Ü ST S OLUNUM Y OLU İ NFEKSIYONLARıNDA S TREPTOKOK H ıZLı A NT İ JEN T EST İ N İ N SENSITIVITE VE SPESIFITESI Danışman:Prof.Dr.Bülent BAYSAL Arş.Gör.Dr.M.Emin DEMİRCİLİ

T HE SENSITIVITY AND THE SPECIFITY OF RAPID ANTIGEN TEST IN STREPTOCOCCAL UPPER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS Yesim Gurol a,Hulya Akan, Guldal Izbırak, Zuhal Tazegun Tekkanat Tehlile Silem Gunduz,Osman Hayran, Gulden Yilmaz International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 74 (2010) 591–593

GİRİŞ Boğaz ağrısı birinci basamak sağlık kuruluşlarına başvuruların en sık nedenlerinden biri olarak rapor edilmektedir Genelikle bakteri ve viruslar tarfafından farinksin doğrudan infeksiyonu ile oluşur En sık görülen infeksiyöz ajan viruslardır A grubu beta hemolitik streptokok (AGBHS) olguları çocukluk yaş grubunda % ve erişkin yaş grubunda % 5-15 oranında gözlenmektedir

AGBHS en çok rastlanan bakteriyel ajandır ve sık sık akut farenjit yol açmaktadır Hastalık romatizmal ateş, peritonsiller apse, poststreptokoksik glomerülonefrit, kızıl, vb komplikasyonlara yol açabildiğinden dolayı kliniğin daha hafif seyretmesi ve bulaşın önlenmesi için kesin tanı ve uygun antibiyotik tedavisine ihtiyaç vardır Akut faranjitin tanısı ve tedavisi ile ilgili strarejiler gereksiz antibiyotik kullanımının önlenmesi ve spesifik antibiyotik tedavisi gerektiren hastaların belirlenmesi temeli üzerine kurulmuştur

Çeşitli klinik kriterler, streptokokkal veya nonstreptokokkal ajanların neden olduğu akut faranjitin tanı farklılığından dolayı geliştirilmiştir Bu kriterler akut streptokok infeksiyonu için düşük risk altında olan hastaların ayrımında oldukça etkilidir. Ancak daha anlamlı bulgu ve semptomları olan olgular arasında streptokokkal vakaların ayırımında orta derece de başarılıdır Sonuç olarak; Bu kriterler düşük sensitivite ve özgüllüğe sahiptir.İnfeksiyon bakteriyel veya viral olup olmadığının ayırımı da klinik olarak güçtür

Bu nedenle ‘American Heart Association’, ‘American Academy of Pediatrics’ (AAP) ve ‘Infectious Diseases Society of America’ boğaz kültürü ve hızlı antijen testleri ile tanının doğrulanması tavsiye etmektedir Her ne kadar hızlı antijen testi ve kültür pozitifliği streptekok taşıyıcılarından akut infeksiyonu ayırt edemese de gereksiz antibiyotik kullanımını 2/3 oranın da azaltmaktadır

Bu çalışmada, boğaz kültürüne göre AGBHS infeksiyonu tanısında hızlı antijen testlerinin (RSAT) sensitivitesi ve spesifitesinün değerlendirilmesi amaçlanmıştır

G EREÇ VE Y ÖNTEM Çalışmanın yapıldığı üniversite hastanesine Kasım 2005 Aralık 2008 tarihleri arasında ayaktan başvuran tüm hastaların boğaz kültürü ve RSAT sonuçları retrospektif olarak tarandı Bir swap ile alınan boğaz kültürü örneği Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Laboratuvarına Stuart transport mediuma konularak gönderildi Aynı hastadan tekrar örnek alınmadı. Boğaz kültürü prosedürüne uygun alınmayan örnekler RSAT ve kültür işlemlerine alınmadı

Laboratuvara örneklerin gelmesi üzerine, Quickvue Strep A [Quidel, San Diego, ABD] kaset testi kullanılarak çalışıldı Quickvue Strep A test AGBHS antijenine karşı son derece duyarlı ve özgül antikor içeren kaset testi kitidir. Üretici firmanın bildirimine göre test %98 spesifite ve %95 bir duyarlılığa sahipti Boğaz kültürü için alınan hastaların örnekleri %5 koyun kanlı agara [Salubris, İstanbul, Türkiye] ekildi. B hemolitik koloniler basitrasin ve trimetoprim- sulphametaxazole sensitivitelarına göre belirlendi

Yaş ve cinsiyetin istatiksel dağılımları sayı ve yüzde değerleri belirlendi. sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer, negatif prediktif değer ve Kappa endeksleri tüm gruplarda SPSS kullanılarak hesaplandı.

BULGULAR RSAT ve boğaz kültürü yaş aralığı 0- 90olan 1048 hastadan istenildi. Bu hastaların eş zamanlı olarak boğaz kültürü ve RSAT yapılan 453’ü çalışmaya alındı(Tablo 1)

RSAT sensitivitesi %64.6 ve spesifitesi % 96,79 idi.Pozitif prediktif değeri % 80,95 olarak bulunurken negatif prediktif değeri % 92,82 olarak hesaplandı(Tablo 2). Kappa endeksi 0.91 bulundu.

Hem kültür ve hem hızlı antijen testi çoğunlukla 0-9 yaş (n = 178,% 39.3) grubundan istenildi. Bunu yaş (n = 97,% 21.4) grubu ve sonrasında yaş ( n = 93,% 20,5) grubu izledi (Tablo 3).

Tüm yaş gruplarında duyarlık ve spesifite sonuçları 0-9 yaş grubu için ve erişkin yaş grubu için (20yaş ve üzeri) tablo 5’te gösterilmiştir

TARTIŞMA Literatürler de farklı testler ve teknikler kullanılarak RSAT sensivitesinin % arasın da, spesifitesinin % 63–100 arasında olduğu gösterilmiştir Bu çalışma da; RSAT sensitivitesi % 64.6 ve spesifitesi %96.79 olarak bulunmuştur. Pozitif prediktif değeri % negatif prediktif değeri % olarak hesaplanmıştır Çalışma da elde edilen sensitivite sonuçları literatürler de bildirilen sensitivite sonuçları ile tutarlıydı. Fakat bu değer üretici firmanın sensitivite sonuçlarının oldukça altındaydı.

Firmanın bildirdiği sensitivite ve spesifite sırasıyla %95 ve %98 idi. Kit için bildirilen %95 sensitivite bu çalışma da rutin uygulamalar da %64,6 bulunması önemliydi Fakat bu oranın alt sınırı literatürler de %58’in üzerinde rapor edilmişti Spesifite değeri ise hem literatürlerle ve hem de üretici firmanın raporlarıyla uyumluydu Testin spesifitesinü etkileyen en önemli faktörlerden biri boğaz swap örneklerinin uygun toplanmasıydı

AAP kılavuzunda RSAT sensitivitesinın örnek toplama koşullarına ve toplayan personele göre %70-95 aralığında değişeceğini rapor etmektedir swaplarla alınan örneklerden insanların boğazlarındaki kolonilerin azlığı RSAT sensitivitesinın düşmesine neden olabilir Yapılan çalışmalar; çift swapların tekli swaplardan üstün olduğunu göstermiştir

Webb’in yaptığı bir çalışmada Strep A hızlı testinin sensitivitesi % 89.1 ve spesifitesi %95 olarak belirlenmiştir Gieseker ve ark. 2003’te 887 boğaz kültürü ile yapılan bir çalışma da tek bir RSAT sensitivitesi %87.6 iken, ardışık RSAT’ların sensitivitesi % 91,4 çıktığı tespit edilmiştir Tanz ve ark çocuk hasta ile yapılan RSAT ve kültür de, sensitivite ve spesifitesinin sırasıyla %70, %81; %98, % 97 olduğu belirlenmiştir

Son çalışmalar da RSAT uygulanan farenjitli çocuklar da antibiyotik kullanımının azaldığını göstermiştir bulunmuştur Bu sonucu RSAT’ın sensitivitesinın % 83.1 ve spesifitesinin %93.3 olduğu Yunanistanda ki bir çalışmayla desteklenmiştir Ülkemiz de RSAT ile yapılan çalışmalar genellikle daha az sayı da örnekle yapılmıştır. Eyigor ve Camurdan çalışmaların da sensitivite ve spesifite değerlerini sırasıyla % 94.4,% 83.3 ve % 89.7, % 97.2 bulunmuştur

GABHS infeksiyonu şüphelilerde RSAT’ın boğaz kültürü ile yapılan karşılaştırılmalı çalışmalarında; Cabbarpur ve arkadaşları %2.5 pozitif, Özdamar ve arkadaşları % 16 pozitif’lik bulmuşlardır. Bu oran GABHS infeksiyonu şüpheli hastalarda kültür ile belirlenmiş olan %17.4 pozitiflik oranına en yakındı Erişkin yaş grubunda RSAT’ın düşük pozitif prediktif değerinden dolayı pozitif testin erişkinler arasında gereksiz antibiyotik kullanımına neden olduğunu göstermiştir.

Fakat son yapılan bir çalışma da hastaların klinik bulgularına ve yalnızca ikiden daha fazla klinik bulgusu olan hastalara göre yapılan skorlamada sensitivite ve pozitif prediktif değer klinik skor ile kademeli olarak artmıştır. Aynı çalışma da RSAT’ın sensitivitesi ve pozitif prediktif değer klinik skoru 4 olan hastalar da sırasıyla %95.1 ve %97.5 bulunmuştur

Bu çalışma da ise yaş grupları dikkate alındığında sensitivite ve pozitif prediktif değer 0-9 yaş aralığında sırasıyla %70, %90.3, erişkin yaş grubunda ise sırasıyla %59.4, %70.4 tespit edilmiştir

RSAT pratik olarak birkaç dakika içinde sonuç veriyordu Üretici firmalar özellikle hasta izleminin güç olduğu ayaktan başvuran hastaları olan acil servisler ve kalabalık klinikler de hızlı karar alınması gereken ortamlar da çok yararlı olduğunu önermektedirler.

Boğaz kültürü altın standart olmasına rağmen 24 saatten daha kısa süre de sonuç verememektedir. Bundan dolayı tedavinin başlamasın da gecikmeler olabilir RSAT gereksiz antibiyotik kullanımının önlenmesine ve gerçek infeksiyonu olan olgular da tedavinin erken başlanması için güvenilir bir metottur Kullanılan hızlı test metodundan maksimumum sensitivite ve PPV almak için iki swap örneği alınması zorunludur Aynı zaman da sağlık birimlerin de boğaz kültürlerini alan personel periyodik olarak sürekli eğitilmeli,testlerin sensivite değerleri periyodik olarak kontrol edilmeli ve klinik skor dikkate alınmalıdır

Te ş ekkürler