Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 12 Mart 2013 Uzm. Dr. Meltem Karabay

YDYBÜ Vaka sunumu 12-03-2013 Dr. Meltem Karabay

Bebek D….. 15 dak erkek bebek G1P1Y1D0K0 olan 20 y anneden GH:36+3 (USG 31 GH) DA:1630 gr C/S oligohidroamniyos 8/9 APGAR

FİZİK MUAYENESi Özgeçmiş Soygeçmiş: Akrabalık yok Babanne Tip II DM Boy:43.5 cm (10-25p) BÇ: 32 cm (25-50p) DA:1630 gr (10p altında) Sistem bulguları normal

Ön Tanı? Beklenen riskler?

Klinik izlem 48. saat: Kan Şekeri:348 mg/dl SORUN?

LABORATUVAR Kan Şekeri:348 mg/dl Tam idrar tetk:Şeker: 4(+) Keton: (-) Tam kan sayımı,PY, KG, CRP:Normal Biokimya

LABORATUVAR HBA1C:%20 (<%6.5 ) C-Peptid:0,225 ng/ml (1,1-5,0ng/ml) İnsulin:0,283 IU/ml (2,6-24,9IU/ml) Anti-adacık hücre antikoru:Negatif Anti insulin antikoru:Negatif Anti gutamik asit dekarboksilaz:Negatif

GENETİK İNCELEME PCR yöntemiyle Kir6.21 eksonu SUR1:1-39 eksonları INS1-3 eksonları mutasyon olmadığı

GENETİK İNCELEME 6. kromozom analizinde 6q24 bölgesinde maternal metilasyonun komplet kaybının olduğu Tek paternel allele homozigot olarak sahip olduğu yani 6.kromozomun uniparantel izodisomisi ile uyumlu olduğu rapor edildi.

TEDAVİ İnsulin infüzyonu (0.02 Ü/kg/saat) PN 10.g NPH geçildi. PN 20.g de NPH insulin ile taburcu edildi Polik kontrolünde 1.5 aylık olduğunda insulin tedavisi kesildi. Hasta şuanda genel durumu iyi.

Bebek A… 20 günlük kız bebek Hasta dış merkezden hiperglisemi olması nedeniyle sevkli geldi. Hikayesi: 20 yaşındaki sağlıklı anneden G1P1Y1A0 GH:39 hf, DA: 1910 gr , c/s

Özgeçmiş Prenatal:Oligohidramniyos Natal :DA:1910 gr, 39 GH ,C/S Postnatal :SGA olması nedeniyle yenidoğan servisine alınmış

Soygeçmiş Anne:20 yaşında ev hanımı,sağlıklı Baba:24 yaşında,işçi,sağlıklı Anne ve babanın arasında akrabalık yok Annanede Tip II DM 1.çocuk hastamız

FİZİK MUAYENE Ateş:36,4 C T A:77/30 mm/Hg KT:141/dk SS: 58/ dk Tartı:2600 gr (<10p ) Boy: 47,5 cm (10-25p) Baş çevresi:35 (50 p) DA:1910 (<10P) AFN : +/+

FİZİK MUAYENE Genel durum:Canlı ağlıyor ve emmesi iyi Cilt:Soluk ,turgor, tonus doğal. Baş Boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Ön fontanel 4 x 5 cm,arka fontanel 1.5x1cm makroglossi Gözler: IR:+/+, red reflexi alınıyor.

LABORATUVAR Kapiller KŞ:yüksek Eş zamanlı plazma KŞ:500 mg/dl septik tarama İnsulin ve C-peptid Batın MR

LABORATUAR Hb:8.9g/dl RBC:2630 WBC:15 300/ul ANS:4630 MCV:96fL PLT:684 000/uL HCT:25 CRP:0,02mg/dl KŞ:210mg/dl AST:30U/L ALT:13U/L Üre:9mg/dl Krea:0.2mg/dl Alb:3g/dl Na:144mEg/L K:5mE/L Ca:9.9mg/dl

LABORATUVAR C-peptid:0,68ng/ml (1.1-5) İnsulin:8,96uU/ml (1,9-23) HbA1c:%7,5 TFT:Normal ACTH-kortizol:Normal Anti adacık antk: Anti GAD antk: Anti insulin antk:

Hastaya neonatal diyabet tanısıyla 1Ü/kg/g SC NPH başlandı. Günde 4 kez açlık ve tokluk KŞ bakılması planlandı. Hastanın genel durumu iyi. Tam oral besleniyor. KŞ:60-350 arasında seyrediyor. NPH SC yapılıyor. Genetik incelemesi gönderildi.

YD DA HİPERGLİSEMİ Yenidoğanda Tam kan glukoz düzeyinin 125 mg/dl yada Plazma glukoz düzeyinin 150 mg/dl olması hiperglisemi olarak kabul edilir.

YD DA HİPERGLİSEMİ Doğumdan itibaren bir çok sebeb hiperglisemi yapabilmektedir. Bunların bir kısmı sık görülmekte ve genellikle geçici olmakta kalanı ise nadiren karşımıza çıkmakta fakat kalıcı olabilmektedir.

GÖRÜLME SIKLIĞI Prematür 1000gr altı bebeklerde 2000 gr ve üzeri bebeklere göre 18 kat daha fazla görülür.

GÖRÜLME SIKLIĞI YD bebeklerde %0,9-2,9 arasında değişmekte olup IV glukoz verilenlerde %4,5-5,5 e ulaşmaktadır. Prematüre bebeklerde %5,2 DDA(<2500 gr)……%6,5 ÇDDA(<1500 gr)… %13,9 ADDA …….%30.8

HİPERGLİSEMİ YD da Osmatik diürez Dehidratasyon Kapiller dilatasyon ve beyin kanamalarına neden olur.

HİPERGLİSEMİ Prematüre bebeklerde germinal matrixde inmatür damarlar ve yetersiz serebral otoregülasyon nedeniyle hayatın ilk haftasında hiperglisemi risklidir.

ETYOLOJİ GEÇİÇİ HİPERGLİSEMİ KALICI HİPERGLİSEMİ

ETYOLOJİ İyatrojenik (İV sıvı uygulaması) Sepsis GEÇİCİ HİPERGLİSEMİ İyatrojenik (İV sıvı uygulaması) Sepsis Stres(cerrahi,travma,prematür doğum,SGA,RDS,asfiksi, dehidratasyon) plazma kortizolü proinflamatuar sitokinler TNF, İL-1, İL-6 Kontur regülatuar hormonlar (glukagon ve BH) hiperglisemiye neden olur.

ETYOLOJİ İlaçlar CS…hem glikoneogenezi artırarak hemde glikojenetik yolda görev yapan fosfoenol pürivat karboksilaz gibi enzimleri aktive ederek hiperglisemi yapar. TPN…artan plazma serbest yağ asitleri ise priferik glukoz utilizasyonunu azaltmak ve insulinin karaciğerde glukoz yapımını inhibe edici etkisini engellemek suretiyle hiperglisemiye neden olur Aminofilin, diazoksit ,fenitoin

ETYOLOJİ Annenin kullandığı ilaçlar Beta2 agonistler,steroidler,fenitoin, anestezikler, IV hiperosmalar sıvı,lipidler Geçiçi neonatal diyabet(nonsendromik)

ETYOLOJİ KALICI HİPERGLİSEMİ Kalıcı neonatal diyabet (sendromik)

NEONATAL DİYABET Kitselle, 1852 de tanımlamış. Bebeklerde hayatın ilk 6 haftası içinde gelişen ve 2 haftayı geçen hiperglisemi olarak tanımlanır. Görülme sıklığı 1/400 000-1/500 000

NEONATAL DİYABET Bir olgunun geçiçi yada kalıcı olduğunu gösterecek herhangi bir klinik bulgu yoktur. Vakaların yaklaşık 2/3 ü geçici özellik gösterir İzlemde insulin gereksiniminin 1 yıldan uzun devam etmesi halinde kalıcı NDM düşünülür.

GEÇİCİ NEONATAL DİYABET Olguların %93, 24 ay içinde kendiliğinden düzelir. (3-15 ay) Ancak ileriki yaşta tekrarlama olasılığı var. Rölaps yaklaşık 14 yaşında görülür. Rölaps oranı %50-60 dır.

NEONATAL DİYABET klinik tablo İntrauterin büyüme geriliği Mikrocefali Geniş fontenel,üçgen yüz,makroglossi İnguinal, umblical herni Sindaktili Serebellar hipoplazi,agenezi

NEONATAL DİYABET Ketoz tablosunun çok hafif olmasına karşın kan glukozu oldukça yüksektir. İnsulin ve C-Peptid düzeyleri düşüktür. Adacık antikorları negatiftir. Yağlı gaita (pancreas agenezisi)

GEÇİCİ NEONATAL DİYABET GNDM da 3 ana genetik mekanizma sorumlu Kromozom 6 nın paternal uniparantel izodizomisi Paternal kalıtılan 6q24 duplikasyonu ZAC/HYMAI’ınCp G adacığında metilasyon defekti

UNİPARENTAL DİZOMİ Bir homolog kromozom çiftinin hepsi veya bir parçasının tek ebeveynden aktarılmasıdır. Mendel kalıtımına uymayan bu durum homolog kromozomların her ikisi de anneden aktarılmışsa anne kaynaklı (maternal) UPD babadan aktarılmışsa baba kaynaklı (paternal) UPD adlandırılır.

GEÇİÇİ NEONATAL DİYABET Bu durum pancreas beta hücre gelişimi ve fonksiyonlarında geçici duraklama yaptığı düşünülmektedir. Beta hücrelerinde düşük adenil siklaz aktivitesi saptanmıştır.

KALICI NEONATAL DİYABET Pancreasın anatomik ve fonksiyonel gelişiminde kalıcı defektlere bağlıdır. Vakaların bir kısmında glukukinaz genindeki mutasyonlar sonucu glukokinaz aktivitesinde yokluk saptanmıştır. Glukokinaz pancreas hücresi için glukoz sensörüdür. Bu bebeklerin akrabalarında glukoz intoleransı saptanabilir.

KALICI NEONATAL DİYABET K ATP kanallarını oluşturan SUR1ve KIR6.2 subünitini kodlaya KCNJ ve ABCC8 genlerindeki mutasyonu KNDM un etyolojisinde rol almaktadır. Bazı GNDM vakalarındada bu gen mutasyonları bildirilmiştir.

NEONATAL DİYABET Pancreatik beta hücrelerindeATP bağımlı K kanallarının kapanması ile insulin salgılanması sitümüle olur. Bu hastalarda insulin yerine oral glibenklamidin (sülfanilüre) daha efektif olmuştur.

NEONATAL DİYABET Yüksek doz sulfonilüre tabletlerinin mutasyonlu K kanallarını kapatabildiği insulin enjeksiyonlarına gereksinimi ortadan kaldırdığı ve iyi glisemik kontrol sağladığı bulunmuştur.

KALICI NEONATAL DİYABET (sendromik) Promoter transcription faktör 1 (PTF1A) mutasyonları pancreas ve serebellar agenezi nörolojik bozukluk IPEX sendromu immun disregülasyon poliendokrinopati enteropati X-linked

KALICI NEONATAL DİYABET (sendromik) Wolcott Rallison sendromu ekzokrin pancreas disfonksiyonu epifiziel displazi büyüme geriliği akut karaciğer yetmezliği osteopeni hipotiroidizm

KALICI NEONATAL DİYABET (sendromik) Maternal ekovirüs 6 enfeksiyonu sonucu insülin bağımlı ve beta hücre otoimmünitesi gösteren neonatal diyabet vakaları rapor edilmiştir. Mitokondriyal myopatiler (Kearn-Sayre sendromu) neonatal diyabetle seyredebilir. Fanconi-Bickel sendromu (GLUT 2 gen mutasyonu) neonatal diyabet ve galaktozemi tablosu görülebilir.

TANI Kan şekeri Böbrek fonksiyon testleri,elektrolitler İdrar glikozu Hba1c veya fruktazamin İnsulin C peptid Pankreas antikorları IGF-1 Sepsis ayırıcı tanısına yönelik tetkikler

TEDAVİ Yenidoğan bebeklerde hangi kan şekeri düzeyinde tedaviye başlanması ve kan şekerinin hangi değerler arasında tutulması konusunda fikir birliği yoktur. Tedavi 80-200 mg/dl nin üzerinde olan kan glikozunu normale döndürmek için yapılmalıdır.

TEDAVİ GIH azaltılmalı Hidrasyonun sağlanması İnsulin: GİH azaltılmasına rağmen dirençli HG devam etmesi(KŞ>200-250 mg/dl) yada plazma glukozunun 360 mg/dl üzerinde olması

TEŞEKKÜRLER