Yoğun bakImda renal replasman tedavİsİ Prof.Dr.Dilek MEMİŞ Arş.Gör.Dr.İlker YILDIRIM

Akut böbrek yetersizliği kritik hastalar için önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Son yıllarda bütün tedavilere ve gelişen destek sistemlerine rağmen, morbidite ve mortalite yüksek düzeylerini korumaktadır. Klasik tanımlama olarak ABY, fiziksel travma, enfeksiyon, enflamasyon, hipotansiyon veya toksisite nedenli, ani başlangıçlı böbrek yetersizliğidir. Semptomlar üremi, oligüri veya anüri ile hiperkalemi ve pulmoner ödemi içerir.

Yoğun bakım hastalarının yaklaşık %35inde ABY görülür Yoğun bakım hastalarının yaklaşık %35inde ABY görülür. Yoğun bakım hastalarındaki ABY’nin %50sinden fazlasında neden sepsis ve septik şoktur. Yoğun bakım hastalarının, ABY tabanlı birden çok rahatsızlıkları vardır. Bu hastaların; hemodinamik durumları stabil değildir ve sadece ABY değil çoklu organ yetmezliklerine sahiplerdir.(kalp, akciğer, karaciğer) Çoğu da sepsis, septik şok durumundadır.

Aby Sebeplerİ Medikal Özel Diğerleri Cerrahi İlaç Transplantasyon Kontrast Toksin Cerrahi Abdominal Kalp Damar Nöroloji Akciğer Özel Transplantasyon Yanık Diğerleri Travma Şok Sepsis Çoklu organ yetmezliği F FMC Pazarlama Departmanı 2011

RIFLE SINIFLAMASI Risk Injury Failure Loss ESRD GFR kriteri İdrar volümü kriteri Sensitif Spesifik SCr x1.5 veya GFR azalışı>%25 <0.5 ml/kg/s x6 saat Risk Injury (Zarar) Failure (Yetmezlik) Loss (Kayıp) ESRD SCr x2 veya GFR azalışı>%50 <0.5 ml/kg/saat x12 saat SCr x3 veya GFR azalışı>%75 veya sCre 4 <0.3 ml/kg/s x24 saat veya Anüri x12 s Tam fx kaybı>1 ay ESRD>3 ay FMC Pazarlama Departmanı 2011

Renal replasman tedavİsİ: Ne zaman? Tedaviye başlama kararı hastanın sıvı dengesi, böbrek yetersizliğinin laboratuvar göstergeleri, asit-baz dengesi gibi ölçümlere ve klinik durumuna bakılarak verilmektedir. Altta yatan patolojinin prognozu RRT’nin başlatılmasında RIFLE skorundan daha önemli olabilir. RRT uygulaması için böbrek dışı endikasyonlar, kardiyopulmoner baypas, sepsis ve akut akciğer hasarında biriken suda çözünen ilaçların ve toksinlerin vücuttan uzaklaştırılmasıdır.

Renal replasman tedavİsİ: NasIl? Renal replasman tedavilerinin tümünde, kanın bir membran ile teması sağlanarak, içindeki suda çözünmüş maddelerin membranın diğer tarafına atılması sağlanır. Bu uygulama esnasında kanın membran etrafında dolanımı ya arter basıncından yararlanarak arterden vene ya da bir pompa yardımı ile venden vene olmaktadır. Arterden vene dolanımda kan akımının ve uygulama etkinliğinin güvenilmez oluşu, bu girişimi klinik uygulamadan neredeyse tamamen çıkarmıştır.

Renal replasman tedavisi uygulamasında kandaki çözünmüş maddelerin uzaklaştırılması sürecinde iki mekanizma rol oynar; 1-Suda çözünmüş maddelerin su molekülleri ile birlikte hareket ederek membranın dış tarafına doğru kütlesel halde yer değiştirmesine konveksiyon denir. Çözünmüş maddelerin atılımında konveksiyon mekanizmasının kullanıldığı tekniklere toplu olarak hemofiltrasyon adı verilir ve bu teknikler ile su ve 20bin Dalton molekül ağırlığına kadar büyüklükteki çözünmüş maddeler kandan uzaklaştırılabilir

Eş zamanlı su ve solüt hareketi İtici güç: basınç farkı Konveksiyon Hidrostatik basınç etkisiyle (yada sürükleme) su membranın bir tarafından diğer tarafına hareket eder. Bu hareketi sırasında, difüzyonla taşınamayan molekülleri de beraberinde sürükler. Orta ve büyük molekül ağırlıklı maddelerin uzaklaştırılması Basınç 1. 2. 3. zaman Eş zamanlı su ve solüt hareketi İtici güç: basınç farkı FMC Pazarlama Departmanı 2011

2-Kanın temizlenmesi için kullanılabilecek ikinci mekanizma difüzyondur. Burada kan yarı geçirgen bir membran ile başka bir sıvı (diyalizat) ortamından ayrılır. Böylece kandaki maddeler kan ve diyalizat arasında oluşan konsantrasyon farkı ile atılırlar. Bu durumda su molekülleri atılmaz. Difüzyon mekanizmasının kullanıldığı yöntemlerde kanın aktığı yönün aksi yönde akması sağlanarak temas süresi ve madde atılımı arttırılır. Bu yöntemler hemodiyaliz yöntemleri olarak adlandırılır.Günümüzde hem difüzyonun hem de konveksiyonun birlikte uygulandığı hemodiyafiltrasyon teknikleri de kullanılabilinir.

itici güç: konsantrasyon farkı Difüzyon Membranın iki yanındaki konsantrasyon farkı nedeni ile solütün, konsantrasyonun yoğun olduğu taraftan düşük olan tarafa hareketidir. Farklı konsantrasyonlar (küçük molekül ağırlıklı maddeler için etkin) Membranın her iki tarafında eşit solüt konsantrasyonu 1. 2. 3. zaman Solüt geçişi itici güç: konsantrasyon farkı FMC Pazarlama Departmanı 2011

Aralıklı mı? Sürekli mi?..

Tedavİ Modalİtelerİ: Yavaş devamlı ultrafiltrasyon(SCUF): Devamlı venden vene hemofiltrasyon şeklidir. Madde atılım konveksiyon yoluyla ve filtre membranının iki tarafı arasındaki basınç farkıyla oluşur. Hastanın kaybettiği su ve elektrolitler başka bir damar yolu ile verilen replasman sıvılarıyla yerine konulur.

Sürekli venden vene hemofiltrasyon(CVVH): Büyük miktarda sıvı atılımı sağlayan filtreler ile ve ultrafiltrat tarafına yerleştirilen bir pompa yardımıyla transmembran basıncı arttırılarak daha yüksek dozda (35ml/kg/saat) uygulanan bir hemofiltrasyon tekniğidir. Yüksek dozda uygulandığında ağır sepsiste enflamasyon yapıcı maddelerin atılımı için yararlı olduğu ileri sürülmüştür.

Sürekli venden vene hemodiyaliz(CVVHD): Diffüzyon ile madde atılımının ön plana çıktığı bu yöntemde, bir pompa kanı membranın bir tarafından dolaştırırken, başka bir pompa diyaliz sıvısını kanın hareket yönünün aksi yönünde dolaştırır. Böylece, kan ve diyaliz sıvısı yarıgeçirgen bir membran yoluyla temas eder. Kandaki erimiş maddeler iki ortam arasındaki konsantrasyon farkı ile hareket eder. Bu şekilde suda çözünmüş küçük moleküllü maddelerin atılımı artırılır.

Sürekli venden vene hemodiyafiltrasyon(CVVHDF): Bu yöntem hem konveksiyon hem de difüzyon yoluyla madde atılımı ilkelerini birleştirir. Bu teknikte kan ve diyalizat dolanımını yanı sıra hastaya verilecek replasman sıvıları da kanın filtreye girişinden önce(predilüsyonel) ve filtreden çıkışından sonra(postdilüsyonel) RRT sistemine verilir.

Pre-post dİlüsyon…. Konveksiyon ile atılan sıvıların replasman sıvıları ile yerine konulmasını filtre öncesi(predilüsyon) ve filtre sonrası(postdilüsyon) olarak sağlayabiliriz. Replasman sıvılarının filtre sonrası verilmesi durumunda filtre içinde eritrosit ve kan proteinlerinin konsantrasyonu yükselecektir; bu durumda filtre üzerinde pıhtılaşma membran geçirgenliğinin azalması veya transmembran basıncının belirgin şekilde artması söz konusu olabilir. Bu durum uygulamanın etkinliğini azaltabilir ve filtre tümden kaybedilebilir. Eğer replasman filtre öncesinde verilecek olursa filtreye giren kan seyreltileceğinden, madde atılımı transmembran basıncı çok yükselmeden sağlanabilecektir. Ancak bu durumda eriyik maddelerin de seyreltilerek konsantrasyonlarının düşmesi, uygulama etkinliğini azaltacak bir etken olarak görülmektedir.

Önemlİ bİr sorun daha: RRT’nin dozu… Yapılan çalışmaların bir kısmında düşük ve yüksek dozlarda RRT uygulamasının mortalite ve böbrek fonksiyonlarının geri gelmesi açısından anlamlı farklar doğurmadığı sonucuna ulaşılmış olsa da; RRT dozunun en az 35ml/kg/saat olacak düzeyde tutulmasının yararlı olacağı görüşünü destekleyen birçok çalışma da bulunmaktadır.

Antİkoagulasyon: Filtre ömrünü belirleyen önemli bir uygulamadır. İdeal antikoagulan; uygun düzeyde tromboz karşıtı etkinliğe sahip kanamaya neden olmayan ve yan etkileri az olan bir madde olmalıdır. Bu özellikleri yanı sıra kısa yarı ömürlü olmalı, ucuz olmalı, etkisi kolayca geri çevrilebilmeli ve etkinliği kolayca izlenebilmelidir.

Günümüzde heparin ile antikoagulasyon uygulamasında genellikle filtrenin prime solusyonunu 2L izotonik içine 5000-10000iu heparin hazırladıktan sonra devrenin arter tarafından 5-10IU/kg/saat heparin infüzyonu kullanılmakta ve aPTT’nin normalinin 1,5-2 katı veya ACT’nin 200-250sn aralığında olması hedef düzey olarak belirlenmektedir. Heparinin neden olduğu kanama riski filtreden önce verilen heparinin filtreden sonra verilen protamin ile etkisizleştirilmesiyle azaltılabilinir(bölgesel heparinizasyon).

sİtrat Sitrat iyonize kalsiyumu bağlayarak antikoagülan etki gösterir. Pıhtılaşmanın engellenmesi için iyonize kalsiyum konsantrasyonunun 0.35mmol/l seviyesine düşmesi gerekir. Kalsiyum sitrat bileşiği küçük bir bileşik olduğundan filtreyle kolayca atılır ve kanda kalsiyum düzeyleri ciddi şekilde düşebilir. Filtreden atılmayan kalsiyum sitrat bileşikleri ise karaciğer, böbrek ve iskelet kasında metabolize olarak bikarbonata dönüşür. Bu nedenle asit-baz dengesinin de dikkatli izlenmesi gerekir. Sitrat uygulamasının en önemli olumlu yanı,sistemik antikoagülasyon etkisinin olmaması ve HİT’e neden olmamasıdır.

- Sitrat Sitrat / Kandaki Kalsiyum ile birleşerek Kalsiyum-Sitrat Komplekslerini oluşturur. Hedef kandaki Kalsiyum seviyesini düşürmektir. (< 0,3 mmol/L) Kalsiyum-Sitrat komplekslerinin büyük kısmı Diyaliz ile uzaklaştırılır. Hasta kanında Sitrat ile birleşerek azalan Kalsiyum dışarıdan infüze edilir. Diyaliz ile uzaklaşmayan kompleksler kan yolu ile hasta vücuduna gider ve karaciğerlerde bikarbonata metabolize olur. Sitrat : Bölgesel Antikoagülasyon

Replasman ve dİYALİZ sIVILARI: Bu iki sıvının seçimi klinikte bazı önemli özellikler taşımaktadır. Bu sıvıların her şeyden önce ultra saf olması ve endotoksin veya başka bakteri ürünleri içermemesi gerekir. Sıvılar potasyum içermiyorsa hipokalemi açısından sık ölçümler yapılması gerekmektedir. Ayıca potasyum yanında bu sıvıların magnezyum ve fosfat düzeyleri de bilinmeli ve kandaki değerlerinin sıkı takibi yapılmalıdır. Günümüzde diyaliz ve replasman sıvıları üretilirken bikarbonata dönüşen asetat ve laktat kullanımı yerine direk bikarbonat kullanımı tercih edilmektedir.

RRT : Nereye kadar? Net veriler olmamakla birlikte bu karar hastanın hemodinamik durumu, idrar çıkışı veya sıvı dengesi gibi etkenlere bağlı olarak verilmektedir. Yapılan bir araştırmada en iyi duyarlık ve özgüllük değeri 2300ml/gün idrar çıkaran hastalarda bulunmuştur. RRT sonlandırılan hastalar içerisinde uzun süre diyalize bağlı kalanların , SOFA skoru yüksek olanların ve ilk gün oligürisi(100ml/8saat) olanların yeniden RRT’ye alınma oranlarının da oldukça yüksek olduğu görülmüştür. Tedaviye ara verildikten 24 saat sonra, plazma üre/kreatini miktarı sabit,idrar çıkışı sabit veya artıyorsa tedavi sonlandırılır.

Teşekkürler… trakya_anestezi@yahoogroups.com