Mekanik Ventilatörden Ayırma ve Trakeotomi Dr. Tülay YARKIN TTD Merkezi Kursu; 5-6 Şubat 2009 Süreyyapaşa E. A. Hastanesi, İSTANBUL

Mekanik Ventilatörden Ayırma Hastanın kendi kendine solunum yapabildiği dönemden ekstübasyona kadar geçen sürede yapılan mekanik ventilasyon desteğinin azaltılması işlemleri Mekanik ventilasyonun sonlandırılması

Mekanik Ventilatörden Ayırma Ayırma dönemi ventilatörde geçirilen toplam sürenin yaklaşık % 40’ını oluşturur MI sonrası MV uygulamasında bu oran %19 iken KOAH’da %60’a kadar çıkabilir Ayırmada başarısızlık oranları: KOAH %61 Nörolojik hastalar %41 Hipoksik hastalar % 38

MV’den Ayırma Evreleri 5)Ekstübasyon ASY Tedavisi 3) Ayırma için değerlendirme 7)Re-entübasyon 4) SSD 6) NIV Post-ekstübasyon Düşün ?? Pre-weaning Giriş Çıkış Tobin M. Principles & Practice of Mechanical Ventilation

Evre 1: Pre-weaning MV’den ayırma için herhangi bir girişimin düşünülmediği evre ASY tedavisi ve ventilatör desteği yoğun olarak sürdürülmekte Bu evrede MV’den ayırma uygun olmadığı gibi aynı zamanda tehlikeli Ventilatör hastalarının %13-26’sı diğer evrelere geçilemeden kaybedilir

Evre 2: Düşünme … “Hastanın MV’den ayrılma olasılığı var mı??” Solunum yetmezliğine yol açan sebepler ortadan kalkmış ya da kalkmakta mı? Oksijen gereksinimi azalmış mı? (PaO2/FiO2 > 150; FiO2 ≤ 0.40-0.50; PEEP ≤ 5-8; pH ≥ 7.25) Hemodinami stabil mi? (miyokard iskemisinin olmaması, düşük doz pressor..) İnspirasyon eforu iyi mi? Chest 2001;120:375S.

Mekanik Ventilatörden Ayırma Erken ayırma Geç ayırma Mortalite 5 kez daha fazla Nozokomial pnömoni Trakeal iskemik hasar Tıbbi masraflar

Evre 3: Değerlendirme Objektif kriterler: Yeterli oksijenasyon Kardiyovasküler stabilite Afebril : Ateş < 38°C Respiratuar asidoz olmaması: pH > 7.35 Hemoglobin ≥ 8-10g/dl Mental durum: GKS ≥ 13 (nörolojik hasta hariç) Stabil metabolik durum (elektrolitler… vs)

Yeterli Oksijenasyon FiO2 ≤ 0.40 ile SaO2 > %90 veya PaO2/FiO2 ≥ 150 PEEP ≤ 8 cmH2O

Kardiyovasküler stabilite Kalp Hızı: ≤140/dak, Sistolik AB: 90-160mmHg, Vazopressör yok veya minimal dozla (<5µg/kg/dak)

Yeterli Pulmoner Fonksiyon Solunum sayısı (fR) ≤ 35/dak MIP ≤ -20 - -25 cmH2O Vt > 5ml/kg VC > 10ml/kg Yüzeyel solunum indeksi: fR/Vt < 105 Belirgin solunumsal asidoz olmaması

Mental Durum Sedasyon yok veya Sedasyon ile yeterli mental durum veya stabil durumda nöroloji hastası

Evre 3: Değerlendirme Subjektif Klinik Değerlendirme: Yeterli öksürük Sekresyonların aşırı miktarda olmaması: Aspirasyon gereksiniminin 2 saat veya daha sık olmaması Solunum yetmezliğine yol açan hastalığın akut fazının rezolüsyonu

Öksürük yeterli mi? Beyaz kart testi: ETT’den 1-2 cm uzağa beyaz bir kart yerleştirilip, hastanın 2-3 kez öksürmesi istenir; kart üzerinde bir ıslaklık oluşması halinde test pozitif Khamiees. Chest 2001;120 Öksürük zirve akımı: ETT ucuna bir peak flowmetre adapte edilerek hasta öksürtülür. 3 kez tekrarlanır. En iyi değer ≤ 60L/dak ise ekstübasyon başarısızlığı riski 4 kat fazladır Smina et al. Chest 2003;124:262

Evre 4: Ayırma Denemeleri Ventilatör desteğinin azaltılması Destek birdenbire ve tamamiyle kesilebilir (T-tüp denemesi) ya da saatler veya günler içerisinde tedricen azaltılabilir NIV’la yapılan ayırma çalışmaları var, ancak henüz standart bir yöntem olarak kabul edilmemiştir

Spontan Solunum Denemesi (SSD) 30 dakika ? 120 dakika

Spontan Solunum Denemesi (SSD) T-tüp denemesi Düşük basınç desteği < 8cmH2O (PEEP) ?? 30 d (ya da 120 d) Tolerans + Tolerans - 5-10 cmH2O düzeyinde bir pozitif basınç desteğiyle hastayı solutmanın SSD olduğunu ileri sürmek bilimsel değildir. M. Tobin Principles&Practice of Mechanical Ventilation Ekstübasyon MV: 24 saat Testi geçenlerde re-entübasyon %13 SSD yapılmadan ekstübe edilen olgularda re-entübasyon %40 Zeggvagh AA. Intensive Care Med 1999;25: 1077

SSD’nin ayırma sonucuna etkisi: 30 dakika ile 2 saatin karşılaştırılması Esteban et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:512-518. Sonuç 30 dakika (n=270) 2 saat (n=256) p Başarılı ekstübasyon (%) 75.9 73.0 0.43 Re-entübasyon (%) 13.5 13.4 NR YBÜ mortalitesi (%) 13 9 0.18 Hastane mortalitesi (%) 19 18 0.96 YBÜ kalış süresi (medyan gün) 10 12 0.005 Hastanede kalış süresi (medyan gün) 22 27 0.02

Weaning başarısızlığı Yazar n İlk SSD başarısız İlk SSD başarılı Re-entüb Weaning başarısızlığı Başarılı weaning Farias 2001 257 56 (22) 201 28 (14) 84 (32.7) 173 Esteban 1999 526 73 (14) 453 61 (13) 134 (25.5) 392 Vallverdu 1998 217 69 (32) 148 23 (16) 92 (42.4) 125 Esteban 1997 484 87 (18) 397 74 (19) 161 (33.3) 323 Esteban 1995 546 130 (24) 416 58 (14) 188 (34.4) 358 Brochard 1994 456 109 (24) 347 8 (3) 117 (25.6) 339 TOPLAM 2486 524 (%21) 1962 (%79) 252 (%13) 776 (%31.2) 1710 (%68.8)

Hangi ayırma modu kullanılmalıdır? Hastaların %70-80’i T-parçası denemesinden sonra ekstübe edilebilir İlk ayırma denemesini başaramayan hastalarda günde bir kez T-parçası denemelerine devam edilmelidir Aralıklı zorunlu ventilasyon (IMV)’un ayırma süresini uzattığı gösterilmiştir

SIMV PS CPAP T-parçası Mod Metod Avantajlar Dezavantajlar AC hızının %50-80 ile başla Hızı 2-4/dak kadar azalt 4-6/dak’ya ulaşınca ekstübe et Garantili minimum ventilasyon Desenkronizasyon PS Solunum hızını 25-30 arasında sağlayan PS ile başla 2-4 cmH2O azalt PS 5-8 cm H2O’ya ulaşınca ekstübe et Senkronizasyon Solunum iş yükünün hastaya yavaş yüklenmesi PS endpoint değişken CPAP 3-7 cm H20 Bir ya da birden fazla denemeler uygulanır Endpoint 2 saat Tidal volümler monitörize edilebilir Solunum iş yükünün aniden hastaya yüklenmesi T-parçası Bir ya da birden fazla denemeler Daha az yanılma Solunum iş gücünün aniiden hastaya yüklenmesi ET tüp resistansı

SSD Başarısızlık Kriterleri Takipne (SS > 35/dakika; beş dakikadan uzun süre ile) Hipoksemi (SaO2 < %90) Taşikardi (>140/dakika veya %20 artış) Bradikardi (%20 azalma) Hipertansiyon (sistolik kan basıncı >180 mmHg) Hipotansiyon (sistolik kan basıncı <90mmHg) Asidoz (pH<7.32) PaCO2’de >10 mmHg artış Bilinç değişiklikleri Ajitasyon, terleme veya anksiyete belirtileri Çelikel ve Topeli, Yoğun Bakım Dergisi 2004;4:205.

Evre 5: Ekstübasyon Evresi Ayırma denemelerini tolere edebilen hastanın ekstübe edilmesi ya da ayırma çalışması başarısız kalan bir hastanın yeniden MV’e bağlanması Yeniden ventilatöre bağlanan hastaya 24 saat destek verilmeli Günlük spontan solunum denemeleri, 3. evreden (değerlendirme) başlayarak sürdürülmeli

Ekstübasyon Kriterleri Yeterli öksürük Sekresyonların kontrol altında olması Kaf kaçağı >110 ml Kaf kaçağı nasıl ölçülür? İnspiratuvar ve ekspiratuvar volümler arasındaki farkın < 20ml olduğu teyit edilir Kaf indirilir Takip eden 6 ekspiratuvar volüm kayıt edilir En düşük 3 volümün ortalaması alınır Miller et al, Chest 1996:110:1035

Evre 6: Post-ekstübasyon Ekstübasyon başarısızlığı kriterleri: SS > 25/d , 2 saatten uzun süreyle Kalp hızı > 140/d; ya da %20’den fazla artış veya azalış Solunum kas yorgunluğu belirtileri, solunum işinde artış: FiO2≥0.50 ile SaO2<%90 Hiperkapni, ya da %20’den fazla artış pH< 7.33

Ekstübasyon Başarısızlığı Ne yapmalı? Re-entübasyon, tam ventilatör desteği Non-invaziv ventilasyon

NIV grubu P - değeri Kontrol grubu Entübasyon gereken hastalar (%) Eksitus (%) Sağ kalanların prognozu (günler) Ventilatör destek süresi YBÜ yatış süresi

Çok merkezli bir çalışma: 8 ülke, 37 merkez Toplam 221 hasta randomize edilmiş NIV grubu: 114; Standart ted grubu: 107 Mortalite NIV grubunda %25 …….....……… Standart ted grubunda %14 (P=0.048) Re-entüb oranı,YBÜ yatış süresinde fark yok SY gelişimi ile re-entübasyon arasında geçen süre NIV grubunda daha uzun

Ventilatörden Ayırmada NIV’in Yeri Nava et al Ventilatörden Ayırmada NIV’in Yeri Nava et al., Ann Int Med 1998;128:721 KOAH alevlenmesi (n=68) pH 7.18 +/- 0.06 pCO2 94.2+/- 24.2 mmHg 18 hasta calışmaya alınmamış 8 başarılı t parçası 6 nörolojik problem 4 hemodinamik instabilite T parçası ile SSD (n=58) Başarısız Başarılı (n=8) Ekstübasyon + Noninvaziv MV (n=25) Invaziv MV devam (n=25)

Ventilatörden Ayırmada NIV’in Yeri Nava et al Ventilatörden Ayırmada NIV’in Yeri Nava et al., Ann Int Med 1998;128:721 NIV (n=25) Invaziv MV p-değeri Başarılı ayırma (n, %) 60 saat sonra 22 (88) 17 (68) <0.05 Mekanik ventilasyon süresi (gün) 10.2±6.8 16.6±11.8 0.021 YBÜ’de kalış (gün) 15.1±5.4 24.0±13.7 0.005 Nozokomiyal pnömoni (n) 7 Sağkalım (%) 60. gün 92 72 0.009

Ventilatörden Ayırmada NIV’in Yeri Ferrer et al, Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70 Invaziv MV (n=22) p-değeri Invaziv MV süresi (gün) 9.5±8.3 20.1±13.1 0.003 YBÜ’de kalış (gün) 14.1±9.2 25.0±12.5 0.005 Hastanede kalış (gün) 27.8±14.6 40.8± 21.4 0.026 Trakeostomi ihtiyacı (%) 1.5 13.6 <0.001 Nozokomiyal pnömoni (%) 5.24 0.042 Septik şok (%) 2.1 9.4 0.045 YBÜ sağkalım (%) 19.9

Ventilatörden Ayırmada NIV’in Yeri (Meta-analiz) Burns et al, Can J Anesth 2006;53:222-5 Randomize-kontrollü 5 çalışma Toplam 171 hasta (çoğu KOAH’lı) Sonuçlar: NIV ile ayırmada mortalite, total MV süresi, VİP oranı ve hastanede yatış süresi anlamlı olarak daha düşük Weaning süresi ve bu sürenin total MV süresine oranı üzerine etkisiz Yorum: Ayırmada NIV ümit verici, ancak daha büyük çapta randomize çalışmalar gerekli

Weaningde hasta sınıflaması Kategori Tanımlama I.Basit Weaning İlk SSD de başarı ile ekstübe olan hasta II.Zor Weaning <3 kez SSD sonrası 7 gün içinde başarı ile ekstübe olan hasta III.Uzamış Weaning (% 15) ≥3 kez başarısız SSD ve 7 günden uzun süren deneme Boles JM. Eur Respir J 2007; 29: 1033

Ventilatörden Ayırmada Başarısızlık Fizyopatoloji Değerlendir Respiratuar yük Akciğer, havayolu, entübasyon tüpü, MV ayarları Kardiyak yük Myokard fonk.bozukluğu, artmış kardiyak yük Nöromüsküler Azalmış santral solunum dürtüsü: (Beyin – Kas +-) alkaloz, MV, sedativ ve hipnotikler. Artmış santral solunum dürtüsü: (Beyin ++ Kas -) Üst havayolu motor kas kontrolü Kritik hastalık nöromusküler anormalliği (CINMA) Nöropsikolojik Deliryum, aksiyete, depresyon Metabolik Hipergisemi, kortikosteroidlerin rolü, metabolik bozukluklar Nütrisyon Obezite, malnutrisyon, Ventilatör ilişkili diyafram hasarı Anemi Kronik hastalık

Ayırma Başarısızlığında Yaklasım Gözden Geçirilmesi Gereken Faktörler-1 Kas-sinir sisteminin etkin fonksiyonunun sağlanması Sepsis tedavisi Yeterli beslenme (normal prealbumin) K+, Mg2+, PO43- replasmanı Solunum kas istirahati Nöromusküler bloker kullanılmaması Aminoglikozid tedavisinin kesilmesi Ekarte edilmesi gereken durumlar Nörolojik hastalık / sessiz epilepsi Hipotiroidi Aşırı sedasyon Kritik hastalık miyopatisi / nöropatisi Steroid miyopatisi Faydalı olduğu bilinmeyen yaklaşımlar Anabolik steroidler Büyüme hormonu Aminofilin Manthous et al, Chest 1998;114:886.

Ayırma Başarısızlığında Yaklasım Gözden Geçirilmesi Gereken Faktörler-2 Solunum iş yükünün azaltılması Rezistansın azaltılması: Bronkodilatörler, Kortikosteroidler, Sekresyonların tedavisi, Üst solunum yolu/ ET tüp tıkanıklığının tedavisi Kompliyansın artırılması: Pnömoni tedavisi, Pulmoner ödem tedavisi, İntrinsik PEEP’in azaltılması, Büyük plevral efuzyonların drenajı, Pnömotoraksın boşaltılması, İleus ve abdominal distansiyonun tedavisi VE ihtiyacının azaltılması: Sepsis tedavisi, Antipiretikler, Aşırı beslenmenin önlenmesi, Metabolik asidozun düzeltilmesi, İntrinsik PEEP’in azaltılması, Bronkodilatör tedavi, Minimum PEEP kullanılması, Şok ve hipovolemi tedavisi, Pulmoner emboli tanısı ve tedavisi Manthous et al, Chest 1998;114:886.

Ayırma Başarısızlığında Yaklasım Ventilatör Stratejisi Günlük t parçası denemelerine devam edilmelidir Aralarda kullanılan ventilatör desteğinde dikkat edilmesi gereken noktalar: Spontan solunumu destekleyen modlar Basınç tetikleme ayarı hastanın ihtiyacına göre ayarlanmalıdır Oto-PEEP tedavi edilmelidir Akım paterni hastanın ihtiyacına göre ayarlanmalıdır Chest 2001;120:375S.

Trakeotomi/Trakeostomi tiroid kıkırdağı krikoid kıkırdak

Trakeotomi: Avantajlar Hasta konforu Havayolu aspirasyonu daha etkili Havayolu direncinde azalma Hasta mobilitesi, konuşma, oral beslenme Daha güvenli bir havayolu MV’den ayırmayı hızlandırma Ventilatör komplikasyonlarında azalma

Trakeotomi: Dezavantajlar Perioperatif komplikasyonlar Uzun dönemde havayolu hasarı (örn: trakeal stenoz) Maliyet

Trakeotomi: Endikasyonlar Tekrarlayan ekstübasyon başarısızlığı Üst havayolu obstrüksiyonu Havayolunu koruma, sekresyonların aspirasyonu Uzamış translaringeal entübasyona bağlı havayolu travmalarından kaçınma Mekanik ventilasyon desteğinin uzun süreceği beklentisi

Trakeotomi: Kontrendikasyonlar Mutlak kontrendikasyonlar: Boyunda yumuşak doku enfeksiyonu, yapısal anomali Rölatif kontrendikasyonlar: Hematolojik hastalıklar Koagülasyon anomalileri Ciddi respiratuar distres, refrakter hipoksemi hiperkapni (??) Groves and Durbin. Curr Op Crit Care 2007;13:90

Trakeotomi: Ne zaman? ACCP 1989 konsensusu: Yapay havayolu gereksiniminin >21 gün olacağı öngörüsü Avrupa 1998 konsensusu: MV desteğinin 10-14 günden uzun süreceği beklentisi ACCP 2001 konsensus: Uzun süre (>10-14 gün) ventilatör gereksinimi olacağı beklenen hastalara stabil olduklarında trakeotomi düşünülmeli Chest 2001;120:477S

Trakeotomi: Erken/Geç (E/G) Çalışmalar Yazar n (E/G) Gün E/G MV süre (E/G) YBÜgün (E/G) Morbidite % (E/G) Hastane Mortalitesi % (E/G) Flaatten 230/231 <6/>6 4.7/14.7 6.8/12.7 -- 22.2/32.5 Barquist 29/31 <8/>8 21.5/21 25/24.7 96/90 6.9/16 (YBÜ) Moller 81/104 <7/>7 12.2/22 16.7/26 27/42 Rumbak 60/60 <2/15 7.6/17.4 4.8/16 5/25 31.7/61.7 Hsu 163 <21/ >21 19/44 10.8/14 43/60 44.5/54.7 Arabi 29/107 9.6/18.7 11/21 17/14 Sugerman 127/28 3-5/ 10-14 20/24 49/57 24/18

Trakeotomi: Komplikasyonlar Erken komplikasyonlar: Hemoraji < %5 Yara enfeksiyonu Subkutan amfizem Pnömotoraks Tüp obstrüksiyonu Tüpün yerinden çıkması Leyn et al. Eur J Cardio-Thorac Surg 2007;32:412

Trakeotomi: Komplikasyonlar Geç komplikasyonlar: Yutma sorunları Trakea stenozu %1-2 Trakeo-innominate arter fistülü < %0.7 Trakeo-özofageal fistül <%1 Granülom oluşumu Persistan stoma Leyn et al. Eur J Cardio-Thorac Surg 2007;32:412

Trakeotomi: Yöntemler Perkütan Dilatasyonel T. (Ciaglia yöntemi) Cerrahi Trakeotomi

Trakeotomi: Yöntemler Perkütan Dilatasyonel T. (Ciaglia yöntemi) İşlem süresi kısa Maliyet daha düşük Periop. komplikasyon yüksek (%10 vs %3) Cerrahi Trakeotomi İşlem süresi uzun Maliyet yüksek Postop komplikasyon yüksek (%10 vs %7)

Trakeotomi: Dekanülasyon Endikasyonlar: Arter kan gazları stabil, PaCO2 < 60mmHg Solunum sıkıntısı olmaması Hemodinamik stabilite Ateş veya aktif enfeksiyon olmaması Endoskopik muayenenin normal olması Yutma fonksiyonunun normal olması Yeterli ekspektorasyon

MV’den Ayırmada Öneriler Hastalar zorluk ve weaning süresine göre sınıflanmalı Weaning’e mümkün olan en kısa sürede başlanmalı SSD, başarılı bir ekstübasyon için en geçerli yöntem Başlangıç SSD 30 dakika sürmeli Başarısız SSD sonrasında PSV yada A/C modları tercih edilmeli Seçilmiş hastalarda NIV, entübasyon süresini kısaltması nedeniyle düşünülmeli rutin, her başarısız ekstübasyonda tercih edilmemeli Boles JM. Eur Respir J 2007; 29: 1033