Plevral Effüzyon Dr. Z. Toros Selçuk

“Plevra” boşluğu seröz zarla kaplı kavite mezotel hücreleri ile döşeli parietal ve viseral plevra arasında subatmosferik basınç

Plevra sıvısı Çok az miktarda sıvı 0.3 ml / kg Hipo-onkotik sıvı 1 g / dL Plevral sıvı akımı 0.15 ml / kg / saat Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10; 219-225

Plevra sıvısı Parietal plevradan salınım (cephalad) Parietal plevra lenfatiklerinden emilim (caudal) Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10; 219-225

PLEVRAL EFFÜZYON en sık nedenler – ABD. Konjessif kalp yetmezliği Pnömoni Kanser Pulmoner emboli Viral hastalıklar Koroner arter bypass cerrahisi Siroz + asit Light RW. N Engl J Med 2002: 346: 1971-77

BELİRTİLER Nefes darlığı Öksürük Sorgulayın : Göğüs ağrısı Ateş Hemoptisi Geçmiş maruziyetler: asbest, sigara, ilaçlar

BELİRTİSİZ PLEVRAL EFFÜZYON Benign asbest plevral effüzyon Romatoid plörezi Nefrotik sendrom Hipoalbuminemi Hapsolmuş (trapped) akciğer Urinotoraks Periton dializi Sarı tırnak sendromu Sahn SA. 2003

TİPİK BELİRTİLİ PLEVRAL EFFÜZYON Bakteriyel pnömoni Lupus plörezisi Post-kardiak hasar sendromu Malign mezotelyoma Malign plevral effüzyon Pulmoner tromboemboli Konjessif kalp yetmezliği

Plevral sıvı Sorular : Torasentez yapılmalı mı ? Sıvı transüda mı, eksüda mı ? Etiyoloji nedir ? Light RW, Eur Respir J 1997; 10: 476-81

Torasentez Nedeni bilinmeyen tüm plevral effüzyonlarda indikedir

Torasentez indikasyonu olmayabilir : Küçük plevral effüzyonlar (kalınlık < 10 mm.) Konjessif kalp yetmezliği (bilateral benzer hacimde effüzyonlar) (ateş / göğüs ağrısı yokluğu)

Konjessif kalp yetmezliği Bilateral plevral effüzyon > 80 % Benzer hacimde effüzyonlar Diüretikler ile 48 saatte effüzyonların kaybolması > 75 %

Konjessif kalp yetmezliği Tanısal torasentez indikasyonları: Tek taraflı effüzyon Effüzyon hacimleri farklılığı Ateş Plöretik göğüs ağrısı Kardiomegali olmaması 3 gün diüretik tedavisine rağmen inatçı effüzyon

Torasentez – kontrindikasyonlar Kontrol edilemeyen kanama diatezi Antikoagülan / trombolitik ilaç Trombosit ya da plasma replasmanı İşlem alanında cilt infeksiyonu Pyoderma, Hespes zoster, vb. Koopere olmayan hasta

Torasentezin tanısal olduğu hastalıklar Malign hastalıklar Ampiyem Tüberküloz plörezi Fungus infeksiyonları Lupus plörezisi Şilotoraks Ürinotoraks Ösefagus rüptürüne bağlı plevral efüzyonlar

ŞİLOTORAKS TG düzeyi > 110 mg/dl  şilotoraks 110 > TG > 50  lipoprotein analizi şilomikronlar +  şilotoraks

TRANSUDA – EKSUDA AYRIMI Light Kriterleri (üç kriter birden) Eksuda (en az bir) Plevral sıvı/ serum protein oranı < 0.5 > 0.5 LDH oranı < 0.6 > 0.6 Plevral sıvı LDH < 200 > 200

Light kriterlerine göre eksüda, Klinik tanı transüda ise: Serum albumin – Plevral sıvı albumin > 1.2 gr/dl transuda < 1.2 gr/dl eksuda Serum protein – Plevral sıvı protein > 3.1 gr/dl transuda < 3.1 gr/dl eksuda

TRANSÜDA Konjessif kalp yetmezliği Siroz Pulmoner emboli Periton dializi Nefrotik sendrom Urinotoraks Hipotiroidism Meig sendromu

Eksüda - diğer tanısal testler Tüm hücre sayımı Hücre tipleri ayırımı Gram boyama, vs yaymalar Kültürler Glükoz Sitolojik inceleme Tüberküloz belirleyicileri (Adenosine deaminase, -interferon, PCR)

Plevral sıvıda hücre ayrımı Nötrofiller hakimse  akut olay Parapnömonik effuzyonlar – en sık Pulmoner emboli Mononukleer hücreler çoğunlukta ise  kronik olay Kanser, tüberküloz

Yayma ve kültürler Aerob ve anaerob ekimler Yatakbaşı ekimler ile verim daha yüksek Kan kültürü şişelerine Özel kültürler Mycobacteriyel infeksiyonlar Fungal infeksiyonlar

Plevral sıvı pH Arter kan gazı cihazında ölçüm Parapnömonik effuzyonlar pH < 7.00 drenaj indikasyonu Malign effüzyonlar pH < 7.20 yaşam ~ 30 gün plörodesis başarısız

Plevral sıvı LDH Plevradaki inflamasyonun şiddeti ile orantılı Seri ölçümler

Plevral sıvı glükozu Kan glükozuna yakındır Pleval sıvı glükozu < 60 mg / dl Komplike parapnömonik effüzyon Malign effüzyon Hemotoraks Tuberküloz Romatoid plörezi Churg-Strauss sendromu, lupus plörezisi

Plevral sıvı amilaz Yükseldiği durumlar Pankreatitis Ösefagus rüptürü Ancak klinik kuşku varsa indikedir !

Plevral sıvı sitolojisi En yüksek tanı oranı metastatik adenokarsinom Düşük tanı oranları: Mezotelyoma 10 % Skuamoz hücreli karsinom 20 % Lenfoma 25 -50 % Sarkom 25 % Üç ayrı örnek ile en yüksek tanı oranı

Tüberküloz için belirleyiciler Adenosine deaminase (ADA) > 40 U/L 99 % -interferon > 140 pg / ml Polymerase chain reaction (PCR)

Plevral sıvı İmmünolojik testler yararlı değildir tanı için klinik görüntü ve kan serolojisi Tümor belirleyicileri yararlı değildir çok fazla yalancı (+) ve (-) sonuç

MALIGN PLEVRAL HASTALIKLAR Malign effüzyon: Plevral sııvıya malign hücrelerin dökülmesi Plevra dokusunda malign hücreler Paramalign effüzyonlar Plevral sıvı Plevraya doğrudan tümr invazyonu yok Diğer nedenler ekarte edilmeli Sahn SA. Eur Respir J 1997; 10: 1907-13

Malign plevral effüzyon Tümörün plevraya doğrudan invazyonu Kapiller geçirgenlikte artış Varlığı ile Tam tedavi edilemez hastalık İleri evre hastalık Sınırlı yaşam süresi beklentisi

Plevral metastasik hastalık % Akciğer kanseri 36 Meme kanseri 25 Lenfoma 10 Over 5 Mide 2 Bulunamayan 7

Malign effüzyonlar – tanı yaklaşımı İlk torasentez – sitoloji Sitoloji için ikinci örnek + Kapalı plevral biyopsi tanısal Sitoloji için üçüncü örnek + İkinci kapalı plevral biyopsi tanısal

Tanı konamamış plevral effüzyon malign hastalık şüphesi Sitoloji negatif Kapalı plevral biyopsi negatif Birkaç hafta izlenir ve incelemeler tekrarlanır Torakoskopi Açık plevral biyopsi

Malign effüzyon - prognoz düşük pH & düşük glükoz pH < 7.30 Glükoz < 60 mg/dl Yaşam süresi 2 ay Normal pH and normal glükoz Yaşam süresi 10 ay

Malign effüzyon - prognoz Kısa yaşam süresi – birkaç ay Akciğer kanseri Mide ve over kanseri Uzun yaşam süresi – aylar ve yıllar Meme kanseri Ortalama yaşam süresi lenfoma

Parapneumonic effusion Chest x-ray, USG thoracentesis Very small Appearance Gram stain Cultures (aerobic, anaerobic observe

Göğüs tüpü indikasyonları Pnömotoraks İnfekte plevral effüzyon (ampiyem) Komplike parapnömonik effüzyon Rekürren plevral effüzyon Hemotoraks Bronko-plevral fistül Plöredesis Torakotomi sonrası göğüs drenajı

PLEVRA BİYOPSİSİ Malign efüzyonlar Tüberküloz plörezi eksüdatif plevral efüzyonlar Malign efüzyonlar Tüberküloz plörezi

PLEVRA BİYOPSİSİ - kontrindikasyonlar Kanama diatezi Antikoagülan ilaç alımı Trombositopeni ( < 50 000 / mm3) Ampiyem Solunum yetmezliği İşlem alanında cilt infeksiyonu Koopere olmayan hasta

PLEVRA BİYOPSİSİ Malign efüzyonlar Sitoloji % 57 – 62 Tek başına % 20 Tüberküloz plörezi Plevra biyopsisi % 69 (% 50 – 80) Kültür: pl sıvısı % 25 pl sıvısı + biyopsi % 90

TORAKOSKOPİ - indikasyonlar Eksüdatif plevral efüzyonlarda tanı Plöredesis Plevral yapışıklıkların açılması Pnömotoraks İnterstisyel akciğer hastalıklarında biyopsi ??? Sempatektomi ??? Perikardial pencere açılması

MEDİKAL TORAKOSKOPİ Tanı oranı (%) Plevral efüzyon 95 – 98 Tüberküloz 94 TB kültür pozitifliği 78 Malign efüzyon 95 Malign mezotelyoma 98

Torakoskopi veya açık plevra biyopsisi sonrası yaklaşık % 15 hastaya tanı konamaz Light RW. N Engl J Med 2002; 346: 1971