OTONOM SİNİR SİSTEMİ Parasempatik sinir sistemi Sempatik sinir sistemi Otonom sinir sistemi 3 ana gruba ayrılır: Parasempatik sinir sistemi Sempatik sinir sistemi Nonkolinerjik-nonadrenerjik sinir sistemi Bu sistem ile innerve edilen hücrelerin ve sistemlerin ortak özelliği irade dışı çalışmalarıdır.

OTONOM SİNİR SİSTEMİ Sempatik ve parasempatik sinir sistemleri genel olarak tüm yapılarda birlikte bulunur ve birbirlerini dengelerler.

OTONOM SİNİR SİSTEMİ Bazı yapılar tek tip otonomik innervasyona sahiptir: Damar yatakları → Sempatik Ekrin ter bezleri → Sempatik Apokrin ter bezleri → Sempatik Gözde sirküler kaslar → Parasempatik radial kaslar → Sempatik Uterus → Sempatik

OTONOM SİNİR SİSTEMİ Bu iki sistemin en önemli farklarından birisi sempatik sistemin sinirsel komponentinin yanı sıra bir de hormonal komponentinin (sempatoadrenal sistem) olmasıdır.

Sempatik sistem; Organizmanın alarm durumuna geçmesi, direnme ve korunma reaksiyonu vermesi gibi durumlarda devreye girmektedir.

SEMPATİK SİNİR SİSTEMİ ANATOMİSİ Presinaptik nöronlar medulla spinalis’de T1 - L2 (3) segmentleri arasında bulunurlar. Birinci sıra nöronlar kısa, ikinci sıra nöronlar uzundur.

NÖROTRANSMİTTERLER Sempatik sistemin genel olarak mediyatörü noradrenalin (NA)’dir Adrenal medulladan farklı olarak % 80 adrenalin ve % 20 NA salınır. Ayrıca tüm parasempatik ve sempatik gangliyonlar, adrenal medulla ve nöromusküler kavşaktan Asetilkolin salınır ve buralarda postgangliyonik olarak nikotinik reseptörler bulunur.

ADRENERJİK SİSTEM Kimyasal olarak monoamin yapısına sahip bileşikler olan Epinefrin (adrenalin), Norepinefrin (noradrenalin) ve Dopamin topluca katekolaminler olarak adlandırılırlar.

KATEKOLAMİNLERİN SENTEZİ TİROZİN → DOPA → DOPAMİN → NOREPİNEFRİN → EPİNEFRİN

KATEKOLAMİNLERİN DEPOLANMASI VE SALINIMI Sentezlenen NA veziküler amin pompası kullanılarak vezikül içinde depolanır. NA sinir ucunda 3 havuzda bulunur. 1. Yedek Havuz 2. Mobil Havuz 3. Stoplazmik Mobil Havuz

KATEKOLAMİNLERİN YIKIMI / METABOLİZMASI Katekolaminleri parçalayan 2 enzim bulunmaktadır: MAO (Mono Amin Oksidaz): Mitokondriyal bir enzimdir. Stoplazmada vezikül dışında NA’i parçalayan enzimdir. COMT (Katekol-O-Metil Transferaz): Katekolaminleri nöron dışında parçalayan enzimdir.

ADRENERJİK RESEPTÖRLER VE ETKİLERİ Katekolaminler hücre yüzeyindeki zar reseptörlerine bağlanarak etkilerini gösterirler.

ADRENERJİK RESEPTÖRLER VE ETKİLERİ Doku Etki 1 Vasküler düz kaslar Kalp Gözde radyal kas Pilomotor düz kas Sfinkterler Konstrüksiyon Kontraktiliteyi  Kontraksiyon(midriyazis) Kontraksiyon

ADRENERJİK RESEPTÖRLER VE ETKİLERİ Doku Etki 2 Bazı vasküler düz kaslar Trombositler Yağ hücreleri Pankreas Kontraksiyon Agregasyon Lipolizin inhibisyonu Insülin salınımının inhibisyonu

ADRENERJİK RESEPTÖRLER VE ETKİLERİ Doku Etki  Böbrek Renin salınımı 1 Kalp Yağ hücreleri (+) inotrop ve kronotrop Lipoliz 2 Vasküler ve diğer düz kaslar Karaciğer Pankreas İskelet kası Relaksasyon Glukojenoliz Glukagon salınımı K’un hücre içine alımını 

ADRENERJİK RESEPTÖRLER VE ETKİLERİ Doku Etki 3 Yağ hücreleri Lipoliz 4 Miyokard ve SA (Sinoatriyal) nodül (+) inotrop ve kronotrop 2 ve 2’ler otoreseptördür. 2’nin uyarılması inhibisyona, 2’nin uyarılması ise NA salınımında aktivasyona yol açar.

KATEKOLAMİNLER Bu ilaçlar direkt ve indirekt etkililer olmak üzere ikiye ayrılırlar: Direkt etkililer: Katekolaminler İndirekt etkililer: Sempatomimetik aminler

KATEKOLAMİNLERİN ETKİSİNE DUYARLILIĞIN ARTTIĞI DURUMLAR Trisiklik antidepressanlar ve kokain gibi amin pompası inhibitörleri Mono Amin Oksidaz İnhibitörleri Reserpin ve adrenerjik nöron blokerleri (akut fazda) Glukokortikoidler (nöron dışı inhibitör) Halotan

KATEKOLAMİNLER Doğal Katekolaminler Epinefrin Norepinefrin Dopamin Sentetik Katekolaminler İzoproterenol Dobutamin Sentetik Nonkatekolaminler Efedrin Mefentermin Metaraminol Fenilefrin Metoksamin

ADRENALİN Kardiak arrest sırasında düşük cevaplı ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon ve asistolide, şiddetli anaflaktik reaksiyon ve anaflaktik şokta kullanılır.

ADRENALİN KOŞUL DOZ Sıvı solüsyon → 1/1000 (1.0mg/ml)  agonist etki → 0.005-0.02 g/kg/dk Vazopressör etki → 0.01-0.1 g/kg/dk Anaflaksi → 0.2-0.5 mg, SC veya İM. Anaflaktik şok → 500ml çözücü içine 1 mg adrenalin eklenip 1ml/dk hızında verilir. CPR sırasında → 1 mg iv bolus dozunda verilir. 3 dakikada bir tekrarlanır.

NORADRENALİN Septik şokta istenen vazokonstriksiyonun dopaminle sağlanamadığı durumlarda ikinci ilaç olarak kullanılır. Feokromositomada tümor çıkarıldıktan sonra ilk tercih edilecek ilaçtır.

NORADRENALİN Uygulama için 4 g.ml-1’ lik konsantrasyonlar hazırlanmalıdır (1mg/250 ml). İstenen hemodinamik etkiyi sağlanmak için 1 g.dk-1 hızında infüzyona başlanır 12 g.dk-1 ya kadar çıkılabilir. Septik şokta 0.7-210 g.dk-1 gibi geniş bir doz aralığında kullanılabileceğine dair veriler mevcuttur.

DOPAMİN Kardiyojenik ve sirkülatuar şok sendromlarının tedavisinde kullanılır. Oligürik böbrek yetmezliğinde veya bu riski taşıyan hastalarda koruyucu amaçla kullanılır. Pulmoner arter basıncını artırdığı için sağ kalp yetmezliği, ARDS (Akut respiratuar distres sendromu) ve pulmoner hipertansiyonda kullanımı önerilmez.

İSOPROTERENOL İV ve aerosol şeklinde bronkodilatasyon sağlamak Komplet kalp bloğunda kalp hızını artırmak Pulmoner hipertansiyonda pulmoner vasküler resistansı azaltmak 1-4 µg bolus 1-5 µg/dk infüzyon

DOBUTAMİN Sistolik kalp yetmezliğine bağlı düşük kardiak outputta Hipermetabolik septik şoklarda artan doku oksijen ihtiyacını karşılamak amacıyla 2-20 µg/kg/dk infüzyon

EFEDRİN  ve  reseptörleri uyaran indirekt etkili sentetik nonkatekolamindir. Endojen norepinefrin salınımını artırır. Kardiovasküler etkileri epinefrine benzer ancak etki süresi 10 kat daha uzundur. Kalp hızı ve kan basınçları artar. 5 – 25 mg bolus

EFEDRİN Özellikle inhalasyon ve rejyonal anestezide hipotansiyonun kontrolünde Uterin kan akımı rejyonel anesteziden sonra kullanıldığında değişmez. Kronik astımlılarda bronkodilatasyon sağlamak amacıyla kullanılır. Laparaskopik cerrahilerden sonra bulantı-kusmayı önlediği bildirilmektedir.

FENİLEFRİN 1 reseptörlerini direkt olarak uyaran sentetik nonkatekolamindir. Rejyonel anestezi sonrası hipotansiyon İnhalasyon anestezi sonrası periferik vazodilatasyonun 20- 50 mg/dk dozunda kardiopulmoner by-passtan sonra kan basıncını yükseltmek için veya karotid endarterektomide kan basıncını normalin üstünde tutmak için kullanılır. Refleks vagal etkisi olduğundan kalp hızını düşürmek amacı ile kullanılabilir.

KLİNİKTE KULLANILAN ADRENERJİKLERİN KVS ETKİLERİ KAH OAB KO PVR BD RKA FE    ADR   /  EFED NA / DOP / İSO DOBU

SELEKTİF β2 AGONİSTLER Bronşiol ve uterus kaslarını 1 stimülasyona neden olmadan gevşetirler. Metaproterenol, terbutalin, albuterol ve bitolterol kardiak stimülasyona sebep olmayan selektif 2 agonistleridir ve uzun etkilidirler. İnhalasyon yoluyla kullanılabilirler. COMT tarafından yıkılmazlar.

TEOFİLİN Diğer 2 agonistlerine benzer bronkodilatasyon sağladığından, diğer 2 agonistlere ve steroidlere yanıt alınamadığında kullanılmalıdır. Bronkodilatasyona ek olarak Pozitif kardiak inotropik, Vazodilatatör, Diüretik, Santral sinir sistemini uyarıcı etkileri vardır.

TEOFİLİN Terapötik plazma konsantrasyonu 10-20 mg ml-1’dir. Toksik konsantrasyonlarda inhalasyon anestezikleri ile birlikte kullanılıyorsa kardiak disritmi olasılığı artmaktadır. Bu etki özellikle halotanla birlikte kullanıldığında belirgindir.

ADRENERJİK ANTAGONİSTLER -ADRENERJİK RESEPTÖR BLOKERLERİ En önemli etkileri sempatik tonüsü ortadan kaldırarak vazodilatasyon yapmalarıdır. Hem arteriyolleri hem de venülleri gevşetir, şiddetli ortostatik hipotansiyon oluştururlar.

-ADRENERJİK RESEPTÖR BLOKERLERİ Kullanılış Yerleri: Feokromasitoma Acil hipertansif kriz ve kronik hipertansiyon tedavisi Periferik damar hastalıkları (Reynaud fenomeni, akrosiyanoz) Prostat hipertrofisi (1-blokörler)

-ADRENERJİK RESEPTÖR BLOKERLERİ α1 SELEKTİF α2 SELEKTİF NONSELEKTİF Prazosin Terazosin Doksazosin Trimazosin Alfuzosin İndoramin Urapidil Yohimbin Rovolsin Korinantin Piperoksan Fenoksibenzamin Fentolamin Ergot Tolazolin Azapetin Timoksamin

-RESEPTÖR BLOKERLERI Noradrenalinin ve adrenalinin kompetitif antagonistidirler. Başta kalp olmak üzere, çeşitli organ ve yapılarda sempatik tonüsü azaltırlar. Bu ilaçların antihipertansif etkileri kalp hızını düşürüp kardiyak debiyi azaltmalarına bağlıdır. Ayrıca renin düzeyini düşürmeleri de önemlidir.

-BLOKERLERİN KVS ÜZERİNE GENEL ETKİLERİ (-) inotrop ve kronotrop etki oluşturur. İletim sistemini yavaşlatır ve AV iletimin süresini uzatırlar (EKG’de P-R uzaması). Otomatisiteyi inhibe eder. Böbrekten renin salgılanımını inhibe eder.

 BLOKERLERİN KULLANIM YERLERi 1. Hipertansiyon 2. Angina tedavisi 3. Supraventriküler taşiaritmi tedavisi 4. Idiopatik subaortik stenoz ve fallot tetralojisi 5. Akut MI tedavisi ve infarktüs sonrası proflaksi 6. Kronik açık-açılı glokom 7. Migren 8. Hipertroidi 9. Portal hipertansiyon 10. Esansiyel tremor

 BLOKERLER Non-selektif olanlar: Propranolol / Oksprenolol / Pindolol / Sotalol / Nadolol / Timolol / Tertatolol / Carteolol / Penbutolol / Labetolol ( bloke edici etkiside vardır). 1-selektif olanlar: Bisoprolol / Atenolol / Asebutolol / Metoprolol / Esmolol / Betaksolol / Celiprolol. 2-selektif olanlar: Butoksamin / -metil propranolol

 BLOKÖRLER En uzun etkilisi nadolol, en kısa etkilisi esmolol’dur. Bu ilaçların bir kısmı intrinsik sempatomimetik (parsiyel agonist) etkinlik gösterir. Bu etki en fazla pindolol’dedir (diğerleri asebutolol, carteolol, celiprolol, labetalol, penbutolol)

ESMOLOL Kardiyoselektif bir β1 antagonistidir. Kalp atım hızı ve sistemik arter basıncında hızlı ve kısa etkili düşüşler sağlamak amacıyla 0.5 mg.kg-1’lık tek intravenöz bolus veya 50-200 μg.kg-1dk-1 hızında intravenöz infüzyonla kullanılır. Plazma esterazları tarafından hızla hidrolize edilmesi önemli bir özelliğidir. Bu özellik tedavi sırasında ilaç etkisinin hızlı kontrolüne olanak sağlar.

LABETOLOL Selektif α1 ve nonselektif β antagonist etkiler oluşturur. Tek doz şeklinde uygulanan bu ilaç genel anestezi sırasında ağrılı uyaranlara bağlı ani gelişen hipertansiyon ve taşikardinin kontrol edilmesinde kullanılır. Konjestif kalp yetmezliğinde kulanılmaz. Bronkospazma neden olabilir. Doz: 0,05-0,15 mg.kg-1

PROPRANOLOL Non-selektif -blokördür. Ayrıca Na kanallarını bloke ederek membran stabilizatör etkisi (lokal anestezik etki) bulunmaktadır. Anestezi sırasında kalp hızını yavaşlatmak amacı ile intravenöz olarak 0.1-0.5 mg’lık tek doz halinde kullanılır.

ADRENERJİK NÖRON BLOKERLERİ Bu ilaçların etki gösterebilmesi için noradrenalin ile aynı mekanizma ile sinir ucuna alınmaları gerekir. Rezerpin Guanetidin Guanedrel Bretilyum

SANTRAL ETKILI SEMPATOLITIKLER (SANTRAL 2-AGONISTLER) Bu ilaçların etkisi; beyin sapında ve vazomotor merkezdeki presinaptik 2-adrenerjik reseptörlerini aktive ederek, vazomotor merkezi inhibe etmelerine bağlıdır. Klonidin: Renin salgılanımını inhibe eder. Böbrek kan akımını azaltmaz. Bu nedenle böbrek yetmezliği olan hipertansiflerde kullanışlıdır. Morfin benzeri ağrı kesici etkisi bulunmaktadır. Morfin bağımlısı kişilerde ilacın kesilmesi ile oluşan yoksunluk sendromunun tedavisinde kullanılır. Guanfasin / Guanabenz