ENFEKTİF ENDOKARDİT Bakteriel,viral veya fungal bir ajan tarafından kapak, mural endokard yada vasküler endotelde oluşan enfeksiyon sonucu gelişen inflamatuar olaydır. Hastaneye yatan postoperatif endokardit hariç her 1000 kişiden 0,5-1’ enfektif endokardit tanısı alır. İnsidans; 1/1280 (1/4500-1/1800) Erişkinlerde % 67, çocuklarda %25-50 kapak hastalıkları sorumludur. Vakaların % 40’ ı post-operatif gelişmekte, % 17 vakada altta yatan kardiyovasküler hastalık bulunmamaktadır. KKH’ ında (VSD, FT, PDA, AS) yılda 1/500 enfektif endokardit gelişmektedir.

Patogenez; Önemli basınç gradiyenti veya türbülansın olduğu KKH (FT, VSD, AS, TGA, PDA, protetik kapaklar, MVP-MY, hipertrofik obtrüktif kardiyomiyopati, romatizmal MY), kardiyovasküler hastalık olmaksızın ilaç bağımlığı Bakteriyemi: Lokal enfekiyonlar (abse, osteomiyelit, piyelonefrit), diş-dişeti hastalıkları, diş fırçalama, enfekte dişle çiğneme En fazla tutulan kapak mitral, sonra aort ve triküspid kapaktır. Kardiyovasküler defektlerin (basit ASD ve PDA hariç) cerrahi düzeltilmesi infektif endokardit riskini ortadan kaldırmaz. Basit ASD ve PDA'nın cerrahi tedavisinden sonra risk hemen hemen kaybolurken, prostetik kapak değişimi yapılan veya sistemik-pulmoner şant uygulananlarda risk artar.

Patoloji; Enfektife endokarditte vejetasyon genellikle defektin düşük basınçlı tarafında ve defekt çevresinde veya defektin karşı tarafında bulunur. Endotel zedelenmesi > Trombosit agregasyonu > Trombüs > Fibrin+ mikroorganizma > Vejetasyon

Geçmişte, Streptococcus viridans, enterococci ve Staphylococcus Mikrobiyoloji Geçmişte, Streptococcus viridans, enterococci ve Staphylococcus aureus vakaların % 90’ ından sorumlu idi. Son yıllarda bu oran % 50-60’ tır ve fungus (Candida albicans), HACEK organizmaları (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, and Kingella) artış göstermiştir. HACEK organizmalar yenidoğan ve immunsuprese çocuklar ve ilaç kullananlarda, funguslar ise ilave olarak postop. kültür (-) vakalarda yaygındır (% 17- 30). α-Hemolytic streptococci (S. viridans) diş, dişeti hastalıkları ve işlemlerinde en sık etkendir. Enterokoklar genitoüriner ve gastrointestinal müdahelelerde en sık etkendir. Postop. endokarditte en sık stafilokoklar etkendir. Pseudomonas aeruginosa or Serratia marcescens ilaç kullananlarda daha sıktır.

Endokardite ait ekstrakardiyak bulgular embolik fenomen ve immunolojik mekanizmalara bağlı gelişir; Romatoid faktör : % 50 vakada ≥6 hafta pozitiftir. Özellikle Strep viridans, Staf koa (-) endokarditlerinde mevcuttur. İmmum kompleksler: Glomerülonefrit, Serebral vaskülit, peteşiler, roth lekeleri, Janeway lezyonları, Osler nodülleri, artralji, mikotik anevrizma..

Hematuri ve renal yetmezlik olabilir. Klinik bulgular Öykü; Altta yatan kalp hastalığı, diş-dişeti problemi, diş müdahelesi, Tonsillektomi, ateş, halsizlik, iştahsızlık, solukluk Fizik muayene; Üfürüm (% 100) yeni veya şiddeti artmış olabilir. Ateş (% 80-90) düzensiz ve 38.3°C-39.4°C seyreder. Splenomegali (% 70) yaygındır. Deri bulguları (% 50) mikroemboliye sekonderdir: Deri, mukoza ve konjonktivada peteşiler en sık deri lezyonlarıdır. Osler nodülleri (el-ayak parmak uçlarında ağrılı, bezelye tanesi kadar, kırmızı nodüller) çocuklarda nadirdir. Janeway lezyonları (el ayası ve ayak tabanında küçük, ağrısız, hemorajik alanlar) nadirdir. Splinter hemorajileri (tırnak yatağında hemorajik çizgiler) nadirdir. Ekstrakardiyak embolik fenomenler % 50 vakada görülür; Pulmoner emboli VSD, PDA veya sistemik-PA şantlı vakalarda olabilir. SSS embolizasyonu (% 20) konvülsiyon ve hemiparezi ile sonuçlanır (sol kalp lezyonları, siyanotik KKH). Hematuri ve renal yetmezlik olabilir. Roth lekeleri (optik disk kenarında oval, retinal hemorajiler) <% 5 vakada gözlenir. Diş çürükleri, diş eti hastalıkları sıktır.

Aort kapağında vejetasyon

Splinter hemoraji

Vasküler deri lezyonları (Cleve Clin J Med 2000;67:353-360) Janeway lezyonları

Anemi (Hb<12 g/dl) % 80 vakada görülür. Lökositoz (sola kayma), Laboratuvar bulguları Daha önce antimikrobial tedavi almayanlarda kan kültürü % 90 pozitiftir (enfektif endokarditten şüphelenildiğinde, 4-6 kez kan kültürü alınmalıdır) Anemi (Hb<12 g/dl) % 80 vakada görülür. Lökositoz (sola kayma), Yüksek sedimentasyon hızı, CRP (+), immun kompleksler, Mikroskopik hematüri % 30 vakada görülür (özellikle stafilokoklar etkense) Beraberinde proteinüri, silendirüri, bakteriüri görülebilir. AGN gelişirse C3 düşer. Vak’aların %25-50’sinde RF + bulunur. Ekokardiyografi; Transtorasik ve transözefageal ekoda vejetasyonlar (iki boyutlu ekoda 3 mm çapındaki vejetasyon) görülebilir. Negatif eko enfektif endokarditi ekarte ettirmez. Eko bulguları antimikrobiyal tedaviye rağmen aylar-yıllarca devam edebilir. Kan kültürünün negatif olduğu durumlar; Sağ taraf endokarditi, daha önce antibiyotik alımı, bakteri dışı endokardit, anaerobik enfeksiyonlar, mural endokarditler, non bakteriyel trombotik endokarditler

Aort kapağına vejetasyon

Triküspid kapakta vejetasyon

Tanı Kriterleri (Duke Kriterleri) Majör Bulgular 1. Pozitif kan kültürü; Enfektif endokardit için tipik olan etkenlerin en az 2 ayrı kültürde üremesi (Viridans streptokoklar, St.bovis, HACEK, S.aureus ya da primer odak yokluğunda enterokoklar) Veya; Coxiella burnetti için tek kan kültüründe üreme yada antifaz I IgG antikor titresi>1:800 olması 2. Endokardiyal tutulum; Yeni gelişmiş valvüler kaçak Veya; Pozitif EKO bulguları (Kapak ya da destek yapılarda, kaçak jetinin çarptığı yerlerde, implante materyallerin üzerinde hareketli kalp içi vejetasyon, apse, protez kapakta yeni kısmi ayrışma)

Minör Bulgular Predispoze kalp hastalığı ya da uyuşturucu madde kullanımı ≥38ºC olan ateş Vasküler fenomen (majör arteryel emboli, septik pulmoner infarkt, mikoti k anevrizma, intrakraniyal kanama, konjonktival kanama, Janeway lezyonu) İmmünolojik fenomen (glomerulonefrit, Osler nodülü, Roth lekesi, romatoid faktör pozitifliği) Mikrobiyolojik açıdan pozitif kan kültürü, ancak major kriterler arasında olmayan pozitif kan kültürü veya endokardit ile uyumlu pozitif seroloji

Vejetasyon, embolize olmuş vejetasyon veya intrakardiyak apseden, Kesin Tanı; 2 major bulgu, 1 majör + 3 minör bulgu, 5 minör bulgu, Vejetasyon, embolize olmuş vejetasyon veya intrakardiyak apseden, kültür ya da histoloji ile etkenin gösterilmesi Vejetasyon ve intrakardiyak apse gibi patolojik lezyonlarda histolojik olarak aktif endokarditin gösterilmesi Olası tanı; 1 majör + 1 minör bulgu 3 minör bulgu Tanıdan Uzaklaşma; 4 günden daha az AB tedavisi ile klinik düzelme 4 günden daha az AB tedavisi ile patolojik (cerrahi veya otopsi ile saptanan) düzelme Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for thediagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30:633-8. Enfektif endokarditin tahmini tanısı; altta yatan kalp hastalığı+nedeni bilinmeyen ve birkaç gündür süren ateş+fizik ve laboratuvar bulguları Enfektif endokarditin kesin tanısı; Pozitif kan kültürleri. İki boyutlu ekoda vejetasyon saptanması anatomk tanıyı sağlar.

Tedavi Hasta ağır değilse 24-48 saat içinde 3-5 kan kültürü alınır. % 90 vakada ilk kültürde etken saptanır. Kan kültürü sonucunu beklerken ampirik AB tedavi başlanır. Antistafilokoksik semisentetik penicillin (nafcillin, oxacillin veya methicillin) + aminoglikozid (gentamicin). Bu kombinasyon S. viridans, S. Aureus ve gram-negatif organizmalarda etkilidir. Methicillin-resistant S. Aureus şüphesi varsa; semisentetik penicillin yerine vancomycin kullanılmalıdır (penicilin allerjisinde de kull.) Kültür antibiyogram sonucuna göre AB değişimi yapılır. S. viridans IV penicillin ile 4 haftada tedavi edilir. Stafilokoksik endokarditte semisentetik penicillinaz-resistant penisilinler (oxacillin, methicillin, or cloxacillin) IV 4-6 hafta kullanılır. Vancomycin is penisilin allerjisinde kullanılır. Enterokoklara bağlı endokarditte IV penicillin veya ampicillin (4 hafta) ve IV gentamicin (2 hafta) kullanılır. HACEK organizmalar ampicilline direnç geliştirmeye başlamıştır. 3.generation cephalosporin (ceftriaxone) önerilmektedir. Amphotericin B en etkili antifungal ajandır. Prostetik kapak endokarditli hastalar kültür antibiyograma göre 4-6 hafta tedavi edilir. Progresif KKY ve protez kapakta fonksiyon bozukluğu varsa, 2 haftalık tedaviye rağmen kan kültürü (+) ise AB tedavi bitmeden önce operasyon gerekebilir. Bakteriyolojik relaps da operasyon gerektirir.

S. viridans IV penicillin ile 4 haftada tedavi edilir. Stafilokoksik endokarditte semisentetik penicillinaz-resistant penisilinler (oxacillin, methicillin, or cloxacillin) IV 4-6 hafta kullanılır. Vancomycin is penisilin allerjisinde kullanılır. Enterokoklara bağlı endokarditte IV penicillin veya ampicillin (4 hafta) ve IV gentamicin (2 hafta) kullanılır. HACEK organizmalar ampicilline direnç geliştirmeye başlamıştır. 3.generation cephalosporin (ceftriaxone) önerilmektedir. Amphotericin B en etkili antifungal ajandır. Prostetik kapak endokarditli hastalar kültür antibiyograma göre 4-6 hafta tedavi edilir. Progresif KKY ve protez kapakta fonksiyon bozukluğu varsa 2 haftalık tedaviye rağmen kan kültürü (+) ise AB tedavi bitmeden önce operasyon gerekebilir. Bakteriyolojik relaps da operasyon gerektirir

Cerrahi tedavi endikasyonları: Müdahale edilemeyen kalp yetersizliği, Mikotik anevrizma, Aortik sinüs rüptürü, Yeterli antibiyotik tedaviye rağmen kanın sterilize edilememesi, Miyokardial abse, Rekurren emboli ve tedaviye rağmen vejetasyonun büyümesi Prognoz: S. viridans and enterococc endokarditinde iyileşme % 90, Staphylococcus endokarditinde % 50’ dir. Fungal endokarditlerin prognozu kötüdür.

Profilaksi Yüksek riskli hastalar; Prostetik kapak Geçirilmiş endokardit öyküsü Kompleks siyanotik KKH (tek ventrikül, TGA, FT) Cerrahi A-V (PA) şantları İntravenöz ilaç bağımlıları Santral venöz kateter

Orta Riskli hastalar; Diğer KKH (PDA, VSD, primum ASD, biküspid Aort valvi, Mitral valve prolapsus + MY Kazanılmış kapak hastalıkları (Romatizmal kalp hastalığı, kollajen doku hastalıkları) Hipertrofik KMP Proflaksi gerekmeyenler; Önemsiz risk grubu İzole sekundum ASD Post-op. ASD,PDA; 6.aydan sonra rezidü kalmayanlar Geçirilmiş koroner arter by-pass cerrahisi MY bulunmayan MVP Fizyolojik ve masum üfürümler Kapak disfonk. bulunmayan geçirilmiş Kawasaki Hst Kapak disfonksiyonu bulunmayan geçirilmiş romatizmal ateş Kardiak pil ve defibrilatör ( intra vasküler ve epikardiyal)

Endokardit Proflaksisi önerilen durumlar; Diş çekimleri,periodontal girişimler Tonsillektomi, adenoidektomi Respiratuar mukozanın cerrahi girişimleri, rijid bronkoskopla bronkoskopi GİS:Skleroterapi, özefagus darlığı dilatasyonu, safra kesesi ve intestinal mukoza cerrahisi GÜS: Prostat cerrahisi, sistoskopi, üretral diatasyon Endokardit Proflaksisi gerekmeyen durumlar Endotracheal intubation Fleksibl bronkoskopla bronkoskopi Timpanostomi tüpü yerleştirme Transesophageal echocardiography± Endoscopy with or without gastrointestinal biopsy ± Vaginal hysterectomy ±

Vaginal delivery ± Sezaryen doğum Üretral kateterizasyon Uterin dilatasyon, küretaj, terapötik abortus, uterin device işlemleri Diğer Kardiyak kateterizasyon, Balon anjiyoplasti İmplante kardiyak pacemakerlar, implante defibrilatörler koroner stentler Deri biopsisi Sünnet Bakteriyemi hastaların % 60-80’ inde diş çekimi ve periodontal cerrahi sonrası, % 40’ ında diş fırçalama sonrası olur. Tonsillektomi sonrası % 35, rijid bronkoskopi sonrası % 15 bakteriyemi olur. Vajinal doğum sonrası bakteriyemi % 3’ tür.

Profilakside Yenilikler İE koruması ile ilgili uygulamalar son yıllarda hızla değişmiştir. En son yayınlanan AHA rehberinde**öncekilere göre önemli farklılıklar bulunmaktadır. 1. Günlük aktivitelere bağlı ortaya çıkan bakteriyeminin dental, gastrointestinal sistem (GİS) ve genitoüriner sistem (GÜS) yolu girişimlerine bağlı olandan daha sıklıkla İE’e neden olması, ** Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, FrİEdMD, Lytle BW, O'Gara PT, et al. ACC/AHA 2008 Guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008;52:676-85.

2. Korumanın dental, GİS, GÜS yolu işlemlerine maruz kalan bireylerden çok küçük bir kısmını İE’ ten koruyabildiğinin gösterilmesi, 3. Korumada kullanılan antibiyotiklere bağlı ortaya çıkan yan etkilerin yararından daha fazla olması, 4. Antibiyotik kullanımından çok uygun ağız bakımının ve hijyeninin sağlanarak günlük aktiviteler sırasında olan bakteriyemi insidansını azaltmanın cok daha önemli olması rehberin yeniden düzenlenmesi gerekliliğini ortaya koymuştur.

Diş, ağız, solunum yolu, özefagus işlemlerinde AB proflaksisi; Amoksisilin 50mg/kg işlemden 1 saat önce/PO Ampicillin 50mg/kg işlemden 30 dk önce/IV-IM Penisilin allerjisi; Klindamisin 20 mg/kg/PO-IV işlemden 1 saat önce/PO, veya Azitromisin 15 mg/kg/PO Genitoüriner ve gastrointestinal işlemlerde AB proflaksisi; Yüksek riskli hastalarda; Ampicillin 50 mg/kg işlemden 30 dk önce/IV-IM, + 25 mg/kg işlem başından 6 st sonra Gentamicin 1.5 mg/kg işlemden 30 dk önce/IV-IM Vancomycin 20 mg/kg işlem sırasında 1-2 saatte/IV +