Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji – İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 18 Haziran 2013 Uzm. Dr. Işıl Eser Şimşek

Allerji Bilim Dalı OLGU SUNUMU 18 haziran 2013 IŞIL ESER ŞİMŞEK

1 ay 15 günlük kız hasta Dışkıda kan yakınması

Birinci aydan sonra başlayan, gayta üzerinde çizgi şeklinde mukusla karışık parlak kırmızı kan Kusma, ishal, kabızlık,ateş eşlik etmiyor Son 1 ayda kullanılmış bir ilaç öyküsü yok Aynı dönemlerde başlayan yanaklarda egzeması olmuş Hışıltı öyküsü yok.

3200 gr 39 GH da NSVY doğmuş Prenatal, natal ve postnatal ilk 1 ay sorunu olmamış. Doğumdan itibaren formül süt ile besleniyor. İlk 1 ay 800 gr almış Anne baba akraba değil Ailenin ilk çocuğu Ailede atopik hastalık öyküsü yok. Ailede GİS ile ilgili hastalık (polip vb.) öyküsü yok.

Fizik muayenesinde Kilo 4350 boy 55 cm Ateşi 36,2, KTA 165 Genel durumu iyi, Baş-boyun muayenesi doğal. Solunum ve KVS sistem muayeneleri doğal. GİS: batın distansiyonu yok,orgonamegali yok KBB, Nöromotor sistem muayene bulguları doğal.

Laboratuar tetkiklerinde BK 12300, Lenfosit sayısı 3500, eozinofil %4 Hgb 14.3 gr/dl Hct %42 MCV 85 PLT: 400.000 CRP 0,5

Kc Fonksiyon testleri doğal PT, PTT normal sınırlarda Albumin 3,8 gr/dl T protein 6,1 gr/dl Elektrolitleri normal (Na 137, K 4,1, Ca 8,6) gıda RAST tetkikleri negatif Total IgE 9 kU/l TİT : normal

ÖZET OLARAK; 15 gündür olan dışkıda mukusla karışık parlak kırmızı kan yakınması olan, Eşlik eden sistemik yada GİS şikayeti olmayan, GD iyi,kilo alımı iyi olan,muaynede anormal bulgusu olmayan, Labaratuar tetkikleri normal olan, hastada ÖN TANI olarak neler düşünülmeli?

Yutulmuş kanı Anal fissür Allerjik proktokolit/enterokolit NEC Malrotasyona bağlı volvulus Meckel divertikülü İntusepsiyon Enfeksiyöz nedenler Trombositopeni/koagülopati Lenfonodüler hiperplazi

Postgrad.Med 2001;77:252-254

Ön planda proktokolit olarak değerlendirilen hastaya aa bazlı mama ile eliminasyona alındı. Atopik dermatit ile ilğili genel önlemler anlatıldı ve tedavi verildi. Hastanın 4. gün itibariyle kanlı kaka şikayeti düzeldi.

15 günlük eliminasyon sonunda formül süt ile yapılan yükleme testinden 5 gün sonra hastanın kanlı dışkılamasının tekrarlaması üzerine inek sütü alerjisi tanısı konuldu.

Kolik ağrı,bulantı-kusma,ishal IgE Aracılı Ürtiker-Anjioödem Anafilaksi Kolik ağrı,bulantı-kusma,ishal Oral allerji sendromu

Hem IgE hem de Non-IgE Aracılı Atopik Dermatit Eozinofilik Özefajit (GÖR’e de neden olabilir) Eozinofilik Gastroenterit

Non-IgE Hücre Aracılı Gıda protein aracılı enterokolit (GIS) Gıda protein aracılı enteropati (ince bağırsak) Gıda protein aracılı proktit ve proktokolit (rektum ve kolon) İnfantil kolik Kabızlık GÖR Gıda protein aracılı pulmoner hemosiderozis (Heiner’s semdromu

Non IgE Aracılıklı GİS hastalıkları Genelde kendi kendini sınırlayan hastalıklardır. Çogunlukla süt çocuklarına sınırlıdır. Prevelans? En sık sorumlu gıda süt. Soya ,yumurta,balık,pirinç

Patogenez Antijen sunan hücreler Antijen spesifik CD4 T lenfositleri Başlangıçta Th2 ağırlıklı hücre infiltrasyonu Th2 IL-5 sanımı Eozinofil ağırlıklı inflamasyon Daha sonra ek olarak CD4+Th1 infiltrasyonu ve TNF-alfa ve INF-gamma gibi sitokinlerin salınımı Sistemik bulgular TGF-b düzeyinde düşüklük TGF-b/TNF-a arasındaki dengesizlik

Allerjen duyarlanma genellikle ilk 10 gün içinde olur Allerjen duyarlanma genellikle ilk 10 gün içinde olur.(transplesantal yolla bile olabilir.) Genellikle 2-8 hafta içinde klinik bulgu ortaya çıkar.(preterm bebeklerde ilk günlerde) Enterokolit tüm GİS etkilerken, Proktokolit ise sadece kalın barsağa lokalizedir

Protein aracılı proktit/proktokolit; Genellikle ilk 6 ayda anne sütü alan veya formüla mama ile beslenen bebekte görülür. Çocukluk çağında prezente olan vakalarda bildirilmiştir. 2-14 yaş arasında tekrarlayan/persistant rektal kanama nedeniyle başvuran 96 hastadanın 16 sında ( % 18) allerjik proktokolit saptanmıştır. American journal of gastroenterology 2008;103:2605

Protein aracılı proktit/proktokolit; Inflamasyon rektum ve distal sigmoid kolonda sınırlıdır sağlıklı görünen, kilo alımı iyi olan bebeklerdir. Çizgi şeklinde kanlı kaka (mukuslu olabilir) en sık semptomdur. ishal Anemi eozinofili Hipoalbuminemi Total IgE yüksekliği

Protein aracılı proktit/proktokolit; Endoskopik bulgular: Yamalı eritematöz lezyonlar , mukoza ödemi, frajilite , lenfonodüler hiperplazi,mukoza-müskülaris mukozanın eozinofilik infiltrasyonu

Enterokolit Genelde formula ile beslenenlerde ilk 6 ay içinde bulgular oluşur. Akut formda gıda alımından 2-3 saat sonra oluşan şiddetli kusma , ishal(kanlı olabilir),dehidratasyon ,letarji Kronik formda kilo alımında azalma,hipoalbüminemi, ödem

Enterokolit Genel görünüm bozukluğu Ateş, hipotermi Safralı Kusma Kanlı dışkı,ishal Kilo alımında azalma Karın şişliği İleus Hipotansiyon,şok,apne Hipoalbuminemi,ödem,asit Hipogammaglobulinemi Lökositoz (Nötrofili),trombositoz,eozinofili CRP pozitifliği(%10) Gaitada redüktan madde pozitifliği

İntestinal mukozal biopside her alanda ˃20 eozinofil varlığı Gıda sIgE vakaların %37 sinde class 1-3 düzeyinde pozitiflik değer vardır(ATİPİK ENTEROKOLİT). Başlangıçtada olabilir veya seyirde ortaya çıkabilir.

Eozinofilik Gastroenteropatiler Eozinofilik özefajitte ; Beslenme bozukluğu Kusma Karın ağrısı Disfaji Eozinofolik özefajit GÖR eşlik edebilir ama reflü tedavisine yanıt vermez PH metre normaldir. Eozinofilik gastroenteropatide; Karın ağrısı Bulantı Kusma İshal Kilo kaybı ve gelişim geriliği

TANI Öykü ve fizik muayene İn vitro testler (spesifik IgE) İn vivo testler Deri testleri (prik, direk gıda prik testi, yama testi Eliminisyon diyeti Gıda yükleme testi

TANI Eliminasyon AS alanlarda annenin diyetinden süt,yumurta ve soya gibi en sık sorumlu olan gıda çıkarılır ve 2-4 hafta yanıt beklenir.(çogu 72 saatde yanıt verir.) Bu süre içinde kanamanın devam etmesi durumunda AS diğer gıdalardan(soya,tavuk eti,bugday) elimine edilir,yanıt alınmaması halinde kolonoskopi önerilir. Formül süt ile beslenen infantlar hidrolize mamalar ile eliminasyona alınır.% 5- 10 infant hidrolize mamalara yanıt vermez ve aminoasit bazlı mama verilmelidir.

TANI Gıda yükleme testi: Eliminasyonla klinik bulguları düzelen infantların diyetlerine sorumlu olduğu düşünülen gıdalar tek tek eklenir. Semptomların tekrar oluşması durumunda gıda alerjiisi tanısı konulur. Deri testi ve gıda spesifik IgE NEGATİF ise ve enterokliti düşündüren bulgu yoksa evde yükleme yapılabilir. Sadece klinik bulgular ve eliminasyonla bulguların düzelmesi ile tanı konulması ; hastalığın olduğundan daha sık teşhis edilmesine ve gereksiz yere annenin/bebeğin diyetinin değiştirilmesine ,bazen anne sütünün kesilmesine ve pahalı mamaların kullanılmasına neden olmaktadır.

TANI Yapılan bir çalışmada rektal kanama nedeniyle değerlendirilen infantların %18 inde İSA tanısı konulmuş, hastaların çogunda rektal kanamanın bening ,kendini sınırlayan (idiopatik geçici eozinofilik kolit ) semptom olduğu saptanmış ve tanıda yükleme testinin mutlaka yapılması gerektiği belirtilmiştir. Arvola T. Pediatrics 2006; 117: 760-8 Başka bir çalışmada rektal kanama yakınması ile başvuran 16 infant değerlendirilmiş, bunlardan sadece 2 sinde (%12.5) yükleme testi ile kanıtlanmış İSA saptanmıştır. Eur J Pediatr (2012) 171:1845-1849

TANI Endoskopi ve biopsi her hastada önerilmemekle birlikte çok ağır ve farklı seyreden yada eliminasyona yanıt vermeyen hastalara önerilmektedir.

Tedavide AS ile beslenmiyorsa kısmi hidrolize mama veya tam hidrolize aminoasitli mamalar verilmelidir. Kısmi hidrolize mamalara karşı reaksiyon olma olasılığı yüksek olduğu için tam hidrolize aa bazlı mamalar verilmelidir. Anne sütü alıyorsa sorumlu gıda anne diyetinden en az4- 6 ay çıkarılmalıdır

Tolerans Vakaların % 70’i 1. yılın sonunda Yüzde 90’ ı 2. yılın sonunda Yüzde yüzü 3. yılın sonunda tolerans geliştirir. Son yıllarda toleransın eski yıllara göre belirgin uzadığı ile ilgili yayınlar var

Prognoz 20 yıllık izlem yapılan bir çalışmada kronik kolit çok nadir görülmüştür. Etkilenen infantların yetişkinlikte diğer GİS hastalıkları açısından artmış riskte olup olmadığı ile ilğili kanıt yok.

Sonuçlar Gıda Protein ilişkili proktokolit tanısı sorumlu gıdanın kesinlikle eliminasyonunu ve daha sonra sorumlu gıda ile yükleme testini gerektirir. Tolerans genellikle 3 yaşına kadar gelişir. Bazen ergenlik yaşına kadar devam edebilir. Belli aralıklarla tolerans test edilmelidir.

Sonuçlar Çoklu gıda allerjisi olanlarda nutrisyonel eksiklikler açısından hasta her zaman değerlendirilmeli ve önlem alınmalıdır. Non IgE şeklinde başlayıp zamanla IgE aracılı gıda allerjisi açısından başlangıçta sIgE negatif olsa bile takiplerde mutlaka bakılmalı

Yapılan çalışmalarda gebelikte süt proteinlerinden uzak kalınması protein ilişkili proktokolit/enterokolit gelişimini engellememiş Bu nedenle gıda allerjisini önlemek amaçlı gebelikte herhangi bir besin kısıtlanmasına gidilmemeli