Birinci basamakta kardiyovasküler ilaç kullanımı Dr. Meral Kayıkçıoğlu

Hipertansiyon Hiperlipidemi Koroner kalp hastalığı Kalp yetersizliği Kapak hastalıkları

KVS özellikleri Hepsi kronik tedavi gerektiren hastalıklardır!.... Piyasada etkin çok sayıda ilaç var. Yanlış tedavi, hastanın hayatına mal olabilir!... Riskli hasta-riskli ilaç Çoğunda birden fazla hastalık- çoğul ilaç tedavisi-ilaç etkileşimi problemi.... Hekimleri en çok ürküten hasta grubu

KVS özellikleri Çoğunluğu pahalı ve ömürboyu tedavi gerektirir! İlaç firmalarının yönlendirme çabası en fazladır!!!...

???

Hiperlipidemi tedavisi HMG-KoA redüktaz inhibitörleri (statinler) Fibrik asit türevleri (fibratlar) Safra asidi bağlayıcılar (reçineler) Nikotinik asit (niasin) Ezetimibe (ezetrol)

Lipid Profiline Göre tedavi LDL130 LDL130 HDL<35 TG>400 TG<200 TG 200-400 TG<400 LDL<130 Statin+ Statin+ Niasin+ Fibrat+ 1.Reçine 1.Niasin 1.Fibrat 1.Niasin 2.Niasin 2.Fibrat 2.Statin 2.Statin Birimler mg/dl cinsindendir.

Piyasadaki statinler Rosuvastatin Simvastatin(80mg) Fluvastatin(80mg) Zocor (10-20-40 mg) Zovatin Simvakol... Fluvastatin(80mg) Lescol, lescol XL (80mg) Atorvastatin(80mg) Lipitor (10-20-40 mg) Ator Tarden... Pravastatin(40mg) Pravachol (10-20-40 mg) Rosuvastatin Crestor (5-10-20 mg)

HDL’de dozdan bağımsız simvastatin 10 mg lovastatin 20 mg pravastatin 20 mg fluvastatin 40 mg atorvastatin 5 mg T. Koles..... %22 LDL Koles....%27 Doz 2x Ek olarak T. Koles......%5 LDL koles....%7 HDL’de dozdan bağımsız yaklaşık %7 artış Roberts WC. Am J Cardiol 1997

CyP450 izoenzimleri ve statinler Lovastatin Simvastatin Atorvastatin Cerivastatin CyP450 3A4 CyP450 2C9 Çeşitli metabolitler Fluvastatin Bu enzim sisteminin ne önemi var? Örneğin Diltiazem, siklosporin, eritromisin, kinidin, terfenadin, felodipin, 3a4 ile met olmakta. Greyfrut suyu ve sildenafil bunu inh etmekte. Fenitoin, warfarin, losartan, diclofenac vb 2c9 ile met olmakta. CyP450 2C8 Cerivastatin Belirli bir metabolizma yolu yok Pravastatin

Statinlerin yan etkileri Yan etkiye bağlı ilaç kesimi: %1.0-4.8 1. Asemptomatik KC enzim yükselmesi (en sık, doza bağımlı, reversible, %0,1) 2. Miyozit,miyopati,böbrek yetm. (<0.2, nadir, doza bağımlı) Sık yapılan yanlışlar.... KC yağlanmasından statinler kesilmez!... Yan etkiye bağlı ilaç kesimi düşük oranda olup çalışmalarda plasebo ile eş değerdir.

Statin tedavisinde izlem 1. KCFT Bazal, 6.hafta ve 3.ay normal ise her 6-12 ayda tekrarlanmalı. 2. CPK Sadece niasin, fibrat, siklosporin veya antibiyotik alındığında ölçülmeli, Rutin ölçüm önerilmiyor, Miyalji gelişirse ölçülmeli, Statine bağlı miyopatide 10 kat artış görülür. 3. Niasin, siklosporin veya antibiyotik kullanırken miyopati riskini azaltmak için statin dozu maksimum dozun %25 ile sınırlandırılmalı. 4. Tedavinin kesilmesi: CPK> 10x NÜS veya KCFT> 3x NÜS

Fibrik asit türevleri

Fibratlar KC’de VLDL TG sentezini azaltır Kandan VLDL TG’i temizler Kolelitiazis, KCFT bozukluğu, böbrek bozukluğu olanda myopati, LDL yüksekliği yapabilir Gemfibrozil- Lopid 600 mg yan etkileri fazla (T. Kol % 10, LDL-K % 10 , HDL-K %10, TG % 50) Fenofibrat Lipofen SR 250 mg, lipanthyl 200 mg (T. Kol % 15, LDL-K % 20 , HDL-K %10 , TG % 50)

Antilipid ilaç reçetelerken Hedef lipid düzeyi- hastanın riskine göre belirlenir Risk kategorisi KAH veya eşdeğeri RF>1 RF=0-1 LDL hedef (mg/dL) <100 <130 <160 Lipid düzeyleri normale düşse de tedavi kesilmez- ömür boyu tedavi

Yaşam tarzı değişikliği ve diyet olmadan antilipid tedavi olmaz!

Primer korunmada ilaç tedavisi LDL hala hedefe ulaşmadı ise lipid uzmanına gönder LDL hala yüksek ise Tedaviyi sıkılaştır Tedaviye yanıtı ve hasta uyumunu değerlendir. LDL düşürücü tedavi 6 hf 6 hf 4-6ay Statin Reçine Niasin Statin Reçine Niasin Statin dozunu artır veya Niasin veya reçine ekle LDL düştü ise diğer lipid RF ile uğraş.

Hipertansiyon tedavisinde kullanılan ilaç grupları : 1. Diüretikler 2. Beta blokerler 3. Ca antagonistleri 4. ACE-inhibitörleri ve ARB’ler 5. Alfa blokerler

Yaşam tarzı değişiklikleri Zorunlu endikasyonlar için ilaçlar Antihipertansif tedavi algoritması JNC-7 Yaşam tarzı değişiklikleri Hedeflenen kan basıncına ulaşılamamışsa (<140/90 mmHg ya da diyabetikler veya KBY için <130/80 mmHg) İlk ilaç seçenekleri Zorunlu endikasyonu olmayan HT Zorunlu endikasyonu olan HT Evre 1 HT (sistolik KB 140-159 mmHg veya diyastolik KB 90-99 mmHg) Çoğunlukla tiyazid diüretikleri kullanılır. ACE inhibitörü, ARB, beta bloker, KKB veya kombine tedavi de seçilebilir. Evre 2 HT (sistolik KB 160 mmHg veya diyastolik KB 100 mmHg) Çoğunlukla iki ilaç kombine edilir. (Çoğunlukla tiyazid diüretikleri ve ACE inhibitörü veya ARB veya beta bloker veya KKB) Zorunlu endikasyonlar için ilaçlar Gerektiğinde diğer antihipertansif ilaçlar (Diüretikler, ACE inhibitörü, ARB, beta bloker, KKB)

Diüretikler : Thiazide grubu: Aldactazide : Hydrochlorothiazide + Spironolactone 25mg 25-50mg Triamteril : Hydrochlorothiazide + Triamterene 25 mg 50mg Moduretic : Hydrochlorothiazide + Amiloride 50mg 5mg Fludeks, Flupamid : İndapamid 2.5mg 1.5mg Loop diüretikleri: Lasix 40 mg tablet Desal 20 mg ampul Furosemid

Diüretikler : Potasyum tutucular : Aldactone : Spironolactone 25-50mg

Beta blokerler : Kardiyoselektif (Beta-1): *Selektivite mutlak değil, görecelidir. Doz  selektivite kaybolur. *(ISA):-Sempatik aktivite düşük olduğunda (istirahatte) düşük dereceli beta stimülasyon oluştururken, sempatik tonus artttıkça konvansiyonel ββ gibi davranırlar. Örnek: Pindolol vb. Kardiyoprotektif değil, KAH da İSA lı kullanma! Kardiyoselektif (Beta-1): Metoprolol : Beloc zok Lopresor    50-100mg 100mg Atenolol : Tensinor Nortan 50-100mg 50-100mg Bisoprolol : Concor 5-10mg Acebutolol : Prent 200mg Nonselektif : Propranolol : Dideral 40mg

Beta blokerler + diüretik kombinasyonları : Atenolol + chlorthalidone : Tenoretic 50-100mg Beta bloker etki + kalp hast. tedavisi için yararlı ikinci etki Carvedilol: Beta bloker + alfa1 bloker (Dilatrend) KKY Labetolol: Beta 1,2 bloker + alfa 1 bloker Nadolol:Renal vazodilatasyon (su ve tuz retansiyonu yapmaz) Sotalol: Beta bloker + III. Sınıf antiaritmik Ββ tedavisinde kontrendikasyonlar:

Ca antagonistleri : (Ca kanal blokerleri) Dihydropyridine grubu :* Amlodipin : Norvasc, Amlodis 5-10 mg Felodipin : Plendil 2.5-5-10 mg Nifedipin : Adalat 10-30-60 mg Nilvadipin : Nilvadis 8-16 mg Nisoldipin : Syscor 5-10 mg Lacidipin : Lacipil 4 mg Non-Dihydropyridine grubu : Benzothiazepine grubu: Diltiazem : Diltizem Altizem Dilticard ** 30-60-90-120 mg Phenylalkylamine grubu: Verapamil : İsoptin *** 80-120-240 mg

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri : ACE-İ 1. kuşak : Kaptopril : Kaptoril 25 mg 2.kuşak: Enalapril : Enapril, Konveril, Renitec 5-10-20 mg 3.kuşak: Ramipril : Delix 2.5-5-10 mg Lizinopril : Sinopryl, Rilace,Zestril 5-10-20 mg Perindopril : Coversyl 2-4 mg Quinapril : Acuitel 5-20 mg Fosinopril : Monopril 10-20 mg Benazepril : Cibacen 5-10 mg Trandolapril : Gopten 0.5-2 mg Cilazapril : İnhibace 1-2.5-5 mg.......

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri : ACE-İ Diüretikle kombine formlar : (+hydrochlorothiazide) 2.kuşak: Enalapril : Konveril plus 3.kuşak: Ramipril : Delix-plus Lizinopril : Sinoretik Perindopril : Coversyl-plus Quinapril : Accuzide Fosinopril : Monopril-plus Benazepril : Cibadrex Cilazapril : İnhibace-plus

ACE-İ + Ca antagonisti kombinasyonları : Verapamil + Trandolapril : Tarka 180mg + 2mg

Anjiyotensin-1 reseptör blokerleri : ARB Valsartan : Diovan 80-160 mg Losartan : Cozaar 50-100 mg Candesartan : Atacand 8-16 mg İrbesartan : Karvea 75-150-300 mg Telmisartan : Micardis 80 mg Pritor Olmesartan: Olmetec, Hipersar Diüretikle kombine formlar : ( + hydrochlorothiazide) CoDiovan Hyzaar Atacand plus Karvezide Pritor plus Angina: Consider using beta-blockers or calcium channel blockers. Atrial tachycardia or fibrillation: beta blockers or non-dihydropyridine calcium channel blockers such as diltiazem or verapamil. Diabetes mellitus (types 1 and 2) with proteinuria: ACE-inhibitors are preferred. May also use calcium channel blockers. Diabetes mellitus type 2: Low-dose diuretics. Dyslipidemia: alpha blockers. Essential tremor: non-cardioselective beta blockers such as propranolol or nadolol. Heart failure: Carvedilol, losartan potassium. Hyperthyroidism: Beta-blockers. Migraine: non cardioselective beta-blockers, and non-dihydropyridine calcium channel blockers. Osteoporosis: thiazide diuretics. Preoperative hypertension: beta-blockers. Prostatism (BPH): alpha-blockers. Renal insufficiency: ACE inhibitors.

Alfa-1 reseptör blokerleri : Doxazosine : Cardura, Doxura 2-4 mg Prazosine : Minipres 1-2-5 mg Terazosine : Hytrin 2-5 mg Angina: Consider using beta-blockers or calcium channel blockers. Atrial tachycardia or fibrillation: beta blockers or non-dihydropyridine calcium channel blockers such as diltiazem or verapamil. Diabetes mellitus (types 1 and 2) with proteinuria: ACE-inhibitors are preferred. May also use calcium channel blockers. Diabetes mellitus type 2: Low-dose diuretics. Dyslipidemia: alpha blockers. Essential tremor: non-cardioselective beta blockers such as propranolol or nadolol. Heart failure: Carvedilol, losartan potassium. Hyperthyroidism: Beta-blockers. Migraine: non cardioselective beta-blockers, and non-dihydropyridine calcium channel blockers. Osteoporosis: thiazide diuretics. Preoperative hypertension: beta-blockers. Prostatism (BPH): alpha-blockers. Renal insufficiency: ACE inhibitors.

İlaç grubu kombinasyonları Diüretik Beta bloker ARB Ca antagonisti Alfa bloker ACE-İ

Angina: Beta-bloker veya Ca antagonisti Atriyal taşikardi veya fibrilasyon: beta bloker veya non-dihidropiridin Ca antagonisti : diltiazem veya verapamil. Diabetes mellitus (tip 1 ve 2), proteinüri +: ACE-İ, ARB Dislipidemi: alfa bloker. Kalp yetersizliği: Beta bloker, ACE-İ Hipertiroidizm: Beta-bloker. Migren: non-selektif beta-bloker, non-dihidropiridin Ca antagonisti. Preoperatif hipertansiyon: beta-bloker. Prostat hipertrofisi (BPH): alfa-bloker. Böbrek yetmezliği: ACE-İ, Diüretik

Örnek reçeteler : Diüretik : Fludeks Beta bloker : Belok, Tensinor Beta bloker + diüretik : Tenoretik Beta bloker + Ca antagonisti : Tenoretic + Amlodis Ca antag. + ACE-İ : İsoptin + Sinoretik ARB + diüretik + Ca antag.: CoDiovan + Diltiazem BB + Ca ant. + ACE-İ : Belok + Plendil + Enapril BB + Ca ant. + ACE-İ + Diür. + Alfa blok: Belok + Norvasc + Deliks plus + Cardura

??? HT tedavisinin başarısızlığının en sık nedeni: Hasta uyumsuzluğu Hekimin hastayı tedavi konusunda bilgilendirmesi Hergün – sürekli aynı saatte ilaç verilmesi

Anahtar kelime: Tuz kısıtlaması!!! NSAİİ lerin antihipertansiflerin etkinliğini azalttığının unutulması!

HT tedavisinde sık yapılan hata: sıkı sık tedavinin değiştirilmesi Eğer bir kontrendikasyon yoksa ve hastanın KB regüle olmuşşa ilacını değiştirmemek gerekli HT, genellikle tek ilaçla düşürülmez, ideal kombinasyonu bulmak zordur. Doktor doktor gezen hastalar, ellerinde ilaç torbaları olan hastalar!

Kalp yetersizliğinde kullanılan ilaçlar Diüretikler Beta blokerler (carvedilol, metoprolol, bisoprolol) ACE-inhibitörleri ve ARB’ler Digoksin Semptomları gidermek için kullanılanlar Yaşam süresini uzatan ilaçlar

Kalp yetersizliği etiyoloji

Digoksin – en sık yanlış kullanımı olan ilaç!!!! KKY Diyastolik kalp yetm kontrendike! Aort darlığında kontrendike Eski hekimler... 0,25 mg tb 0,5 mg amp

Stabil anjina veya kronik KAH tedavisi Anti agreganlar Anti anjinal Nitratlar (kısa, uzun etkili, nitrat toleransı) Beta blokerler ACE-İ Statinler

Beta Blokerlerin İskemik Kalbe Etkileri Diastolik perfüzyon Kalp Atım Hızı Egzersiz vazokonst. Afterload Spazm artışı ? Duvar Stresi O2 gereksinimi / O2 sunum Kalp büyüklüğü Subendokardiyal iskemi Kollateraller Kontraktilite O2 tüketimi GEREKSİNİM KAYNAK O2 açığı

Beta-blokerler: Metabolik Etkileri, -glikoz metabolizması üzerine etkileri: İnsülin salgısını (Hiperglisemi, DM) -Hipoglisemi belirtilerini maskeler. (İnsülin kullananlarda dikkat -Lipid profili: hipertrigliseridemiye yol açarlar. - AV blok, bradikardi de kontrendike - periferik arter hastalığında kontrendike -Doktorlar!

Beta Bloker Endikasyonları Hipertansiyon AP (Stabil ve UAP) Bazı Taşiaritmiler MI tedavisi + profilaksi Hipertrofik KMP Aort Diseksiyonu MVP Mitral Darlığı Konjestif KMP Uzun QT sendromları

Koroner arter hastalığı Antiagregan Aspirin 80-300 mg GİS irritasyonu! Dipiridamol Drisentin, tromboliz vb 75 mg draje Koroner vazodilatör etki- ASP kullanamayanlarda Clopidrogel Plavix 75 mg Ticlopidine ticlid, ticlocard 250 mg ADP antogosti etki Stent sonrası kullanımı şart- en az 1 yıl süre ile Uzman kaşesi ASP kullanamayanlarda sağlık raporu varsa yazılabilir

Post-MI hastalarda total mortalite riski azaltımı(%) %10-50 %22-30 %7-27 %23 %20

özet KVS hastalıklarına tedavi vermek zordur, bilgi, beceri ister! Hekim, deneyimi olduğu ilacı güvenli bir şekilde kullanmalıdır. Ancak, esas olan hastanın eğitimidir. Bilmediğiniz zor hastalıkları bir bilene bırakın! Piyasada yeteri kadar etkin ilaç vardır.

“ Öğrenmek, akıntıya karşı kürek çekmek gibidir, ilerlememek geriye gitmek demektir. “ (Çin atasözü)

Acil durumlarda : Nidilat kapsül 10 mg Kaptoril tablet 25 mg Lasix ampul 20 mg Belok ampul 5 mg Na nitroprusside amp. İV infüzyon Perlinganit amp İV infüzyon

Maksimal dozda statinlerin kan lipidlerine etkileri Lp (a) etkisizler. Bersot T, 1999

Lipofilikliğin Derecesi: Çoğu lipofiliktir. Hidrofilikliğin Avantajları: Atenolol, bisoprolol vb. -KC’de ilk geçiş eliminasyonları az: Doz sayısını azaltır -Renal atılım: Yarı ömrü uzun; günde bir, iki doz -SSS’ye geçiş az: Mental depresyon ve psikozlarda tercih edilir.