Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA PULMONER REHABİLİTASYON: PROGRAMLAR & YAŞANAN ZORLUKLAR Doç. Dr. Alev GÜRGÜN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı İZMİR

Pulmoner Rehabilitasyonun Yararları Dispneyi azaltır (Kanıt düzeyi 1a) Kas direncini ve dayanıklılığını artırır (1b) Yaşam kalitesini artırır (1a) Günlük yaşam fonksiyonlarındaki bağımsızlığı artırır (1b) Akciğer hastalığı ile ilgili bilgiyi artırır Bireysel tedavi stratejilerini geliştirir Uzun süreli egzersiz sorumluluğu kazandırır Hastaneye başvuruları/yatışları azaltır (1b)

Pulmoner rehabilitasyon programının içeriği Evreler Hasta seçimi Değerlendirme Rehabilitasyon Tekrar değerlendirme İdame tedavi Multidisipliner Takım Yaşam şekli değişikliği Değerlendirilecek Parametreler Fonksiyonel performans Yaşam kalitesi Dispne Maliyet analizi Program Etkinliği Hasta İçerik Egzersiz Eğitim Psikososyal Sosyal Destek Aile

Rehabilitasyon ortamı PR genellikle hastane ortamında Toplumda uygulanan PR  Ulaşım zorluğunda Ancak toplumda uygulanan PR için yeterli kanıt yok Evde uygulanan PR programları hastanede uygulananlara benzer yarar gösterir Hastalara en uygun program Yararı uzun süreli Hastalığa bağlı sakatlığı fazla olanlarda ev programları effektif değil Rehabilitasyonun, hastanın ev ortamına yakın olması ideal olmasına rağmen bunu sağlamak mümkün değildir. Coğrafik ve medikal nedenlerle hastane programları uygulanabilir. Rehabilitasyon yerinin direkt karşılaştırıldığı az sayıda çalışma olmasına rağmen uygulama yerlerinin avantajları ve dezavantajları bulunmaktadır. Elliott et al, Respirology, 2004 Aug; 9(3): 345-51)

Rehabilitasyon Ortamı   Advantajlar Dezavantajlar Hastane Yoğun Sabit lokalizasyon Ciddi olgular Maliyet Yakınların olmaması Ayaktan (hastane) Maliyeti düşük Yaygın-ulaşılabilir Kanıtı fazla Günlük seyahat Toplum Eve yakın merkez Potansiyel hasta populasyonu Uygun ekibin olmaması Gözetim kalitesi  Ev Ev ortamında ilgi Seyahat yok Maliyeti yüksek Grup etkisi yok

Rehabilitasyon ortamı Hastane /Toplum Egzersiz performansı ve yaşam kalitesinde benzer etki PR programının içeriği, ortamından daha önemli Uygun şekilde yapıldığında yeri önemli değil Ulaşım zorluğu/Seyahat /Park etme Uzman ekip Kalite kontrol (CoHoRT Study, Waterhouse JA; ERS 2006)

Egzersiz Yoğunluk Süre Sıklık Komponentleri Yeni stratejiler Egzersiz etkisi yaratmak için sıklık, yoğunluk, egzersiz modu ve süresi konusunda değişiklikler yapılabilir. Uzun yıllar KOAH’lı olgularda dispneden dolayı yüksek yoğunlukların yapılamayacağı düşünülüyordu ancak casaburi ve arkadaşları, orta KOAH’lı olgularda daha fazla egzersiz etkisi olduğunu göstermişlerdir. Egzersiz etkisi, programlar bireylerin ihtiyaçlarını ve kapasitelerini karşıladığında optimal etki gösterirler.

YOĞUNLUK

Optimal egzersiz protokolünün bulunması Hasta açısından etkinlik ve toleransının dengesi Standart: Yülsek yoğunlukta sürekli egzersiz  efektif, ancak genellikle uzun süren etkisi yok Yüksek yoğunlukta sürekli egzersiz yoğunluğuna KOAH’lı olguların ulaşması oldukça zor Alternatif: Interval egzersiz  Uzun süren etki, ancak etkinlik? Bugünkü kılavuzlar, özellikle alt ekstremite için yüksek yoğunlukta sürekli egzersizi önermektedir. Ancak bir çalışmada, haftada5 gün yüksek yoğunlukta 45 dk. egzersiz sonucu 19 olgunun bu eforu tolere edememesi nedeniyle çalışmadan çıkmış olması alternatif egzersiz programlarını düşündürmüştür. Nici AJRCCM 2006;173:1390

Yüksek Yoğunluklu Sürekli Egzersiz Sağlıklı bireylerde yüksek yoğunluklu egzersiz tanımı: Kan laktat seviyelerinde artışa neden olan egzersiz Pulmoner Rehabilitasyon populasyonunda: Maksimum egzersiz kapasitesinin % 60’ını geçen egzersiz yoğunluğu 4- 6 Borg skoru ya da yorgunluk

Interval Egzersiz Interval Egzersiz: Watt 25 Minutes Cool down Warm up 50 75 100 125 150 2 4 6 16 14 12 8 10 18 20 22 24 Interval exercise at 50% and 10% of short - time maximum capacity Interval Egzersiz: Yüksek yoğunluklu egzersizin hafif egzersiz ya da istirahat periodlarıyla kesildiği tekrarlanan egzersiz şekli Sağlıklılarda, sürekli egzersize göre aralıklı egzersiz daha iyi sonuçlara neden oluyor Interval egzersiz fizyolojik egzersiz etkisini tetikler İnterval egzersiz, günlük yaşam aktivitelerine daha çok benziyor. İnterval egzersiz, fizyolojik egzersiz etkisi yaratabiliyor. En sık tercih edilen interval egzersiz, orta ve yüksek yoğunluklu egzersizin düşük yoğunluklu egzersiz ile dönüştüğü modeldir. İnterval egzersiz ile laktat eşiğinde gecikme, pik iş yükü ve oksijen tüketiminde artış saptanmıştır.

Düşük Yoğunluk Yüksek Yoğunluk . . . . . . . . VE/VO2 Laktat VCO2 Kalp hızı . Kalp Hızı . Laktat VCO2 VE/VO2 % Değişim VE VO2 . VE VO2 . . . . . . . -10 -10 Orta KOAH’lılarda yüksek ve düşük yoğunlukta egzersizin etkileri karşılaştırılmış. Egzersiz toleransı ve laktat yanıtı yüksek yoğunluktaki egzersizde daha fazla bulunmuştur. -20 -20 -30 -30 Casaburi et al. ARRD 1991;143:9-18.

Interval Egzersiz (Coppoolse et als ERJ 1999;14:258) 21 ciddi KOAH’lı olgu 8 haftalık interval (maksimum iş yükünün % 60’ında) ya da sürekli egzersiz programına alınıyor. Bisiklet ergometre ile haftada 5 gün 30 dk. (günlük). İnterval egzersizde 9 blok 3 dk.lık maksimum kapasite, 2 dk. yarı kapasitede egzersiz yapıyor. Diğer 2 gün de sürekli egzersizle devam ediyor. Aralıklı egzersiz, sprocularda yaralanmaları önlemek için tercih ediliyor. Vo2 max: maksimum oksijen tüketimi, W max: pik iş yükü, La-max: Maksimum laktat konsantrasyonu, La-submaks: Submaksimal laktat konsantrasyonu, Sürekli egzersizde oksijen tüketimi ve dakika ventilasyonunda anlamlı artışlar olmasına rağmen, bu bulgular interval egzersizde saptanamamış. (Coppoolse et als ERJ 1999;14:258)

Interval Egzersiz (Vogiatzis et als ERJ 2002;20:12) 63 KOAH’lı olgu sürekli ( pik işyükünün % 50 sinde ) ya da interval ( 30 sn. % 100 ve 30 sn. istirahat şeklinde) günde 40 dk. haftada 2 gün 12 hafta süre ile egzersiz yapmışlar. Her iki grup da egzersiz toleransı ve yaşam kalitesinde artış saptandı. İnterval egzersizin KOAH’lı olgularda tercih edilebileceğini gösteren bir çalışma. İnterval egzersiz, sürekli egzersizin iki katı süresinde ancak yarı egzersiz yoğunluğunda aynı etkiyi ortaya çıkarıyor. Egzersiz toleransı, nefes darlığı hissi ve yaşam kalitesi heriki modlitede benzer sonuçları vermiş. (Vogiatzis et als ERJ 2002;20:12)

KOAH’da Interval Egzersiz En sık kullanılan interval egzersiz, orta-yüksek yoğunluklu egzersizin düşük yoğunluklu egzersiz ile dönüştüğü modeldir. Yüksek yoğunluklu egzersiz, orta düzeydeki egzersiz ile eşit etkinlikte KOAH’lı olgularda daha iyi tolere edilir Interval egzersiz, KOAH’da etkin ve umut verici Yüksek yoğunlukta 1-2 dk. çalışılması fosfokreatin salınımı ve oksijen myoglobin rezervlerinin kullanımına bağlı olarak yüksek kan laktat seviyelerine neden olur.. Ancak sub laktat seviyelerinde egzersizin eklendiği interval egzersiz programlarında laktat atılımı artar. Aynı miktarda iş yükü ile yapılan sabit egzersiz programı ile kıyaslandığında, interval egzersiz programı daha az laktat oluşumuna neden olmaktadır.

BMC Pulmonary Medicine, 2004 Interval ve yüksek yoğunluklu sürekli egzersizin ev egzersizleri ile izlendiği 3 haftalık program Uygulama Yeri: Hastanede yatarak Primer Sonuç: Chronic Respiratory Questionnaire ile değerlendirilen yaşam kalitesi Diğer Sonuçlar: Protokole uyum, egzersiz testleri Ciddi KOAH ya da stabil olmayan sağlık durumu nedeniyle hastanede uygulanacak programa dahil olan hastalarda, hastanede uygulanacak rehabilitasyon programının başında yüksek yoğunlukta egzersiz uygulanmasının zor olduğu bu nedenle de orta ve ciddi KOAH’lı olgularda interval egzersizin etkinliğinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 12-15 egzersiz seansında olgular ya interval ya da sürekli egzersiz protokollerine dahil olmuşlar. Primer sonlanım, CRQ ile ölçülen yaşam kalitesi. Diğer sonlanım noktaları; fonksiyonel egzersiz kapasitesi, diğer yaşam kalitesi parametreleri, hastaların fiziksel egzersiz deneyimleri, ve kardiyopulmoner egzersiz testi. BMC Pulmonary Medicine, 2004

Primer sonuç-CRQ Favours Favours Favours Favours continuous exercise Interval exercise Interval exercise (n=41) (n=41) (n=44) (n=44) CRQ Domain CRQ Domain Difference Difference Dyspnea Dyspnea - - 0.07 ( 0.07 ( - - 0.53 0.53 - - 0.38) 0.38) Fatigue Fatigue - - 0.02 ( 0.02 ( - - 0. 0. 41 41 - - 0. 0. 37 37 ) ) Emotional Emotional - - 0.08 ( 0.08 ( - - 0.48 0.48 - - 0.32) 0.32) function function Mastery Mastery - - 0.01 ( 0.01 ( - - 0.46 0.46 - - 0.45) 0.45) Total score Total score - - 0.05 ( 0.05 ( - - 0.42 0.42 - - 0.32) 0.32) - - 1 1 - - .75 .75 - - .5 .5 - - .25 .25 .25 .25 .5 .5 .75 .75 1 1 Adjusted Adjusted * * differences differences between between change change scores scores * Adjusted for gender, six * Adjusted for gender, six - - minute walk distance, HADS depression score, long minute walk distance, HADS depression score, long - - term oxygen, term oxygen, recent exacerbation, cardiovascular and endocrine co recent exacerbation, cardiovascular and endocrine co - - morbidities morbidities

C ve I gruplarında belirgin iyileşme, S grubunda saptanmadı Gözetimli sürekli (C), gözetimli interval (I) ya da bireysel hız (S) egzersiz programları 71 KOAH’lı 8 hafta C,I veya S egzersiz 45 dk., haftada 3 C  Bisiklet ergometrede belirlenen maksimum egzersizin %80 ini yapıyor I 2 dk. %90, 1 dk. % 50 bisiklet= 30 dk S Bisiklet, merdiven çıkma, sabit period ve zaman dilimlerinde evde yürüyüş C ve I gruplarında belirgin iyileşme, S grubunda saptanmadı Pik oksijen tüketimi ve laktik asidoz eşiği SUPERVISED-GÖZETİMLİ gruplarda iyileşti C ve I egzersiz Self-paced GRUBA ÜSTÜN

Sonuç Interval egzersiz sürekli egzersiz kadar etkindir Egzersiz toleransı interval egzersiz ile anlamlı olarak daha iyi Uzun süreli yüksek yoğunluklu egzersizi tolere edemeyenlerde interval egzersiz tercih edilebilir ERS/ATS kılavuzları özellikle ileri KOAH’da interval egzersiz için önerilerini artırmalı

SÜRE

KOAH’da Egzersiz Süresi Adaptasyon /Kontrol oranı Egzersiz Süresi ( ay) (Puente L. et al Eur J Appl Physiol 2002) 7

Pulmoner Rehabilitasyon Süresi Kısa dönem bildirilen ayaktan programlar 4-78 hafta Yatarak-2 hafta (fiziksel performanslarına göre) Genellikle 8-12 hafta 4 hafta, 7 haftaya göre daha az yararlı 20 seans, 10 seansa göre birçok sonuç parametresinde anlamlı Kısa süreli yoğun programlar (20 seans 3-4 hafta) da etkili Uzun programlar, daha uzun süren egzersiz etkisi yaratabiliyorlar

KOAH’da Pulmoner Rehabilitasyon: Cochrane Lacasse et al 2003 Program süresi

Süre Optimal egzersiz süresi ?? Süre, uygun şartlara ve kaynaklara göre değişir, genellike 4-12 hafta. Daha uzun süre, daha uzun etki Egzersiz süresince farklı fizyolojik adaptasyonlar olabilir GOLD, “Daha uzun, daha etkili” Ciddi olgular > 6 ay rehabilitasyon ?

SIKLIK

Sıklık Sağlıklılarda günde en az 30 dk. haftada 3-5 gün KOAH’da haftada 2 yeterli değil ACSM position paper Med Sci Sports Exerc. 1998;30:975-91 Ringbaek TJ et al Respir Med. 2000;94:150-4

Sıklık Optimal yarar sağlanması için KOAH’lı olgularda haftada en az 3 kez ve düzenli gözetimli egzersiz seansı gereklidir. Gözetimli egzersizin alternatifi var mı?

Gözetimsiz Programlar Program kısıtlamaları nedeniyle, haftada iki kez evde gözetimli egzersiz, etkinliği net olarak tanımlanmamasına rağmen uygun bir alternatif olabilir. Haftada 1 gözetimli seans yeterli değil ATS/ERS Statement on pulmonary rehabilitation,2006

41 KOAH’lı: Treadmill ile haftada 4 gün gözetimli tedavi Pedometre ile 3 veya 4 km. hasta tarafından belirlenen yürüyüş, haftalık vizitler, 4 gün/hafta Her iki egzersiz de egzersiz toleransını artırmış, ancak gözetimli tedavide fizyolojik iyileşmeler daha fazla

Supervised (S) (n=21) Self-monitored (SM) (n=20) Units Pretrain. Postraining Time Min 9.4 (4.7) 17.4 (4.3) ** 8.5 (3.9) 12.4 (5.1) ** VO2p m1 min-1 1243 (243) 1353 (298)* 1250 (291) 1255 (278) HR E min-1 132 (12) 125 (13)* 130 (13) 128 (9) * VE E 1 min-1 39 (7) 34 (7) ** 39 (6.4) 38 (7) SBP E mm Hg 179 (29) 174 (23) 172 (15) 165 (17) DBP E 95 (11) 91 (8) * 92 (8) 89 (9)* DLa mmol l-1 3.2 (1.8) 1.6 (0.8) ** 2.7 (1.8) 2.6 (1.0)

8 haftalık PR programının devamında: Hastanede haftalık gözetimli idame egzersiz grubu Kontrol – gözetimsiz evde egzersiz Gözetimli program program fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesindeki etkileri daha uzun süreli koruyor

KOMPONENTLERİ

Egzersiz, rehabilitasyonun gerekli komponenti 26 24 Egzersiz + eğitim 22 20 Dayanıklılık süresi (dakika) 18 16 14 Eğitim 12 10 2 6 12 Aylar Ries et al. Ann Int Med 1995; 122: 823-832.

Egzersiz, rehabilitasyonun gerekli komponenti 6 5 Eğitim Dispne 4 Egzersiz + eğitim 3 2 6 12 Ay Ries et al. Ann Int Med 1995; 122: 823-832.

KOAH’ DA EGZERSİZ Protokoller: Güçlendirme Aerobik Kombine ALT EKSTREMİTE EGZERSİZLERİ (bisiklet, treadmill, yürüme) ÜST EKSTREMİTE (Kol ergometreleri, ağırlıklar) SOLUNUM KAS EGZERSİZLERİ Protokoller: Güçlendirme Aerobik Kombine

Aerobik, Güçlendirme ya da birlikte? Aerobik ve güçlendirme+aerobik egzersizin (kombine) egzersizin karşılaştırılması Kas gücü Yaşam kalitesi Egzersiz performansı Kas yorgunluğu Kombine egzersiz  Major kas gücünde anlamlı iyileşme Ancak bu iyileşmenin, egzersiz performansı, yaşam kalitesi ya da kas yorgunluğu üzerinde etkisi yok. 24 KOAH’lı olguda 13 olgu aerobik egzersiz grubuna alınıyor, 11 olguda aerobik egzersize güçlendirme egzersizleri ekleniyor. M. Jeffrey Mador et al. Chest 2004; 125:2036-2045

Aerobik, Güçlendirme ya da birlikte? Güçlendirme egzersizi  Kas hipertrofisi Aerobik egzersizden daha az dispneye neden olur. Güçlendirme ve kombinasyon egzersizi  Fizyolojik olarak ideal yaklaşım

Egzersize Kas adaptasyonu 15 Areobik 30 Aerobik + Güçlendirme * * 25 10 20 * Egzersiz ile % değişim 15 5 10 5 Baldır kasları Quadriseps Pectoralis Latissimus major dorsi Bernard et al. AJRCCM 1999;159: 896-901.

Optimal egzersiz protokolü komponentleri tartışmalı Güçlendirme egzersizleri  Yaşam kalitesinde aerobik egzersize göre daha fazla artış Interval egzersiz  Sürekli egzersize benzer etkinlik (veri az) Yüksek yoğunluklu egzersizde daha fazla egzersiz etkisi (veri az) Güçlendirme egzersizleri rutin olarak programlarda yer almalı

Spesifik ekspiratuvar, inspiratuvar ya da kombine? Spesifik ekspiratuvar kas egzersizi (SEMT) Spesifik inspiratuvar kas egzersizi (SIMT) SEMT+SIMT Kontrol Çok düşük yük 6 /haftada, 3 ay İnspiratuvar ve ekspiratuvar kaslar spesifik olarak çalıştırılabilir 6 dk. yürüme mesafesinde artış, dispnede azalma Paltiel Weiner et al. Chest 2003;124:1357-1364

Egzersiz Reçetelendirme Önerileri Gözetimli grup egzersiz programı Yeterli program süresi, seans sıklığı ve seans süresi Egzersiz testlerine göre bireysel egzersiz yoğunluğu Hedef iş yükü veya kalp hızına göre düzenlenen yüksek yoğunluk

KOAH’da Egzersiz Diğer Stratejiler En ağır hastalık etkisi olan bireylerde yoğunluğu artırmak için izlenen diğer stratejiler: OKSİJEN DESTEĞİ İLE EGZERSİZ Snider, G.L. Chest 2002, 122: 1830-6 VENTİLASYON DESTEĞİ İLE EGZERSİZ Ambrosino, N. Eur Respir J 2004, 24: 313-22 INTERVAL EGZERSİZ MODALİTESİ Vogiatzis, GL. Eur Respir J 2002, 20: 12-9 PASİF KAS STİMULASYONU Ambrosino N. Eur Respir J 2004, 24: 313-22 BIOFEEDBACK

Oksijen desteği ile Egzersiz Oksijenin yarar mekanizmaları: Carotid cisim inhibisyonu Pulmoner dolaşımda vazodilatasyon Arteriyel oksijen içeriğinde artış Oksijen desteği Ventilasyon gereksinimini ve hiperinflasyonu azaltır Egzersiz toleransını arıtır Yüksek yoğunlukta egzersize izin verir Çalışma sonuçları genelleştirmek için henüz yetersiz ATS/ERS Statement on pulmonary rehabilitation,2006

Ventilasyon Desteği ile Egzersiz İnspiratuvar kasların yükünü azaltarak solunumu kolaylaştırır. İnspiratuvar kas eforunu azaltır Solunum işini azaltır, toleransı artırır Ambrosino N, Strambi S. New strategies to improve exercise tolerance in COPD ERJ 2004;24:313-322.

PS egzersiz sırasında inspiratuvar eforu azaltır Maltais, Am J Respir Crit Care Med

Çok ciddi periferik kas disfonksiyonu olan KOAH’lılarda Periferik Nöromuskuler Elektrik Stimulasyonunun etkisi Hücresel Fonksiyonlar: Kas liflerinin hızlıdan hızlıdan yavaşa doğru dönüşümü Enzimlerde anaerobikten aerobik yöne değişim Egzersiz toleransı: Kas direncinde anlamlı klinik iyileşme Yataktan sandalyeye trnasfer, yürüme testleri Yaşam Kalitesi: Yaşam kalitesinde anlamlı artış .

Nöromuskuler Elektrik Stimulasyon Uygun olgular Temel egzersiz programını yapamayacak olan olgular. Çok ileri kas atrofisi ve buna bağlı dispnesi olan olgular. Bu egzersiz programı özellikle yoğun bakımdaki olgularda hastaneye yeniden başvuruyu ve mortalite riskini azaltmak için uygundur.

Biofeedback Fizyolojik durumlarla ilgili görsel ve işitsel geri bildirim. Kas gerginliğini düzenlemeyi hedefler İnsanların vücut fonksiyonlarını artırıp azaltabileceği düşünülmektedir Major kas gruplarında gevşemeyi sağlayan stress’le başedebilme yöntemi Ambrosino N, Strambi S. New strategies to improve exercise tolerance in COPD ERJ 2004;24:313-322.

Pulmoner Rehabilitasyon Olumsuz Düşünceler Rutin yaşamın bölünmesi Yorgunluk Ulaşım zorlukları Sınırlı özel yaşam Ciddi hastalarla aynı ortmada bulunma Programdan çıkma nedenleri: Program yoğunluğu Katılım zorlukları Ulaşım Ani hastalık Diğer işler/sorumluluklar Beklenen iyileşmenin olmaması Sosyal faktörler Tedavi hedefleri Fonksiyonel kapasitede artış Kilo regülasyonu Dispnenin azaltılması Psikososyal iyileşme Pozitif Düşünceler İyileşme için fırsat Güvenli ve multidisipliner ortam Hastaların motive edilmesi ve desteklenmesi Fischer MJ. Clinical Rehabilitation 2007;21:212-221

Pulmoner Rehabilitasyonda Zorluklar Hasta Perspektifi Hastaların tedavi inançları programa katılma ve uyumda önemli rol oynamaktadır İlk kez refere edilenler Günlük aktivitelerde hafif sınırlanma Kesin tedavi hedefleri, dikkat çekmeme Fayda konusunda emin değil Katılım konusunda bazı çekintiler Günlük aktivitelerde oldukça limitli Kesin Tedavi hedefleri Katılımın sosyal ve fiziksel yararları Katılımla ilgili birçok endişe “Bekle & Gör” “İyimser” Pulmoner Rehabilitasyona katılım “Kuşkucu” “Kötümser” Pulmoner rehabilitasyona hastaların katılımı ve programdan çıkmalarına neden olan önemli faktörler bulunmaktadır. Hastalığın öneminin önceden kavranmamış olması, çoğu hastanın geç refere edilmesine neden olur. Özellikle az semptomu olan olgular ancak geç dönemde refere edilirler. Örneğin bekle ve gör grubunda olan olgularda, günlük yaşam az etkilenmiştir ve neden refere edildikleri konusunda tam olarak emin değillerdir. Eğer hastalar hastalıklarını daha fazla ciddiye alırlarsa programa uyumları daha fazla olmaktadır. Hastalar, hastalıklarınınt edavi edilebilir olduklarına ve rehabilitasyonun bunun için çözüm olduğuna inanmalıdır. Hastanın negatif düşünceleri, programdan çıkmasına neden olur. Refere edilkirken fikri alınmayan Günlük aktivitelerde oldukça limitli Tedavi hedfleri az Katılım yararı az Katılım konusunda endişesi fazla Refere edilirken fikri alınmayangili birçok endişeö Günlük aktivitelerde oldukça limitli Katılım yararı az Katılım konusunda endişesi fazla Kapasitesi konusunda kendine güveni az AYRILMA KATILMAMA Fischer MJ. Clinical Rehabilitation 2007;21:212-221

SONUÇ Haftada en az 3 (fizyolojik yararlar için) Haftada 2+1 gözetimsiz  Kabul edilebilir Yüksek yoğunluklu egzersiz daha fazla yarar sağlar, düşük yoğunluk da yararlı İnterval egzersiz (semptomatik olgularda) Üst ve alt ekstremite egzersizleri (birlikte) Güçlendirme & aerobik  Yararları çok sayıda İyi tolere Güçlendirme  Ciddi kas güçsüzlüğü