU ? Başlangıç değerlendirilmeleri; Ön görüşme; Aile desteği var İstekli Ulaşım sorunu yok Fizik muayene; Bilateral solunum sesleri azalmış, bilateral ronküs, ekspiryum zorlu-uzun PA Ac grafisi; Diyafragmalarda basamak belirtisi, bronkovasküler izlerde belirginlik ve saydamlık artışı Rutin hemogram, biyokimya, idrar : Normal SFT/ Difüzyon / AKG ? EKG / ECO Boy=178cm, Kilo=90 kg

TANI: EVRE III KOAH + Pulmoner hiperinflasyon Beklenen Ölçülen % FVC (lt) 3.00 2.11 70 FEV1 (lt) 2.21 0.96 43 FEV1/FVC (%) 73 45 FEF25-75 (lt/sn) 2.40 0.42 17 PEF (lt/sn) 6.74 3.37 50 DLCO (ml/dk/mmHg) 20.5 12.9 63 DLCO/VA (1/ml/dk/mmHg) 79 VC (lt) 3.15 2.39 76 TLC (lt) 6.11 6.07 99 RV (lt) 2.71 3.68 136 RV/TLC (%) 61 FRC (lt) 3.51 4.40 125 ERV (lt) 0.72 IC (lt) 1.36 AKG pH :7.45 PaO2: 66.6 (mmHg) PaCO2:38.8 (mmHg) SaO2 : 90 % HCO3: 26.2 mmol/lt BE: 2.7 mmol/lt TANI: EVRE III KOAH + Pulmoner hiperinflasyon Hafif Pulmoner Hipertansiyon Hafif derecede hipoksemi MRC: 4 EKG: Sinüs ritmi ECO: Min TY, Min MY SPAP: 45 Aort Kapağı: Normal EF: %66 Dispne Algısı MRC:3

Bu aşamadan sonra; HANGİ TESTLER ? NİÇİN İSTENMELİ ?

Test öncesi-istirahat Borg= 1 Test sonrası- egzersiz Borg= 7 Egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesi 6DYT’i mesafesi= 324m Test öncesi-istirahat Borg= 1 Test sonrası- egzersiz Borg= 7 İstirahat SatO2= %90 6DYT’i sonrası SatO2= %84

Egzersiz kapasitesi ? Egzersiz kapasitesi azalmış Erkek; Kadın; 6DYTM=(7.57X boy) – (5.02 X yaş)- (1.76X Kg)-309m Not: Normalin alt sınırı için beklenen değerden 153 çıkartın Kadın; 6DYTM=(2.11X boy)-(2.29X Kg)-(5.78 X yaş) + 667m Not: Normalin alt sınırı için beklenen değerden 139 çıkartın Egzersiz kapasitesi azalmış Olguda; beklenen 6DYTM= 594m, normalin alt sınırı 441m, yürünen mesafe 324 m

MEKİK YÜRÜME TESTİ Düzey 1    Düzey 2     Düzey 3      1 Mekik=10m

VO2peak= 10.16, Yürüme hızı= %85 VO2 peak; 3.6km/h, endurans düzeyi =7 Mesafe Beklenen VO2 peak Zaman /Mekik Mekik Sayısı   m/s km/h m ml/kg/min* s Toplam 1 0.50 1.80 0-30 4.4-4.9 20.00 3 2 0.67 2.41 40-70 5.2-5.9 15.00 4 7 0.84 3.03 80-120 6.2-7.2 12.00 5 12 1.01 3.63 130-180 7.4-8.7 10.00 6 18 1.18 4.25 190-250 8.9-10.4 8.57 25 1.35 4.86 260-330 10.7-12.4 7.50 8 33 1.52 5.47 340-420 12.7-14.7 6.67 9 42 1.69 6.08 430-520 14.9-17.2 6.00 10 52 1.86 6.69 530-630 17.4-19.9 5.46 11 63 2.03 7.31 640-750 20.22-22.9 5.00 75 2.20 7.92 760-880 23.2-26.2 4.62 13 88 2.37 8.53 890-1020 26.4-30.2 4.29 14 102 *VO2peak (ml/kg/dk) = 4.19 + (0.025 x Mesafe{m}) VO2peak= 10.16, Yürüme hızı= %85 VO2 peak; 3.6km/h, endurans düzeyi =7

Olgu: Yaşam kalitesi; SGRQ; Yaşam kalitesi ↓ Toplam skor = 53.44 Aktivite = 62,13 Semptom= 66,51 Etki= 42,81 Yaşam kalitesi ↓ SGRQ için en iyi toplam skor = 0 en kötü toplam skor = 100 MKAD= Toplam skor ve her bir alt başlık için 4 Ü’lik değişimdir.

Olgu: Yaşam kalitesi; KSHA Yaşam kalitesinde düşme Toplam skor = 63 Soru sayısı (en kötü) (en iyi) MKAD Soru başına 0.5 Ü Dispne 5 35 2.5 Yetmezlik 4 28 2.0 Baş edebilme Emosyonel 7 49 3.5 TOPLAM 20 140 10 KSHA Toplam skor = 63 Dispne = 11 Emosyonel = 25 Yetmezlik= 13 Baş edebilme =14 Yaşam kalitesinde düşme

Vücut Kompozisyonu Boy=178cm, Kilo=90 kg BKİ= 29.04 kg/m² YVK= 45kg YVKİ= 15 kg/m² Kilolu Periferik kas kaybı Düşük kilolu; <21 kg/m² Normal; 21-25 kg/m² Kilolu; 25-30 kg/m² Obezite; >30 kg/m² YVKİ; Erkekte>16 kg/m² Kadın >15 kg/m²

Olgu; Periferik kas gücünün değerlendirilmesi Manüel Kas testi; Sağ Sol Üst ekstremite 3 3+ Alt ekstremite 4 3+ Deltoid Quadriceps 1 Max tekrar 5,5 kg 10 kg

Olgu; Psikososyal değerlendirme; Hastane-Anksiyete Depresyon Skalası: Anksiyete: 6 Depresyon:12 Anksiyete skoru; 0-7 Normal, 8-11 border line, 11< Anksiyete Depresyon skoru; 0-7 Normal, 8-11 border line, 11< Depresyon

Pulmoner Rehabilitasyon KİME ? Stabil, EVRE III KOAH MRC: 3 Egzersiz kapasitesi ↓ Periferik kas güçsüzlüğü (+) Yaşam Kalitesi ↓ Kronik hastalıkla ilişkili depresyon ? Komorbid hastalık yok.

Pulmoner Rehabilitasyon NEREDE ? NASIL ?

Endurans + Güçlendirme PR Programı: Ayaktan takipli PR Merkezi; Haftada 2 gün direkt gözetimli, minimum 8 hafta Egzersiz Modu: Alt ve üst ekstremite; Endurans + Güçlendirme Egzersiz Süresi: 15 dk treadmill, 15 dk bisiklet 15 dk Kol endurans

EGZERSİZ KAPASİTESİ ve KAS GÜCÜ ETKİNLİK EGZERSİZ KAPASİTESİ ve KAS GÜCÜ Egzersiz kapasitesi Önce Sonra AHMYTM / metre 240 370 EMYT (düzey=7) / dakika 5 15 6DYTM /metre 324 520 AHMYT için MKAD= 48m 6DYT için MKAD= 54m EGZERSİZ KAPASİTESİ ↑ Manüel Kas Testi (ÜST): Sağ: 3+ / 4+ Sol: 3 / 4 Manüel Kas Testi (ALT): Sağ: 3 / 4 Sol: 3 / 4

ETKİNLİK;SEMPTOM KONTROLÜ, YAŞAM KALİTESİ Dispne algı düzeyi MRC 3 2 KSHA/Dispne 11 18 Borg egzersiz 7 Yaşam kalitesi SQRQ: Total skor 53,44 27,42 SGRQ: Semptom 62,13 55,28 SGRQ: Aktivite 66,51 35,80 SGRQ: Etki 42,81 10,07 KSHA: Total skor 63 112 KSHA: Yetmezlik 13 21 KSHA: Baş edebilme 14 24 KSHA: Emosyonel 25 42

ETKİNLİK Psikolojik durum Vücut Kompozisyonu 8 6 12 29.04 26 45 48 15 Önce Sonra HAD- Anksiyete 8 6 HAD- Depresyon 12 Vücut Kompozisyonu BKİ Kg/m2 29.04 26 YVK Kg 45 48 YVKİ Kg/m2 15 16

Sonuç;hasta seçiminde; Yaş, cins, solunum fonksiyonları, başlangıç yetersizlik ve dispne algı düzeyleri ve sigara içimi belirleyici değildir. Kazanımlar, periferik kas güçsüzlüğü olup, düşük anaerobik eşik, solunum rezervi korunmuş olgularda daha fazladır. Ciddi ortopedik ve nörolojik hastalık, kontrol altında olmayan psikiyatrik ve kardiyak hastalık dışlanma kriterleridir Motivasyon eksikliği ve sigara içiminin devamı programa devam ve uyumu bozan önemli nedenlerdir.

ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation Uygulama Rehberi Sonuç; ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation Uygulama Rehberi “Hasta merkezli etkinlik değerlendirilmesi; semptom kontrolü, günlük yaşam aktivitelerindeki performans, egzersiz kapasitesi ve sağlıkla ilişkili kalitesi gibi başlıklar Pulmoner Rehabilitasyon uygulamalarının önemli bir bileşeni olarak programlarda yer almalıdır.’’ ATS/ERS, AJRCCM 2006; 173:1390-1413

Teşekkürler