Uyku Apne Sendromunda Medikal Tedavi Prof. Dr. Mehmet KARADAĞ UÜTF - Öğretim Üyesi www.uykubozuklugu.com 21 Mart 2009 - Ankara

UYKU APNE SENDROMU Gazeteci C.Dickens’in tarif ettiği, Pickwick klüp garsonu Joe; obez, kısa boyunlu ve her fırsatta oturduğu yerde horlayarak uyuyan birisiydi. Uyku Apne Sendromlu hastaların yaklaşık 2/3’ü bu prototipe uymaktadır.

Obezitenin, Uyku Apne Sendromlu (OSAS), hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açtığı bilinmektedir.

Apne-Hipopne İndeksi (AHİ) Uyku sırasında saatteki apne - hipopne sayısı ve süresi hastalığın şiddetiyle paralel olarak artmaktadır.

Apne/hipopneler İntratorasik (-) basınç Hipoksemi Arousallar ve uyku bölünmesi Afterload artışı İnflamasyon Sempatik aktivite artışı Ateroskleroz, aritmiler, konjestif kalp yetmezliği, pulmoner hipertansiyon Sistemik hipertansiyon, inme, insülin rezistansı, metabolik sendrom, trafik kazaları, bilişsel fonksiyonlarda bozulma, depresyon, libido azalması iş ve evlilik sorunları,…

TEDAVİDE AMAÇ 1) Semptomları azalmak, 2) Medikal komplikasyonları (Hipertansiyon, MI, stroke, erken ölüm, vs) önlemek, 3) Kaza yapma riskini azaltmak ve 4) Yaşam kalitesini artırmaktır.

TEDAVİ Etkili tedavi yöntemleri Medikal Tedavi Cerrahi tedavi Genel Önlemler Uyku Hijyeni Sigara, Alkol ve sedatiflerin önlenmesi Sırtüstü yatmamak için önlem alınması Risk Faktörlerinin Azaltılması Obezlerin zayıflatılması Eşlik Eden Hastalıkların Tedavisi Oksijen Tedavisi Farmakolojik Uygulamalar Cerrahi tedavi Ağız İçi Araç Uygulaması CPAP/BPAP tedavisidir.

UYKU HİJYENİ YAPILMASI GEREKENLER 1. Yatağa uyku geldiğinde yatılmalıdır. 2. Yataktan uyanınca hemen kalkılmalıdır. 3. Yatak odasının ısısı rahat edilecek şeklide ayarlanmalıdır. 4. Uyurken yatak odasının sessiz olması sağlanmalıdır.

UYKU HİJYENİ 5. Yatak odasının uykuyu kolaylaştırmak için karanlık olmasına dikkat edilmelidir. 6. Yatak odası yalnız uyku ve cinsel ilişki için kullanılmalıdır. 7. Ayak ve ellerin sıcak tutulması rahatlatıcı olabilir. Gerekirse yatakta sıcak tutacak çorap ve/veya eldiven giyilebilir.

UYKU HİJYENİ YAPILMASI GEREKENLER 8. Uykuya gitmeden hemen önce gevşeme egzersizleri yapılmalıdır. (Kas gevşetme, hafif müzik, masaj, ılık banyo vb.) 9. Her sabah düzenli egzersiz yapılmalıdır.Düzenli egzersiz dinlendirici uykuyu geliştirir. Jimnastik ve aerobik egzersizleri buna dahildir. 10. Öğleden sonraları düzenli olarak doğa ve güneş ışığına çıkılmalıdır.

UYKU HİJYENİ YAPILMAMASI GEREKENLER 1. Yatağa gitmeden hemen önce ağır egzersizler yapmak. 2. Yatağa gitmeden hemen önce rekabete dayanan oyun oynamak, heyecanlı bir program seyretmek veya önemli bir tartışma yapmak gibi uyarıcı davranışlarla meşgul olmak. 3. Akşam kafeinli gıda almak (kahve, fazlaca çay, çikolata, soda vb.)

UYKU HİJYENİ YAPILMAMASI GEREKENLER 4. Yataktayken okumak veya TV seyretmek. 5. Uykuya yardımcı olması için alkol almak. 6. Yatağa aşırı aç veya tok olarak gitmek. 7. Doktor önerisi olmadan uyku ilaçları almak. 8. Gündüz vakti kestirmek.

SİGARANIN BIRAKILMASI Sigaranın kesinlikle bırakılması gerekir. Sigaranın üst solunum yollarında oluşturduğu ödem, hastalığın şiddetini artırır, "arousal" eşiğini yükselterek apneden çıkmayı güçleştirebilir ve uyku apne sendromunun ağırlaşmasına neden olur.

Bırakma denemesi için istekli olgular Beş major basamak (5A) uygulaması önerilmektedir 1- Sor (Ask) 2-Bırakmasını öner (Advice) 3-İlk 1 ay içindeki sigarayı bırakma isteğini değerlendir (Assess) 4-Tedaviyi planla ve yardım et (Assist) 5-Nüksü önlemek için izle (Arrange)

Sorup Öğreniyoruz Sigara içme durumunu soruyoruz. Tüm hastaların, her görüşmede sigara içme durumunu belirleyip, dosyasına kaydediyoruz.

Bırakmasını öneriyoruz Sigara içen herkese bırakma önerisinde bulunuyoruz. Net, güçlü ve kişiye özel öneri ile sigara içenleri bırakmaya yönlendiriyoruz

sigarayı bırakma isteğini ölçüp değerlendiriyoruz Bırakma girişimini ve kararlılığını ölçüyoruz. Hasta şu anda sigara bırakma girişiminde bulunmak istiyor mu?  

sigara bırakma isteği Bırakmak istemiyor Bırakmak istiyor ama yakın dönemde değil Bırakmayı düşünüyor (en geç önümüzdeki 1 ay içinde) Bırakmaya kararlı (Bırakma denemesi yapmış olabilir)

Tedaviyi planlayarak önderlik ediyoruz Bırakma girişiminde hastaya yol gösteriyoruz. Sigara bırakma girişiminde bulunacak tüm hastalara danışmanlık yaparak sigara bırakma yöntemlerini uyguluyoruz.

YATIŞ POZİSYONUNUN DÜZENLENMESİ Sırtüstü yatışlarda hastaların horlama ve apne riskleri artmaktadır. Yatağın ortopedik olması tercih edilmelidir.

Risk Faktörlerinin Azaltılması Obezlerin zayıflatılması Eşlik Eden Hastalıkların Tedavisi Oksijen Tedavisi Farmakolojik Uygulamalar

RİSK FAKTÖRLERİ - Cinsiyet - Yaş - Genetik - Obezite - Horlama - İlaçlar

ANATOMİK FAKTÖRLER - Spesifik anatomik lezyonlar - Boyun çapı - Baş ve boynun pozisyonu - Nazal obstrüksiyon

MEKANİK FAKTÖRLER - Havayolu çapı ve şekli - Supin pozisyonu - ÜSY rezistansı - ÜSY kompliyansı - İntraluminal basınç - Ekstraluminal basınç - Torasik kaudal traksiyon - Mukozal adheziv etkiler - Vasküler faktörler

NÖROMÜSKÜLER FAKTÖRLER - ÜSY dilatör kasları - Dilatör kas/ Diyafragma ilişkisi - ÜSY refleksleri

didgeridoo

FARMAKOLOJİK TEDAVİ Dekonjestanlar İntranazal steroidler Düşük akımda oksijen

Hipnotik ve kas gevşetici ajanların yapacağı solunum depresyonu göz önünde bulundurularak hastalara  zorunluluk olmadıkça bu ilaçlarda sakınmaları tavsiye edilmelidir

FARMAKOLOJİK TEDAVİ Medikal tedavi ajanı olarak solunum merkezi stimulanları Trisiklik antidepresanlar (Protriptilin) (apne sayısını gündüz uyuklamaları azaltır.Destek tedavide yeri var.) doksapram, almitrin, medroksiprogesteron, asetozolamid Teofilin (solunum kasları uyaranı ) kullanılmış olmasına rağmen tüm bu ilaçların etkisi sınırlı bulunmuştur., Bu ilaçlar rutin kullanımda kendilerine yer bulamamışlardır.

OBEZİTE Obezite, yani şişmanlık genel anlamda vücutta gereğinden fazla yağ dokusu depolanması şeklinde tarif edilebilir. Bir kişi günlük ihtiyacından daha fazla kalori aldığında fazla olan bu enerji yağ hücrelerinde trigliserit adı verilen maddeler şeklinde birikir.

VÜCUT KİTLE İNDEKSİ BMI (VKİ): vücut ağırlığı (kilogram) / boy (metre) kare 25.0-29.9 arası olanlar “aşırı kilolu” 30.0-40.0 arası olanlar “obez” >40.0 olanlar ise “morbid obez” olarak değerlendirilir.

Bel Çevresi Ölçümü Göbek deliği seviyesinde ölçülen bel çevresi kadınlarda ideal olarak 80 cm, erkeklerde ise 94 cm ve altında olmalıdır. Erkeklerde bu çevrenin 102 cm’den, kadınlarda ise 88 cm’den fazla olması durumunda kiloya bağlı sağlık sorunları gelişme olasılığı belirgin bir şekilde artmaktadır.

Santral Obezite Bel/Kalça oranının erkekte 1.0 ve daha fazla olması, kadında ise 0.8 ve daha fazla olması kiloya bağlı sağlık sorunları gelişme olasılığını belirgin bir şekilde artıran diğer bir durumdur.

DİYET

EGZERSİZ

OBEZİTE CERRAHİSİ

ENDOKRİN SİSTEM Temel fonksiyonu vücudumuzda metabolizma, büyüme-gelişme ve cinsel olgunlaşma (erişkinlik) gibi fizyololojik olguları kontrol eden hormonların üretildiği belli başlı bezlerin tamamını içerir.

1985’lere kadar endokrinoloji textbook’larında: “solunum endokrin kontrol altında değildir” ifadesi yer almaktaydı, Oysa bugün ,solunumun kontrolünün : hem volanter (korteks) , hem de involanter (emosyonel,metabolik,nöral,endokrin) kontrol mekanizmaları tarafından kontrol  edilmekte olduğu biliniyor.

Uzun dönemde hormonların solunumda indirekt etkileri mevcuttur: Asit baz dengesinin ayarlanması Vücut ısısının regülasyonu Kas ve yağ kitlesinin ayarlanması gibi.

Endokrin ajanlar solunumun potensinin düşürülmesi ve arttırılmasında da etkilidir. Uyku sırasında; Progesteron; üst hava yollarının kollapsını azaltır Epinefrin; bronkodilatasyon yapar Histamin; bronkokonstrüksiyon yapar.

Çesitli endokrin bozukluklarda ve menapozdan sonra uykuda solunum bozukluğunun prevelansı  artmaktadır.

ENDOKRİNOLOJİK UYGULAMALAR - Hipotiroidili hastaların tedavisinde tiroid hormon replasman tedavisi gereklidir. - Akromegali nedeniyle Growth Hormon süprese edici ilaçlar uygulanabilir. - Menapoz döneminde östrojen ve progesteron gerekebilir.

ENDOKRİN ETKİLER Uyku başlangıcında fizyolojik olarak epinefrin ve norepinefrin düşer. OSAS’lı hastalarda ise nokturnal üriner ve plazma norepinefrin seviyeleri normal veya artmıştır. NE konsantrasyonu OSAS ciddiyeti ve SaO2 ile korele görünmektedir.

IGF-1(insulin-like growth factor ) İnsulin-like growth factor (Somatomedin-C) Başlıca KC’de üretilir. (ekstrahepatik dokularda da üretilir.)   Growth Hormon, IGF-I sekresyonunu ve IGF-I bağlayan proteinin üretimini arttırır.

IGF-1 çalışması Polisomnografi ile tanı konulan 39 orta ve ağır OSAS olgusu ile 36 benzer yaş grubunda nonapneik kontrol çalışmaya dahil edildi

IGF-1 çalışması OSAS grubunda serum IGF-1 düzeyi (89.8 ± 39.2 ng/ml), kontrol grubuna (140.1 ± 54.5 ng/ml) göre anlamlı derecede düşük saptandı. (p<0.001)

IGF-1 Çalışması Bu çalışmanın sonuçlarına göre; Serum IGF-1 düzeyi kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşüktür. IGF-1 ile AHİ arasında anlamlı negatif korelasyon mevcuttur. OSAS düşük serum IGF-1 düzeyi için, obeziteden bağımsız risk faktörüdür. Ursavas A, Karadag M, Ozarda IY, et al. Lung 2007; 185: 309- 15

IGF-1 Düzeyi OSAS ilişkisi

Gündüz Aşırı Uyku Hali

Substance P Bu nöropeptid sınıfı mediatör, başlıca primer periferik afferent sinirlerin terminal uçlarında bulunur ve ağrı iletiminde primer olarak görevli kimyasal mediatörlerden biridir.

Substance P çalışması 55 OSAS olgusu ile 15 nonapneik kontrol çalışmaya dahil edildi Serum SP düzeyi OSAS olgularında kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşüktü (p < 0.0001). Serum SP düzeyi artışı ile REM uykusu ve yavaş dalga uykusu arasında anlamlı pozitif korelasyon mevcuttu. Serum SP düzeyi düşüklüğü ile Epworth uykuluk skoru, gece boyunca total apne sayısı, gece boyunca apne ve hipopnelerin toplam sayısı, apne hipopne indeksi, solunumsal arousal indeksi, %90’ın altında desaturasyonda geçen süre, ortalama desaturasyon ve oksijen desaturasyon indeksi arasında ise negatif korelasyon saptandı. Ursavas A, Karadag M, Ozarda IY, et al. Chest 2007; 131: 1400-5.

Substance P çalışması Bizden önceki çalışmalarda SP reseptörü olan NK-1 antagonisti farmakolojik ajanların yan etki olarak gündüz uykululuk yaptıkları saptanmıştır Gündüz uykululuğu olan narkoleptik hastalarda da SP düşük bulunmuştur Çalışmamızda OSAS olgularının bir kısmında göre GAUH’nin SP’ninde içinde bulunduğu çeşitli patofizyolojik mekanizmalar ile ilişkili olduğu sonucuna varıldı Bu yeni bilgi ile SP OSAS tedavisinde kullanılabilir mi ? Ursavas A, Karadag M, Ozarda IY, et al. Chest 2007; 131: 1400-5.

GÜNDÜZ AŞIRI UYKU HALİ 

OSAS’ın Klinik Belirtileri. Kardiyopulmoner Semptomlar Noktürnal aritmiler Uykuda boğulma hissi Atipik göğüs ağrısı

ICAM - VCAM Çalışması Hipoksi inflamatuar mediatörleri uyararak, aterogenezi hızlandırmaktadır. Intercellular adhesion molecule-1(ICAM-1) ve vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) ise inflamasyonda lökositlerin damar endoteline yapışmasından sorumludur.

ICAM - VCAM Çalışması Obstrüktif uyku apne sendromlu (OSAS) hastalarda apneye bağlı olarak ortaya çıkan hipoksiye vücudun verdiği cevapları araştırdık. Çalışmamızda OSAS’lı hastalar ile benzer yaştaki kontrol grubunun serum ICAM-1 ve VCAM-1 düzeylerini karşılaştırdık.

ICAM - VCAM Çalışması Polisomnografi ile tanı konulan Orta veya ağır OSAS’lı 39 hasta ile 34 basit horlamalı hasta çalışmaya dahil edildi ICAM ve VCAM, OSAS grubunda anlamlı derecede yüksek bulundu Lojistik regresyon analizinde yüksek adezyon molekül düzeyleri OSAS için yaş, cinsiyet, BKİ, sigara ve kardiyovasküler hastalıklardan bağımsız risk faktörü olarak belirlendi Ursavaş A, Karadag M, Rodoplu E, et al. Respiration 2007; 74: 525- 32

APNE - KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR İLİŞKİSİ

ARAŞTIRMALAR DEVAM EDİYOR Uyku apne sendromunun medikal tedavisi çok yakın bir gelecekte bulunabilir.

İLGİNİZ VE DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER www.uykubozuklugu.com